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Diabetes marco conceptual

Definiciones: - Generalmente hereditaria. - Predisposicin gentica recesiva. Incidencia:


5-6 % mayores de 20 aos. - 2 a 2,5 millones de pacientes en Argentina. - 15 a 18 millones de pacientes en USA - 160.000 muertes / ao en USA, asociadas a diabetes. - Representa el 15 % del total del presupuesto de Salud en USA (1 de cada 7 dlares se gastan en diabetes). - 85 a 90 % : Diabetes tipo II. Se incrementa su incidencia con la edad - En el 2001 existen 125 millones de diabticos en el mundo. En 2010 sern 200 millones y se estima se duplicara en el 2025. Factores que influyen: edad, dietas inadecuadas, sedentarismo, obesidad.

-Alteracin global del metabolismo demostrable a nivel del HC


- Deficiencia absoluta o relativa de insulina.

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Diabetes marco conceptual


Factores de riesgo
Enf.

Cardiovasculares: 2-4 veces mayor incidencia

Mayor causa de ceguera en edad laboral. Causa del 50 % de amputaciones no traumticas de miembros inferiores Causa del 35 % de casos nuevos de IRC. Causa de elevada incidencia de complicaciones macrovasculares y microvasculares Retinopata diabtica. Incidencia se incrementa significativamente en 10 aos.
.
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Diabetes clasificacin
1. TIPO 1 DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE Comienzo: 10 13 aos. Diagnstico confirmado: antes de los 20 aos. Sintomatologa florida y alarmante. Cetosis. Ausencia de Insulina, Pptido C y Proinsulina. Reduccin marcada y posterior ausencia de Clulas de los Islotes de Langerhans. Enfermedad Autoinmune. Anticuerpos anti-clulas . Coxsakie B. Insulitis. Virus

Complicaciones microvasculares, nefropata, retinopata, neuropata perifrica, cataratas, alteraciones macrovasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica)

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Diabetes clasificacin (2)


2. TIPO 2. DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE Secrecin de Insulina disminuida o inadecuada. Defectos funcionales de la clula .

Resistencia a la Insulina en clulas blanco, (msculo esqueltico, adipocitos y hepatocitos.)


Hiperisulinemia. Predisposicin Gentica. Obesidad y Sedentarismo frecuentes. Aparicin: despues de los 35 40 aos. La incidencia de DMNID se incrementa con la edad. Factores de riesgo asociados: Hipertensin, Hipertrigliceridemia, Hipercolesterolemia, Disminucin de HDL Aterosclerosis Enfermedad Coronaria y Cardiovascular. Complicaciones microvasculares, nefropata, retinopata, neuropata perifrica, cataratas, alteraciones macrovasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica).
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Diabetes clasificacin (3)


3. DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE EN JVENES. Diabetes tipo 2, poco frecuente, en jvenes, estable, con poca tendencia a la cetoacidosis. 4. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL DMG -

Aparece en la gestacin (2 o 3 trimestre). 2 % de los embarazos.


Predisposicin gentica. En el 2 o 3 trimestre normalmente se incrementan las hormonas antagonistas de insulina y la resistencia a la insulina. Afecta a la madre y al feto. Complicaciones perinatales. Despus del parto un porcentaje variable desarrolla Diabetes Tipo 2.
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Diabetes clasificacin (4)


5. DIABETES SECUNDARIAS.
Diabetes y Desnutricin. Pancreatopatas: pancreatitis aguda y crnica. Pancreatectoma. Tumores pancreticos.

Endocrinopatias: Cushing, Acromegalia. Hipertiroidismo.


Frmacos Hiperglucemiantes: Glucocorticoides, T3 T4, Tiazdicos. Genopatias: Sindrome Lawrence Moon-Bield o distrofia miotnica. Ataxia de Friedreich. Sindrome de Prader Willi. Tesaurismosis. Porfirias. Hemocromatosis.

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Diabetes diferencias DM 1 y 2 (a)


Caractersticas Sexo Edad del diagnstico Forma de presentacin Peso Corporal Periodos de Remisin Propensin a la Cetoacidosis Tratamiento con Insulina Carcter Hereditario Gentica DM 1 Igual proporcin de hombres y mujeres < 30 aos Brusca No hay obesidad Ocasionales Si Indispensable Afectacin gemelos idnticos: 40-50 % Asociada a HLA
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DM 2 Mayor Proporcin de mujeres > 40 aos Solapada Obesidad (80 %) Muy infrecuentes No (puede ocurrir coma hiperosmolar) Inicialmente innecesaria Afectacin en gemelos idnticos: 90% Polimorfismo gentico

Diabetes diferencias DM 1 y 2 (b)


Existencia de
Auto-anticuerpos

DM 1 85 90 % Si Posible 50 75 % Posible Por debajo de lo normal

DM 2 No No No No No
Variable, Hiperinsulinemia. Existe dficit relativo de insulina

Inmunidad Celular
Antipancretica

Etiologa Vrica Insulinitis Inicial Endocrinopatas Asociadas Niveles de Insulinemia

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DIABETES: Complicaciones Agudas HIPOGLUCEMIA


Existe hipoglucemia con glucemias por debajo de 60 mg/dl - Es la complicacin mas frecuente asociada al tratamiento farmacolgico. - Es mas frecuente en pacientes con tratamiento intensivo con insulina.

- Es mas frecuente con el uso de hipoglucemiantes orales de larga duracin.


- Es mas frecuente en diabticos con un plan de dieta y ejercicios fsicos muy variables.

- SNTOMAS: Ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, sudor fro, cefalea, dificultad para hablar, diplopa, somnolencia, confusin mental, convulsiones y coma.
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Diabetes COMPLICACIONES AGUDAS


CETOACIDOSIS DIABTICA
- Puede ocurrir en pacientes con DM 1 y en pacientes con DM 2 o como
primera manifestacin de una DM 2 no diagnosticada.
- Se produce como consecuencia de un dficit absoluto de insulina y un exceso de liberacin de adrenalina y glucagon. - Como consecuencia se produce un aumento de la produccin heptica de glucosa, disminucin de la utilizacin perifrica de glucosa, incremento de liberacin de cidos grasos de los adipocitos y formacin de cuerpos cetnicos en hgado. - SNTOMAS: Hiperglucemia (comn > 300 mg/dl), cetonemia, cetonuria, glucosuria, acidosis metablica (pH < 7.3), bicarbonato plasmtico < 15 mEq/l).

- Anorexia, nuseas, vmitos, polidipsia, poliuria, alteraciones conciencia, y a veces, coma.


- TRATAMIENTO: Internacin, rehidratacin, insulina y potasio.
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DIABETES COMPLICACIONES AGUDAS


DESCOMPENSACIN HIPERGLUCMICA HIPEROSMOLAR DE ORIGEN NO CETNICO.
Complicacin metablica mas frecuente en pacientes con DM 2, mayores de 60 aos. -Mortalidad elevada, (> 50 %), superior a la ocasionada por Cetoacidosis. - SNTOMAS: Hiperglucemia grave (> 600 800 mg/dl), deshidratacin severa, hiperosmolaridad plasmtica en ausencia de cuerpos cetnicos. Depresin sensorial, y manifestaciones neurolgicas variables: alucinaciones, nistagmus, afasia, hemiplejia, coma. Anorexia, nauseas, poliuria, polidipsia, otras veces polifagia, alteraciones temperatura, confusin, somnolencia. - TRATAMIENTO: dem Cetoacidosis.
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DIABETES COMPLICACIONES CRONICAS


1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
-

Causa principal de morbilidad y mortalidad de los diabticos.

- Riesgo de muerte de causa cardiovascular: 2 a 3 veces superior a la poblacin general. - En los diabticos: inicio mas precoz, evolucin mas rpida, y de mayor gravedad. - Factores de riesgo que aceleran las complicaciones cardiovasculares: Tabaquismo, HTA, Dislipidemia, Proteinuria.
La HTA en la DM- Aumenta el riesgo de Enfermedad Coronaria, ACV, Enfermedad Vascular Perifrica e IRC. En DM 2 es comn su presencia desde el inicio de la diabetes. Su prevalencia aumenta con la edad, la presencia de obesidad, y la duracin de la DM. En DM 1 su aparicin es mas tarda. DISLIPIDEMIA- Aparece en el 30 % de los pacientes con DM. El trastorno lipdico principal es la hipertrigliceridemia y el aumento de lipoprotenas VLDL. En menor medida aumentan la fraccin LDL y disminuye la HDL. La Dislipidemia aumenta la prevalencia de Ateroesclerosis en pacientes con DM. ENFERMEDAD CORONARIA, ACV, ARTERIOPATA PERIFRICA, IRC Constituyen las complicaciones mas frecuentes y graves de la DM no controlada.
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DIABETES COMPLICACIONES CRONICAS


TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN PACIENTES DM
1. Antihipertensivos de primera eleccin: Inhibidores de la Enzima de Conversin de Angiotensina (IECAs) Diurticos Tiazdicos ( en dosis bajas, antihipertensivas).

CON

Bloqueantes de los Receptores Alfa 1


Antagonistas del Calcio. 2. Antihipertensivos a usar con Precaucin: Beta Bloqueantes. Diurticos ahorradores de Potasio Agonistas Alfa 2 Otros agentes Simpaticolticos
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DIABETES COMPLICACIONES CRONICAS


2. NEFROPATA DIABTICA
ESTADIO 1: Aumento del Filtrado Glomerular e Hipertrofia Renal. ESTADIO 2: Adems, micro albuminuria intermitente (en respuesta al ejercicio o/y a la hiperglucemia) ESTADIO 3: Nefropatia Diabtica Incipiente. Micro albuminuria persistente (30 300 mg/dia) e HTA. ESTADIO 4: Nefropata Diabtica Establecida. Glomrulo esclerosis y proteinuria (> 500 mg/dia) y albuminuria (> 300 mg/dia) ESTADIO 5: Insuficiencia Renal.

3. OFTALMOPATA DIABTICA
RETINOPATA DIABTICA PROLIFERATIVA: La causa mas frecuente de ceguera en pases desarrollados. Recomendacin: Examen Oftalmolgico anual.

EDEMA MACULAR.
TRASTORNOS DE LA CMARA ANTERIOR DEL OJO: CORNEA, IRIS, CRISTALINO (Cataratas). AFECTACIN DEL NERVIO PTICO Y DE OTROS NERVIO OCULOMOTORES.
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DIABETES COMPLICACIONES CRNICAS


4. NEUROPATA DIABTICA
POLINEURITIS PERIFRICA, SIMTRICA Y DISTAL: Dolor con exacerbaciones nocturnas, hiperestesias, parestesias, alteracin sensibilidad superficial y profunda, alteracin reflejos tendinosos y de la marcha. MONONEURITIS DIABTICA: Afectacin de nervios: 3 par craneal, citico, poplteo externo, cubital, radial, otros. NEUROPATAS AUTONMICAS: Afectacin de Reflejos Cardiovasculares (taquicardia, arritmia sinusal, hipotensin ortosttica), de Reflejos Gastrointestinales (atona, constipacin, incontinencia fecal) , de Reflejos Genitourinarios (atona, evacuacin vesical incompleta, dificultad de la miccin, eyaculacin retrgrada, disfuncin erctil).

5. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA


ARTERIOPATA PERIFRICA: Claudicacin intermitente, Flujos sanguneos disminuidos o anulados. Prdida de sensaciones protectoras, secundarias a neuropata perifrica. PI DIABTICO: Ulceras, Infecciones, Gangrena seca. Es la causa de amputaciones no traumticas de los miembros inferiores, mas frecuente.
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Parmetros clnicos de control del DBT


1. 2. 3. 4. 5. 6. EXAMEN CLNICO GENERAL DETERMINACIN DEL PESO Y TALLA . DETERMINACIN DEL NDICE DE MASA CORPORAL(Kg/Talla2). PRESIN ARTERIAL (10 min. de reposo previos) FRECUENCIA CARDIACA. EXAMEN DE EXTREMIDADES INFERIORES:

Neurologico (Tono y trofismo muscular, sensibilidad superficial vibratoria, reflejos patelar y aquiliano).
Vascular. Piel y faneras.

Estructura del pie.

7. EXAMEN OFTALMOLGICO: Reaccion pupilar a la luz y acomodacion. Fondo de ojo.


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Diabetes. Parmetros bioqumicos y criterios control metablico


Bueno
GLUCEMIA En Ayunas Postprandial (1a2 h) HB GLICOSILADA Hb A1 Hb A1c GLUCOSURIA ACETONURIA COLESTEROL TOTAL HDL (Hombres) HDL (Mujeres) LDL TRIGLICRIDOS NDICE MASA CORPORAL Hombres Mujeres TENSIN ARTERIAL 80 115 80 140

Aceptable
116 140 141 180 8.1 10 6.6 7.5 < 5 g/L _ 200 239 > 35 > 45 130 159 150 200

Malo
> 140 > 180

<8 < 6.5 0 _ < 200 > 35 > 45 < 130 < 150

> 10 > 7.5 > 5 g/L + > 240 < 35 < 45 > 160 > 200

20 25 Kg/m2 19 - 24 Kg/m2 < 130 / 85 mmHg

< 27 < 26 < 140 / 90

> 27 > 26 > 140 /90

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Objetivos Teraputicos de la DBT


LOGRAR LA DESAPARICIN DE LOS SNTOMAS.

CORREGIR LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO.


CORREGIR EL DISMETABOLISMO GENERAL: LIPDICO, PROTEICO, HIDROE LECTROLTICO. NORMALIZAR EL ESTADO NUTRICIONAL. PREVENIR COMPLICACIONES AGUDAS Y CRNICAS. TRATAR PATOLOGAS ASOCIADAS Y FACTORES DE RIESGO. FACILITAR UNA VIDA PLENA Y FELIZ: MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA.
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Objetivos Teraputicos de la DBT


TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO PLAN DE ALIMENTACIN EJERCICIOS FSICOS. EDUCACIN DIABETOLGICA DEL PACIENTE. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

INSULINAS: BOVINA. PORCINA. HUMANA.

HIPOGLUCEMIENTES ORALES: DERIVADOS SULFONILUREA. DERIVADOS BIGUANIDA, DERIVADOS METIGLIMIDE ACARBOSA. DERIVADOS GLITAZONA.

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PLAN DE ALIMENTACIN DEL DIABTICO

1. PILAR FUNDAMENTAL: No es posible controlar signos, sntomas y complicaciones sin una adecuada alimentacin. 2. PERSONALIZADO De acuerdo a la edad, sexo, estado metablico, situacin biolgica (embarazo, otras), hbitos, situacin econmica, disponibilidad de alimentos. 3. FRACCIONADO: No menos de 4 comidas, para evitar picos glucmicos. 4. SAL: En cantidad moderada (6 a 8 g). Si hay factores de riesgo: < 4 g. 6. BEBIDAS ALCOHLICAS: No al consumo habitual (riesgo de hipoglucemia). Prohibido en pacientes con Hipertrigliceridemia. 7. PREPARACIONES DIETTICAS ESPECIALES: Se desaconsejan. Contenido calrico y composicin irregulares. 8. HARINAS : Derivadas de granos con alto contenido en fibras.

CONTENIDO DEL PLAN DE ALIMENTACIN 1. CARBOHIDRATOS: 50 60 % del Valor Calrico Total (VCT), de preferencia con alto contenido en fibras solubles (leguminosas, vegetales y frutas con cscara). Eliminar azucares simples : miel, melaza, azcar. 2. PROTENAS: No mas de 15 % del VCT (1.2 g/kg/da). En presencia de nefropata reduccin a 0.6 0.8 mg/kg/da. 3. GRASAS: 25 30 % del VCT. Grasas saturadas: Menos del 10 % . 4. EDULCORANTES: Pueden admitirse sacarina y otros. 5. COMIDAS SUPLEMENTARIAS: (Lunch, colaciones, etc.), preferentemente frutas y productos lcteos descremados.

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Caractersticas del plan de alimentacin


1. PACIENTES OBESOS:
ndice de Masa Corporal: Hombres: >27 ; Mujeres >26
- Dieta Hipocalrica: Menos de 1500 cal. - Dieta Fraccionada: mnimo 4 comidas. - Sustituir harinas por verduras. - Restringir grasas. Preferir pavo, pescados, mariscos. carne roja magra, pollo magro sin piel, en

- Aceites vegetales: 2 cucharadas diarias. Preferir aceites con alto contenido grasas monoinsaturadas (oliva, man, aguacate).

