Manejo del paciente Hipertenso en Estado Crtico

Dr. Marcelo Ramrez Mendoza Cardiologo Consulta Externa, HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

Crisis Hipertensiva
1. Qu tratar?
2. A quien tratar? 3. Cmo tratarlo?

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Adems de controlar la T.A. durante 24 hrs debe prevenir la aparicin de: Isquemia Cardiaca Infarto de Miocardio Muerte Cardiaca Sbita Enfermedad Cerebrovascular

El espectro de la HTA

1 Hipertensin Esencial
2 Hipertension Secundaria
5 HTA Crtica 4 Enfermedad Orgnica Terminal Sin HTA

Definiciones
TAD > 120 mmHg Emergencia HTA

Urgencia HTA

Crisis Hipertensiva
HTA severa

Caractersticas
HTA severa Urgencia HTA Emergencia HTA

Sin dao a rgano blanco 180/110 o mayor Control Gradual TAD > 120 Control 24-48 h

Dao a rgano blanco: Agudo y rpidamente progresivo

TAD > 120 Control min-horas

HERENCIA-MEDIO AMBIENTE
ETAPA PRE-HIPERTENSIVA

EDAD
0-30 20-40 30-50

Normotensin

HIPERTENSION TEMPRANA
HIPERTENSION ESTABLECIDA NO COMPLICADA COMPLICADA

Curso Acelerado

Rin

Corazn

Grandes Vasos

Cerebro

Los pacientes hipertensos tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares

Estudio de Framingham - Riesgo de eventos cardiovasculares por hipertensin en pacientes de 35-64 aos; seguimiento a 36 aos
Enfermedad Coronaria Accidente cerebrovascular Arteriopata perifrica Insuficiencia Cardiaca

Frecuencia bienual ajustada por edad por 1000

50

45.4

40 Normotensos Hipertensos 22.7 20 12.4 10 9.5 6.2 3.3 0 Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres 2.4 5 2 13.9 9.9 7.3 3.5 6.3 2.1 21.3

30

Indice de riesgo 2.0 Exceso de riesgo22.7

2.2 11.8

3.8 9.1

2.6 3.8

2.0 4.9

3.7 5.3

4.0 10.4

3.0 4.2

Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

Mortalidad por EAC e HTA

Presin Arterial Sistlica
Edad de riesgo (aos)

Presin Arterial Diastlica

Edad de riesgo (aos)

Mortalidad por EAC (Riesgo absoluto variable e CI 95%)

Mortalidad por EAC (Riesgo absoluto variable e CI 95%)

256 128 64 32 16 8

8089 7079 6069 5059 4049

256 128 64 32 16 8

8089 7079 6069

5059
4049

4
2 1 0 120 140 160 180
Presin sistlica habitual (mm/Hg)

4
2 1 0 70 80 90 100 110
Presin diastlica habitual (mm/Hg)

EAC = Enfermedad Arterial Coronaria

Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313.

Mortalidad por AVC e HTA

Presin Arterial Sistlica
Edad de riesgo (aos)

Presin Arterial Diastlica

Edad de riesgo (aos)

Mortalidad por EVC (Riesgo absoluto variable e CI 95%)

8089 7079 6069 5059

Mortandad por EVC (Riesgo absoluto variable e CI 95%)

256 128 64 32 16 8

256 128 64 32 16 8

8089 7079 6069 5059

4
2 1 0 120 140 160 180
Presin sistlica habitual (mm/Hg)

4
2 1 0 70 80 90 100 110
Presin diastlica habitual (mm/Hg)

EVC = Enfermedad Vascular Cerebral

Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313.

HTA maligna y Acelerada No se emplean ms Asociados a cambios de F.O. Keith-Wagener-Barker

Urgencia Hipertensiva
Quemadura extensa Glomerulonefritis aguda con HTA severa HTA relacionada a ciruga Epistaxis severa Rebote por supresin aguda de hipotensores HTA inducida por drogas Lesin de mdula espinal

Emergencia Hipertensiva
Encefalopata HTA HTA severa, asociada con complicaciones agudas:
Cerebrovascular
Hemorragia Intracerebral Hemorragia Subaracnoidea Infarto Cerebral Aterotrombtico

Renal
IR rpidamente progresiva

Cardiaco
Diseccin Artica Aguda Falla V. I. aguda con Edema Pulmonar IAM Angina Inestable

Eclampsia

Encefalopata HTA
La HTA excede la capacidad auto-regulatoria del cerebro Isquemia cerebral Edema difuso y disfuncin neurolgica Papiledema, cefalea, irritabilidad y desorientacin

Epidemiologa
Crisis Hipertensivas

1%

Masculino

Raza Negra

> 50 a

Fisiopatologa de la emergencia HTA

Mecanismo Etiologa Organo Blanco

Cerebro, corazn y Falla de la funcin La causa es rin mantienen autoregulatoria normal usualmente ? perfusin constante y aumento agudo a pesar de la crisis, de las RVS Ausencia, abandono esta autorregulacin o Tx insuf. en HTA, se ajusta a la HTA, Dao endovascular cocana, TCE, pero tambin su y necrosis fibrinoide toxemia, causas de umbral ms bajo de las arteriolas HTA secundaria, (hipoperfusin) Sustancias vasoactivas status POP aprox. 20-25% < TA

Causas de HTA secundaria

Condiciones Neurolgicas Hiperactividad neurolgica (lesin medular, Guillain Barr) AVC Traumatismo crneo-enceflico
Condiciones Hormonales Feocromocitoma Tumores secretores de Renina o aldosterona Condiciones Asociadas al Embarazo Eclampsia Preeclampsia

Causas de HTA secundaria

Condiciones Inmunolgicas Esclerodermia y otras enf. Vasculares de la Colgena Vasculitis

Condiciones Renales Enf. Parenquimatosa renal (glomerulonefritis) