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Mayor causa de ceguera en edad laboral. Causa del 50 % de amputaciones no traumticas de miembros inferiores Causa del 35 % de casos nuevos de IRC. Causa de elevada incidencia de complicaciones macrovasculares y microvasculares Retinopata diabtica. Incidencia se incrementa significativamente en 10 aos.
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L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE
Diabetes clasificacin
1. TIPO 1 DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE Comienzo: 10 13 aos. Diagnstico confirmado: antes de los 20 aos. Sintomatologa florida y alarmante. Cetosis. Ausencia de Insulina, Pptido C y Proinsulina. Reduccin marcada y posterior ausencia de Clulas de los Islotes de Langerhans. Enfermedad Autoinmune. Anticuerpos anti-clulas . Coxsakie B. Insulitis. Virus
Complicaciones microvasculares, nefropata, retinopata, neuropata perifrica, cataratas, alteraciones macrovasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica)
DM 2 Mayor Proporcin de mujeres > 40 aos Solapada Obesidad (80 %) Muy infrecuentes No (puede ocurrir coma hiperosmolar) Inicialmente innecesaria Afectacin en gemelos idnticos: 90% Polimorfismo gentico
DM 2 No No No No No
Variable, Hiperinsulinemia. Existe dficit relativo de insulina
Inmunidad Celular
Antipancretica
- SNTOMAS: Ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, sudor fro, cefalea, dificultad para hablar, diplopa, somnolencia, confusin mental, convulsiones y coma.
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- Riesgo de muerte de causa cardiovascular: 2 a 3 veces superior a la poblacin general. - En los diabticos: inicio mas precoz, evolucin mas rpida, y de mayor gravedad. - Factores de riesgo que aceleran las complicaciones cardiovasculares: Tabaquismo, HTA, Dislipidemia, Proteinuria.
La HTA en la DM- Aumenta el riesgo de Enfermedad Coronaria, ACV, Enfermedad Vascular Perifrica e IRC. En DM 2 es comn su presencia desde el inicio de la diabetes. Su prevalencia aumenta con la edad, la presencia de obesidad, y la duracin de la DM. En DM 1 su aparicin es mas tarda. DISLIPIDEMIA- Aparece en el 30 % de los pacientes con DM. El trastorno lipdico principal es la hipertrigliceridemia y el aumento de lipoprotenas VLDL. En menor medida aumentan la fraccin LDL y disminuye la HDL. La Dislipidemia aumenta la prevalencia de Ateroesclerosis en pacientes con DM. ENFERMEDAD CORONARIA, ACV, ARTERIOPATA PERIFRICA, IRC Constituyen las complicaciones mas frecuentes y graves de la DM no controlada.
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CON
3. OFTALMOPATA DIABTICA
RETINOPATA DIABTICA PROLIFERATIVA: La causa mas frecuente de ceguera en pases desarrollados. Recomendacin: Examen Oftalmolgico anual.
EDEMA MACULAR.
TRASTORNOS DE LA CMARA ANTERIOR DEL OJO: CORNEA, IRIS, CRISTALINO (Cataratas). AFECTACIN DEL NERVIO PTICO Y DE OTROS NERVIO OCULOMOTORES.
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Neurologico (Tono y trofismo muscular, sensibilidad superficial vibratoria, reflejos patelar y aquiliano).
Vascular. Piel y faneras.
Aceptable
116 140 141 180 8.1 10 6.6 7.5 < 5 g/L _ 200 239 > 35 > 45 130 159 150 200
Malo
> 140 > 180
<8 < 6.5 0 _ < 200 > 35 > 45 < 130 < 150
> 10 > 7.5 > 5 g/L + > 240 < 35 < 45 > 160 > 200
HIPOGLUCEMIENTES ORALES: DERIVADOS SULFONILUREA. DERIVADOS BIGUANIDA, DERIVADOS METIGLIMIDE ACARBOSA. DERIVADOS GLITAZONA.
1. PILAR FUNDAMENTAL: No es posible controlar signos, sntomas y complicaciones sin una adecuada alimentacin. 2. PERSONALIZADO De acuerdo a la edad, sexo, estado metablico, situacin biolgica (embarazo, otras), hbitos, situacin econmica, disponibilidad de alimentos. 3. FRACCIONADO: No menos de 4 comidas, para evitar picos glucmicos. 4. SAL: En cantidad moderada (6 a 8 g). Si hay factores de riesgo: < 4 g. 6. BEBIDAS ALCOHLICAS: No al consumo habitual (riesgo de hipoglucemia). Prohibido en pacientes con Hipertrigliceridemia. 7. PREPARACIONES DIETTICAS ESPECIALES: Se desaconsejan. Contenido calrico y composicin irregulares. 8. HARINAS : Derivadas de granos con alto contenido en fibras.
CONTENIDO DEL PLAN DE ALIMENTACIN 1. CARBOHIDRATOS: 50 60 % del Valor Calrico Total (VCT), de preferencia con alto contenido en fibras solubles (leguminosas, vegetales y frutas con cscara). Eliminar azucares simples : miel, melaza, azcar. 2. PROTENAS: No mas de 15 % del VCT (1.2 g/kg/da). En presencia de nefropata reduccin a 0.6 0.8 mg/kg/da. 3. GRASAS: 25 30 % del VCT. Grasas saturadas: Menos del 10 % . 4. EDULCORANTES: Pueden admitirse sacarina y otros. 5. COMIDAS SUPLEMENTARIAS: (Lunch, colaciones, etc.), preferentemente frutas y productos lcteos descremados.
- Aceites vegetales: 2 cucharadas diarias. Preferir aceites con alto contenido grasas monoinsaturadas (oliva, man, aguacate).
4. PACIENTES HIPERCOLESTEROLMICOS
Limitar el consumo de todo tipo de grasa animal. Aumentar el consumo de pescados. Aumentar el consumo de aceites con alto contenido en grasas monoinsaturadas (oliva, man, aguacate). Puede tambin usarse aceites vegetales poliinsasturados: maiz, girasol, pepa de uva). Evitar alimentos alto contenido en colesterol: yemas de huevo, vsceras, mariscos, crustceos. Evitar alimentos con alto contenido en grasas saturadas: manteca, otros).
5. PACIENTES HIPERTRIGLICERIDMICOS
Aumentar alimentos con fibras solubles: verduras de hoja, legumbres granos, frutas. Evitar el consumo de alcohol. Limitar consumo de grasas y carbohidratos refinados.
CARACTERSTICAS
1. Para su realizacin es siempre necesario un programa de informacin de sus beneficios, mtodos, mecanismos, para obtener una motivacin apropiada. 2. Debe ser realizado regularmente, por lo menos 3 veces por semana. 3. Debe ser aerbico: caminar, trotar, ciclismo, natacin. 4. Duracin: No menos de 30 min. 5. En casos de deportes competitivos o intensos: Evaluacin Cardiovascular, Control de Hipoglucemia (sobre todo en insulino dependientes): Colacin rica en carbohidratos, bebidas azucaradas, reajuste de la dosis de insulina. 6. Evitar ejercicios fsicos de alto riesgo: alpinismo, aladeltismo, otros. L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE
PLAN DE HABITOS SALUDABLES Evitar el tabaquismo. Evitar consumo habitual de alcohol. Evitar situaciones de stress. Control natural de factores de riesgo.
INSULINAS
Comienzo de accin
Mxima Accin
Duracin Total
Insulina Semilenta
Lispro
30 min.
15 min.
1 2 hs.
3090 min.
2 5 hs.
18 - 24 hs. 24 30 hs.
TIPOS DE INSULINA
INSULINAS HUMANAS
a. INSULINA HUMANA BIOSINTTICA RECOMBINANTE
INSULINA HUMANA
INSULINA HUMANA
MENOR TIEMPO EN ALCANZAR CONCENTRACIN MXIMA. MEJOR CONTROL DE LA GLUCEMIA POSTPRANDIAL MENOR DURACIN DE ACCIN.