2. PACIENTES CON PESO NORMAL


ndice de Masa Corporal : < 25. - Dieta normocalrica: de 25 40 cal/kg/da, dependiendo de la actividad estado biolgico) - Dieta Fraccionada: mnimo 4 comidas. L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE fsica y

Caractersticas del plan de alimentacin


3. PACIENTES CON BAJO PESO
ndice de Masa Corporal : < 19, Dieta Hipercalrica. - Dieta Fraccionada: mnimo 4 comidas.

4. PACIENTES HIPERCOLESTEROLMICOS
Limitar el consumo de todo tipo de grasa animal. Aumentar el consumo de pescados. Aumentar el consumo de aceites con alto contenido en grasas monoinsaturadas (oliva, man, aguacate). Puede tambin usarse aceites vegetales poliinsasturados: maiz, girasol, pepa de uva). Evitar alimentos alto contenido en colesterol: yemas de huevo, vsceras, mariscos, crustceos. Evitar alimentos con alto contenido en grasas saturadas: manteca, otros).

5. PACIENTES HIPERTRIGLICERIDMICOS
Aumentar alimentos con fibras solubles: verduras de hoja, legumbres granos, frutas. Evitar el consumo de alcohol. Limitar consumo de grasas y carbohidratos refinados.

6. PACIENTES HIPERTENSOS 7. PACIENTES HIPERURICMICOS


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PLAN DE EJERCICIOS FISICOS


EJERCICIO FSICO
Toda actividad fsica que produzca un mayor consumo de caloras y contribuya a modificar hbitos y conductas, en beneficio del control efectivo de la diabetes.

CARACTERSTICAS
1. Para su realizacin es siempre necesario un programa de informacin de sus beneficios, mtodos, mecanismos, para obtener una motivacin apropiada. 2. Debe ser realizado regularmente, por lo menos 3 veces por semana. 3. Debe ser aerbico: caminar, trotar, ciclismo, natacin. 4. Duracin: No menos de 30 min. 5. En casos de deportes competitivos o intensos: Evaluacin Cardiovascular, Control de Hipoglucemia (sobre todo en insulino dependientes): Colacin rica en carbohidratos, bebidas azucaradas, reajuste de la dosis de insulina. 6. Evitar ejercicios fsicos de alto riesgo: alpinismo, aladeltismo, otros. L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE

PLAN DE HABITOS SALUDABLES Evitar el tabaquismo. Evitar consumo habitual de alcohol. Evitar situaciones de stress. Control natural de factores de riesgo.

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EDUCACION PARA LA SALUD


FASE INICIAL
-Comunicar el diagnstico. - Informar en el nivel aceptable, los aspectos bsicos de la enfermedad. - Proveer Bibliografa adecuada. - Explicar y analizar las pautas del tratamiento de la diabetes: Plan de Alimentacin. Ejercicios Fsicos. Tratamiento Farmacolgico. Necesidad de Auto educacin continua. - Mtodos actuales de Auto anlisis (sangre y orina). - Autocontrol. Criterios para un buen autocontrol. - Estudio de las Complicaciones Agudas de la Diabetes: Hipoglucemia, Cetoacidosis, Descompensacin hiperosmolar. - Estudio de las Complicaciones Crnicas: Enfermedad Cardiovascular Nefropata, Oftalmopata, Neuropata, Arteriopata Perfirrica. - Anlisis de las medidas de prevencin. - Anlisis de pautas a seguir en situaciones especiales: Viajes, Deportes, Fiestas, otras. - Inducir hbitos de vida saludable. Informacin completa a la familia del diabtico.
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EDUCACION PARA LA SALUD


2. FASE DE SEGUIMIENTO.
- Seguir informando y motivando al paciente.

- Cursos formales de Diabetologa, orientados a los pacientes.


- Actualizacin en tcnicas de autocontrol y cuidado. - Formacin de Clubes de diabticos, para acciones conjuntas.

