Por: FRANCISCO BERNARDO MEJINES TORRES

Definicin de insuficiencia renal aguda (IRA)

Es un sndrome caracterizado por un descenso brusco del filtrado

glomerular y consecuentemente por un incremento de los productos nitrogenados en sangre . Se asocia con oliguria en dos tercios de los casos y dependiendo la localizacin o naturaleza de la causa del dao se clasifica como prerrenal parenquimatoso u obstructivo.

Incidencia

IRA ocurre en 5 a 20% de pacientes crticamente enfermos, con una mortalidad de 28 a 90%. Incidencia de 1 a 5% de todos los pacientes en UCI

Epidemiologa
1% al ingreso al hospital. 2 a 7% durante la hospitalizacin 4 a 15% despus de by pass cardio pulmonar 23 y 51% sepsis moderada a severa sin shock Prerrenal 70% en comunidad y 40% en Hospital

Deplecin de volumen. Hipotensin arterial. Uso de medios de contraste Administracin de nefrotoxicos.

Prematurez Sndrome nefrotico Cirrosis Sepsis Ciruga, principalmente la cardiaca

PRERRENAL
Deshidratacin Hemorragia Sepsis Hipoalbuminemia Insuficiencia cardiaca

RENAL INTRNSECA
Glomerulonefritis Postinfecciosa/ postestreptoccica Lupus eritematoso Prpura de Schnlein-Henoch Membranoproliferativa Anti-membrana basal glomerular Sndrome urmico hemoltico Necrosis tubular aguda Necrosis cortical Trombosis de vena renal Rabdomiolisis Nefritis intersticial aguda Infiltracin tumoral Sndrome de lisis tumoral

POSRENAL
Vlvulas uretrales posteriores Obstruccin de la unin ureteroplvica Obstruccin de la unin ureterovesical Ureterocele Tumor Urolitiasis Cistitis hemorrgica Vejiga neurgena

El que teme sufrir ya sufre el temor

Obstruccin del tracto superior Intrnseco Nefrolitiasis Necrosis papilar Cogulos de sangre

Obstruccin del tracto inferior

Hipertrofia prosttica benigna Cncer de prstata Cncer de clulas transicionales Estenosis uretral Litiasis vesical Cogulos de sangre

Cncer de clulas transicionales

Extrnseco Malignidad retroperitoneal o plvica Fibrosis retroperitoneal Endometriosis Aneurisma aorta abdominal

Vejiga neurogenica

El sabio puede sentarse en un hormiguero, pero slo el necio se queda sentado en l.

IRA prerrenal
Disminucin de volumen de sangre arterial

Inadecuada perfusin renal Disminucin de la filtracin glomerular (FG)

No existe evidencia de lesin renal. Si la hipoperfusin se mantiene durante un tiempo prolongado se puede producir una lesin parenquimatosa renal.

Se caracteriza por presentar dao en el parnquima renal e hipoperfusin /isquemia. La necrosis tubular aguda ocurre en lactantes con enfermedades graves y en nios que han sufrido una exposicin a agentes nefrotxicos y/dao isqumico.
El sndrome de lisis tumoral es debida a la lisis celular que se produce de manera espontnea o secundaria a quimioterapia.

Caracterizado por la obstruccin de tracto urinario

En lactantes por alteraciones congnitas como las vlvulas uretrales posteriores o la obstruccin bilateral de la unin ureteroplvica. Cuando ambos riones son funcionantes, la obstruccin debe ser bilateral para causa IRA.

El trabajo del pensamiento se parece a la perforacin de un pozo: el agua es turbia al principio, mas luego se clarifica.

Debe ser minuciosa y prestar atencin al estado volumtrico.

Taquicardia Resequedad de membranas mucosas Mala circulacin perifrica Volumen circulante Insuficiente IRA prerrenal

Edema perifrico Estertores Galope cardiaco

Exantemas Artritis

Sobrecarga de volumen IRA intrnseca LES o nefritis de la Prpura deSchnlein-Henoch Trombosis de vena renal, tumores enf,. Qusticas u obatruccin de tracto urinario

Masas palpables en fosa lumbar.

anemia: por hemodilucin o hemsisis Leucopenia: LES Trombocitopenia: de causa dilucional. Acidosis metablica Aumentan las concentraciones sricas de: nitrgeno ureico, creatinina, cido rico, k, y fosfato. Hipocalcemia: por hiperfosfatemia

Nivel srico C3 disminuido: orgen postinfeccioso, LES, glomerulonefritis membranoproliferativo. Anticuerpos antiestreptocsicos: glomerulonefritis postinfecciosa Anticuerpos antinucleares: LES Anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos: glanulomatosis de Wegener, poliarteritis microscpica. Anticuerpos de la membrana basal glomerular: enfermedad de Goodpasture.

En orina:
Hematuria Proteinuria Cilndros hemticos o granulares IRA intrnseca secundaria a Enfermedad glomerular

Leucocituria Cilindros leucocitarios Hematuria leve Proteinuria Eosinfilos

Enfermedad tubulo intersticial

Nefritis tubulointersticial de orgen medicamentoso

Medidas de soporte

Mantenimiento de la presin de perfusin

renal.
Evitar el uso de nefrotxicos

Provisin de terapia de reemplazo renal

Jams se desva uno tan lejos como cuando cree conocer el camino.

Determinacin del estado volumtrico: Si no existen signos de sobrecarga hdrica: suero salino isotnico (20ml/Kg durante 30 min) Hipovolemia severa: administracin adicional de ms fluido generalmente eliminan orina despus de 2 horas

TRATAMIENTO
Medidas diurticas: solo despus de un adecuado volumen circulante. Furosemida (2mg/Kg IM) , si no se logra la diuresis considerar infusin continua de diurticos. Para aumentar el flujo sanguineo cortical renal, muchos administran dopamina (23ug/Kg/min) en combinacin con tratamiento diurtico. (lejos de ayudar empeora la situacin) Puede causar LRA en normo e hipovolemicos, altera motilidad gstrica, la secrecin y funcin de hormonas pituitarias.

TRATAMIENTO
Si no hay respuesta a diurticos: suspender y restringir el aporte de fluidos 1. Paciente con volumen intravascular relativamente normal:400cc/Kg/m2/24h (prdidas insensibles)+ cantidad equivalente a orina eliminada durante el da+ perdida de lquido extrarrenal. 2. Paciente con hipervolemia importante: restriccin estricta de lquidos y fluidos; por lo general como nico fluido de mantenimiento: solucin glucosada (10 a 30%) sin electrolitos.

TRATAMIENTO
Hiperpotasemia (> 6mEq/L): Restringir K por ingesta, EV, nutricin parenteral. 1g/Kg de resina de poliestireno sulfonato sdico por V.O. o enema de retencin, se puede repetir cada 2 hora. Hiperpotasemia (> 7mEq/L):aparte de la resina urgentemente: 1. Solucin de gluconato de calcio al 10%, 1ml/Kg IV, en 3 a 5 min. 2. Solucin de bicarbonato sdico, 1-2mEq/Kg, IV, en 5 a 10 min. 3. 0.1U/Kg de insulina junto con una solucin de glucosa al 50%, 1ml/Kg durante una hora.

TRATAMIENTO

Acidosis metablica (pH < 7,15; nivel de bicarbonato srico<8mEq/L): corregir en forma parcial hasta 7,2 ; se completa con la monitorizacin de calcio y fsforo con bicarbonato sdico VO. Hipocalcemia: el tratamiento se basa en la reduccin de nivel srico de fsforo, con restriccin en la dieta y sustancias fijadoras de fsforo por vo (carbonato clcico en comprimidos o jarabe o acetato clcico , 1 a 3 comprimidos con las comidas

TRATAMIENTO

Hiponatremia: debe ser corregida por restriccin de fluidos ms que con administracin. Hiponatremia sintomtica o (Na<120mEq/L) : suero salino hipertnico (3%) Hemorragias GI: bloqueadores H2 como ranitidina. HTA: restriccin hidrosalina y los diurticos pueden ser de utilidad tambin: nifedipino (0.25-0.5mg/Kg cada 2-6 horas); para mantenimiento (propanolol: 0.58mg/Kg/24 horas 2-3 veces por da; labetalol: 4-40mg/Kg/24h 2-3 veces por da)

TRATAMIENTO

Sntomas neurolgicos: tratar la causa Anemia: generalmente moderada (9-10 g/dl). Transfusiones o concentrados de hemates si Hb<7g/dl, lentamente 4-6 horas disminuyen el riesgo de hipervolemia. Nutricin: restringir el aporte de NA,K,P Protenas: disminuir de forma moderada. Aporte calrico se aumenta. IRA grave: considerar alimentacin parenteral con AA esenciales.

Excava el pozo antes de que tengas sed.

1)

2) 3) 4) 5)

Sobrecarga de volumen con HTA o edema pulmonar refractario a tratamiento con diurticos. Hiperpotasemia persistente Acidosis metablica grave que no responde a tratamiento mdico Sintomas neurolgicos (alteracin del estado mental, convulsiones) Desequilibrio Ca/P con tetania hipocalcmica

Tasa de mortalidad variable, depende ms del suceso subyacente que la IRA. IRA por glomerulonefrtis postinfecciosa: Mortalidad (<1%) IRA con fallo multiorgnico (>90%) La recuperacin depende de la causa: Probable si se debe a causas prerrenales: SUH, NTA, nefritis intersticial aguda o S. lisis tumoral. Excepcional: glomerulonefritis rpidamente progresiva, trombosis de vena renal bilateral, necrosis cortical bilateral.

Todos los hombres son sabios; unos antes, los otros, despus.