ANLOGOS DE LA INSULINA
INSULINA LISPRO - INSULINA ASPART
1- Insulina Lispro: Insulina recombinante humana. En cadena B hay una inversin de los aminocidos prolina (B 28) y lisina (B 29. 2. Insulina Aspart: Insulina recombinante humana que en la cadena B se ha cambiado el aminocido prolina por cido asprtico. Dichos cambios reducen la capacidad de asociacin de molculas para formar hexmeros, constituyendo monmeros de insulina Lispro o Aspart lo que produce los siguientes cambios farmacocinticos: - Rpida absorcin va s.c. - Niveles mximos en plasma se alcanzan rpidamente - Duracin de acciones mas corto y consistente. - Acciones biolgicas similares a insulina
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ANLOGOS DE LA INSULINA
INSULINA INHALANTE
Insulina Lispro en una forma farmacutica para administracin va inhalatoria. La gran superficie de absorcin alveolar promueve una rpida absorcin evitando la va inyectable. La insulina Lispro, Aspart e Inhalante, son especialmente tiles para el tratamiento insulnico Intensivo
INSULINA GLARGINA
Insulina recombinante humana que en Cadena B de la insulina se efectuaron cambios en los aminocidos de posicin A 21 y B 30. Dichos cambios producen una disminucin de la solubilidad en comparacin con insulina humana. Al pH normal de los tejidos, o de tejido s.c., precipita por lo que su absorcin es mas lenta. Farmacocintica: Similar a insulina isofnica o NPH, duracin de 18 a 24 horas sin agregado de agentes qumicos en combinacin.
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Las membranas celulares son impermeables a la Glucosa. Se requiere la existencia de un transportador para el ingreso de la Glucosa a la clula. Existen 2 Tipos de Transportadores de Glucosa: 1. Transportadores ligados al Na, localizado slo en Intestino y Rin. Acta en un sistema de co-transporte y proveedor de energa. 2. Cinco protenas de transmembrana llamadas GLUT (Glucosa Transporter): GLUT 1; GLUT 2; GLUT 3; GLUT 4; GLUT 5. - Tienen distinta especificidad de sustrato y cintica diferente. - Distribucin p`propia en tejidos. - R oles funcionales diferentes. - Estn codificadas por cinco genes distintos.
Caractersticas
Transportador constitutivo
GLUT 1
GLUT 2
Transo. de baja afinidad. Rol de censor de glucosa en Islotes de Langherans Transportador de alta afinidad Trasportador Insulinoresponsivo
GLUT 3 GLUT 4
GLUT 5
ESTIMULAN:
INHIBEN
Glucosa Fructuosa Aminocidos cidos Grasos Cuerpos cetnicos Agonistas Beta 2 adrenrgicos Agonistas colinrgicos Estimulacin vagal Prostaglandinas Pancreozimina. Secretina Sulfonilureas. Glucagon
Insulina. Beta Bloqueantes. Diurticos Tiazdicos Diazxido Agonistas Alfa adrenrgicos Somatostatina Colchicina Deoxiglucosa Manoheptulosa Vagotomia
Secrecin de Insulina: (en ayuno): 1 U/h Concentracin Plasmtica: 0.5 ng/ml Vida Media: 5 6 min. Proinsulina: 2 % de la potencia metablica de la Insulina y 50 % de las acciones mitognicas. Vida Media de la Proinsulina: 17 min.
1.
METABOLISMO HIDROCARBONADO
Incremento del transporte de glucosa a la clula muscular y tejido adiposo Induccin de transportadores especficos de glucosa. Inhibicin de la produccin heptica de glucosa. Incremento de la sntesis de glucgeno. Induccin de las enzimas para la glucogenognesis: glucokinasa, piruvatokinasa, fosfofructuokinasa. Estmulo oxidacin y consumo de la glucosa, gluclisis. Inhibicin gluconeognesis.