3. EVALUACIN DE LA EDUCACIN DIABETOLGICA.


- Debe ser un proceso continuo de anlisis de los beneficios alcanzados.. - Evitar situaciones conflictivas o punitivas. - Registrar todas las actividades de Educacin y analizarlas con el travs del tiempo. paciente a

- Analizar el progreso en las destrezas, habilidades y el conocimiento adquirido por el paciente.


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INSULINAS

Comienzo de accin

Mxima Accin

Duracin Total

Insulinas de Accin Corta


Insulina Zn Cristalina. 30 min. 1 h. 6 hs.
12 16 hs.

Insulina Semilenta
Lispro

30 min.
15 min.

1 2 hs.
3090 min.

2 5 hs.

Insulinas de Accin Intermedia


Insulina NPH o Isofnica Insulina Lenta 2 hs. 2 hs. 6 8 hs.
6 8 hs.

18 - 24 hs. 24 30 hs.

Insulinas de Accin Prolongada


Insulina Zn Protamina Insulina Ultralenta Insulina Glargina 4 6 hs. 4 6 hs. 2 5 hs. 16 hs. 16 hs. 6 12 hs. 36 hs. 36 48 hs. 18 24 hs.

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TIPOS DE INSULINA

Insulina Bovina: Diferencias con Insulina Humana:


Aminocidos 8 y 10 de la Cadena A. Aminocido 30 de la Cadena B.

Insulina Porcina: Diferencia con la Insulina Humana:


Aminocido 30 de la Cadena B.

Insulina Recombinante Humana. Anlogos de la Insulina


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INSULINAS HUMANAS
a. INSULINA HUMANA BIOSINTTICA RECOMBINANTE

A PARTIR DEL GEN CLONADO DE LA PROINSULINA a E COLI.

INSULINA HUMANA

b. INSULINA HUMANA SEMISINTTICA, HUMANIZADA


A PARTIR DE LA INSULINA PORCINA : REEMPLAZO DEL AMINOCIDO 30 DE

LA CADENA B DE LA MOLCULA DE INSULINA , ALANINA, POR TREONINA

INSULINA HUMANA

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FARMACOCINTICA DE LAS INSULINAS HUMANAS (En comparacin con insulinas animales)


MAS RPIDA ABSORCIN POR VIA S.C

MENOR TIEMPO EN ALCANZAR CONCENTRACIN MXIMA. MEJOR CONTROL DE LA GLUCEMIA POSTPRANDIAL MENOR DURACIN DE ACCIN.

MAYOR INCIDENCIA DE HIPOGLUCEMIA.

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ANLOGOS DE LA INSULINA
INSULINA LISPRO - INSULINA ASPART

1- Insulina Lispro: Insulina recombinante humana. En cadena B hay una inversin de los aminocidos prolina (B 28) y lisina (B 29. 2. Insulina Aspart: Insulina recombinante humana que en la cadena B se ha cambiado el aminocido prolina por cido asprtico. Dichos cambios reducen la capacidad de asociacin de molculas para formar hexmeros, constituyendo monmeros de insulina Lispro o Aspart lo que produce los siguientes cambios farmacocinticos: - Rpida absorcin va s.c. - Niveles mximos en plasma se alcanzan rpidamente - Duracin de acciones mas corto y consistente. - Acciones biolgicas similares a insulina
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ANLOGOS DE LA INSULINA
INSULINA INHALANTE

Insulina Lispro en una forma farmacutica para administracin va inhalatoria. La gran superficie de absorcin alveolar promueve una rpida absorcin evitando la va inyectable. La insulina Lispro, Aspart e Inhalante, son especialmente tiles para el tratamiento insulnico Intensivo

INSULINA GLARGINA

Insulina recombinante humana que en Cadena B de la insulina se efectuaron cambios en los aminocidos de posicin A 21 y B 30. Dichos cambios producen una disminucin de la solubilidad en comparacin con insulina humana. Al pH normal de los tejidos, o de tejido s.c., precipita por lo que su absorcin es mas lenta. Farmacocintica: Similar a insulina isofnica o NPH, duracin de 18 a 24 horas sin agregado de agentes qumicos en combinacin.
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MECANISMOS DE ACCIN DE LA INSULINA: Transporte de glucosa: Difusin facilitada.