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ACCIONES FISIOFARMACOLGICAS DE LA INSULINA METABOLISMO PROTEICO. Incremento de transporte de aminocidos al medio intracelular. Aumento de la sntesis proteica. Efecto anablico. Aumento de la Trascripcin y Traslacin de RNAm. Inhibicin protelisis. Disminucin de la concentracin plasmtica de aminocidos. Inhibicin de la conversin de aminocidos a glucosa (inhibicin gluconeognesis)
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ACCIONES FISIOFARMACOLGICAS DE LA INSULINA METABOLISMO LIPDICO Inhibicin de liplisis por inhibicin de lipasas. Inhibicin de hidrlisis de triglicridos aumento de la sntesis. Reduccin de concentraciones de glicerol y cidos grasos libres, substratos para la produccin de cuerpos cetnicos y la provisin de energa para la gluconeognesis. Inhibe formacin de cuerpos cetnicos. Disminuye hiperlipemia. Incrementa trascripcin de lipoprotein-lipasa en los endotelios capilares (hidroliza VLDL y quilomicrones y disminuye hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia).
1. L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE
METABOLISMO ELECTROLTICO
Inhibicin salida del Ca++ intracelular. Induccin de aumento intracelular de Mg+ y fosfatos inorgnicos.
MSCULO
Estimula captacin de glucosa
TEJIDO ADIPOSO
Estimula captacin de glucosa ( en menor proporcin que en msculo)
Inhibe flujo de precursores de gluconeognesis al hgado (Glicerol) y reduce substrato energtico para gluconeognesis heptica (cidos grasos no esterificados)
RESITENCIA A LA INSULINA
1. PRIMARIA
Por alteraciones de los mecanismos Pre-Receptor: Anticuerpos antiinsulina. Metabolizacin acelerada de la Insulina. Insulina qumicamente anormal. Por alteraciones del Receptor: Regulacin en descenso (down regulation). Disminucin de nmero de receptores. Anticuerpos anti-receptor. Alteraciones de los mecanismos post-receptor: segundos mensajeros inracelulares, vias metablicas alteradas.
RESITENCIA A LA INSULINA
2. SECUNDARIA.
Infecciones graves: TBC miliar. Endocarditis Bacteriana. Pielonefritis severa. Sepsis. Endocrinopatas: Acromegalia. Enfermedad de Cushing. Hipertiroidismo. Feocromocitoma. (Por incremento secrecin de hormonas hiperglucemiantes) Hepatopatas: Cirrosis. Hemocromatosis.
HIPOGLUCEMIAS
1. HIPOGLUCEMIA LEVE:Glucemia: 70 mg/dl. El paciente siente necesidad de ingerir un alimento. No existe afectacin cardiovascular ni neurolgica evidentes. 2. HIPOGLUCEMIA MODERADA: Glucemia ente 30 a 70 mg/dl. Paciente con sudoracin fra, taquicardia, confusin, hiperventilacin, mareos. Sensorio conservado, puede iniciar auto tratamiento. 3. HIPOGLUCEMIA SEVERA: Glucemia inferior a 30 mg/dl. Profundizacin de los sntomas. Puede llegar a alteraciones neurolgicas, convulsiones, coma. Imposible el auto tratamiento.
L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE
COMPLICACIONES DE LA HIPOGLUCEMIA
Sndrome de hiperglucemia, posthipoglucemia: Efecto Somogy: Respuesta contrainsular. Precipitacin de accidentes cardiovasculares agudos: Angina de pecho, IAM, ACV, complicaciones de arteriopatas perifricas. Sobre todo en diabticos con enfermedad cardiovascular previa. Hemorragias Retinianas: En diabticos con retinopata previa. Encefalopata hipoglucmica: Dao permanente de la corteza cerebral por hipoglucemias severas repetidas o prolongadas.
L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE
SECRECIN DE INSULINA
HIPERGLUCEMIA
SULFONILUREAS. Farmacocintica
Concentracin mxima (horas)
TOLBUTAMIDA 3-4
Vida Media
4-5
GLIBENCLAMIDA (GLIBURIDA)
GLIPIZIDA GLIQUIDONA
12
12 2-3
1,5 - 3
2-5 2-5
10 - 14
10 - 24 10 - 14
GLIMEPIRIDA
CLOROPROPAMIDA L.A. Malgor
23
3-8
4-5
30 - 40
12 - 24
Hasta 60