Las membranas celulares son impermeables a la Glucosa. Se requiere la existencia de un transportador para el ingreso de la Glucosa a la clula. Existen 2 Tipos de Transportadores de Glucosa: 1. Transportadores ligados al Na, localizado slo en Intestino y Rin. Acta en un sistema de co-transporte y proveedor de energa. 2. Cinco protenas de transmembrana llamadas GLUT (Glucosa Transporter): GLUT 1; GLUT 2; GLUT 3; GLUT 4; GLUT 5. - Tienen distinta especificidad de sustrato y cintica diferente. - Distribucin p`propia en tejidos. - R oles funcionales diferentes. - Estn codificadas por cinco genes distintos.

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TRANSPORTADORES DE GLUCOSA (GLUT)


Transportador Distribucin en Tejidos
Amplia Distribucin. Cerebro, eritrocitos, clulas endoteliales
Rin, Intestino, hgado, clulas Beta pancretica, epitelios Neuronas. Placenta Msculo estriado, miocardio, adipocitos

Caractersticas
Transportador constitutivo

GLUT 1

GLUT 2

Transo. de baja afinidad. Rol de censor de glucosa en Islotes de Langherans Transportador de alta afinidad Trasportador Insulinoresponsivo

GLUT 3 GLUT 4

GLUT 5

Intestino, rin, cerebro, adipocitos, msculo estriado

Transportador de fructuosa. Muy baja afinidad para glucosa

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FACTORES QUE REGULAN LA SECRECIN DE INSULINA


ESTIMULAN:

INHIBEN

Glucosa Fructuosa Aminocidos cidos Grasos Cuerpos cetnicos Agonistas Beta 2 adrenrgicos Agonistas colinrgicos Estimulacin vagal Prostaglandinas Pancreozimina. Secretina Sulfonilureas. Glucagon

Insulina. Beta Bloqueantes. Diurticos Tiazdicos Diazxido Agonistas Alfa adrenrgicos Somatostatina Colchicina Deoxiglucosa Manoheptulosa Vagotomia

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INSULINA: Datos farmacocinticos

Secrecin de Insulina: (en ayuno): 1 U/h Concentracin Plasmtica: 0.5 ng/ml Vida Media: 5 6 min. Proinsulina: 2 % de la potencia metablica de la Insulina y 50 % de las acciones mitognicas. Vida Media de la Proinsulina: 17 min.

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ACCIONES FISIOFARMACOLGICAS DE LA INSULINA

1.

METABOLISMO HIDROCARBONADO

Incremento del transporte de glucosa a la clula muscular y tejido adiposo Induccin de transportadores especficos de glucosa. Inhibicin de la produccin heptica de glucosa. Incremento de la sntesis de glucgeno. Induccin de las enzimas para la glucogenognesis: glucokinasa, piruvatokinasa, fosfofructuokinasa. Estmulo oxidacin y consumo de la glucosa, gluclisis. Inhibicin gluconeognesis.
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ACCIONES FISIOFARMACOLGICAS DE LA INSULINA METABOLISMO PROTEICO. Incremento de transporte de aminocidos al medio intracelular. Aumento de la sntesis proteica. Efecto anablico. Aumento de la Trascripcin y Traslacin de RNAm. Inhibicin protelisis. Disminucin de la concentracin plasmtica de aminocidos. Inhibicin de la conversin de aminocidos a glucosa (inhibicin gluconeognesis)
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ACCIONES FISIOFARMACOLGICAS DE LA INSULINA METABOLISMO LIPDICO Inhibicin de liplisis por inhibicin de lipasas. Inhibicin de hidrlisis de triglicridos aumento de la sntesis. Reduccin de concentraciones de glicerol y cidos grasos libres, substratos para la produccin de cuerpos cetnicos y la provisin de energa para la gluconeognesis. Inhibe formacin de cuerpos cetnicos. Disminuye hiperlipemia. Incrementa trascripcin de lipoprotein-lipasa en los endotelios capilares (hidroliza VLDL y quilomicrones y disminuye hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia).
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ACCIONES FISIOFARMACOLGICAS DE LA INSULINA

METABOLISMO ELECTROLTICO

Estmulo del ingreso de K+ a las clulas.

Inhibicin salida del Ca++ intracelular. Induccin de aumento intracelular de Mg+ y fosfatos inorgnicos.

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ACCIONES HIPOGLUCEMIANTES DE LA INSULINA


HGADO
Inhibe produccin heptica de glucosa por disminucin de la Gluconeognesis y Glucgenolisis

MSCULO
Estimula captacin de glucosa

TEJIDO ADIPOSO
Estimula captacin de glucosa ( en menor proporcin que en msculo)

Estimula la captacin heptica de glucosa

Inhibe flujo de precursores de gluconeognesis al hgado (Alanina, Lactato, Piruvato)

Inhibe flujo de precursores de gluconeognesis al hgado (Glicerol) y reduce substrato energtico para gluconeognesis heptica (cidos grasos no esterificados)

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RESITENCIA A LA INSULINA

1. PRIMARIA

Por alteraciones de los mecanismos Pre-Receptor: Anticuerpos antiinsulina. Metabolizacin acelerada de la Insulina. Insulina qumicamente anormal. Por alteraciones del Receptor: Regulacin en descenso (down regulation). Disminucin de nmero de receptores. Anticuerpos anti-receptor. Alteraciones de los mecanismos post-receptor: segundos mensajeros inracelulares, vias metablicas alteradas.

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RESITENCIA A LA INSULINA

2. SECUNDARIA.

Infecciones graves: TBC miliar. Endocarditis Bacteriana. Pielonefritis severa. Sepsis. Endocrinopatas: Acromegalia. Enfermedad de Cushing. Hipertiroidismo. Feocromocitoma. (Por incremento secrecin de hormonas hiperglucemiantes) Hepatopatas: Cirrosis. Hemocromatosis.

Stress Severo crnico: Politraumatismos. Grandes cirugas. Grandes quemados.

L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE

HIPOGLUCEMIAS

1. HIPOGLUCEMIA LEVE:Glucemia: 70 mg/dl. El paciente siente necesidad de ingerir un alimento. No existe afectacin cardiovascular ni neurolgica evidentes. 2. HIPOGLUCEMIA MODERADA: Glucemia ente 30 a 70 mg/dl. Paciente con sudoracin fra, taquicardia, confusin, hiperventilacin, mareos. Sensorio conservado, puede iniciar auto tratamiento. 3. HIPOGLUCEMIA SEVERA: Glucemia inferior a 30 mg/dl. Profundizacin de los sntomas. Puede llegar a alteraciones neurolgicas, convulsiones, coma. Imposible el auto tratamiento.
L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE

COMPLICACIONES DE LA HIPOGLUCEMIA

Sndrome de hiperglucemia, posthipoglucemia: Efecto Somogy: Respuesta contrainsular. Precipitacin de accidentes cardiovasculares agudos: Angina de pecho, IAM, ACV, complicaciones de arteriopatas perifricas. Sobre todo en diabticos con enfermedad cardiovascular previa. Hemorragias Retinianas: En diabticos con retinopata previa. Encefalopata hipoglucmica: Dao permanente de la corteza cerebral por hipoglucemias severas repetidas o prolongadas.
L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE

RELACIONES ENTRE FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES Y PAUTAS TERAPUTICAS.


ABSORCIN DE GLUCOSA Acarbosa

PRODUCCIN HEPTICA DE GLUCOSA

SECRECIN DE INSULINA

Biguanidas TZDs Insulinas

HIPERGLUCEMIA

Sulfonilureas - Meglitinidas Insulinas de accin corta Anlogos Insulina

TZDs Biguanidas Insulinas

CAPTACIN PERIFRICA DE GLUCOSA

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SULFONILUREAS. Farmacocintica
Concentracin mxima (horas)
TOLBUTAMIDA 3-4

Vida Media
4-5

Duracin de accin (horas)


6 12

GLIBENCLAMIDA (GLIBURIDA)
GLIPIZIDA GLIQUIDONA

12
12 2-3

1,5 - 3
2-5 2-5

10 - 14
10 - 24 10 - 14

GLIMEPIRIDA
CLOROPROPAMIDA L.A. Malgor

23
3-8

4-5
30 - 40

12 - 24
Hasta 60

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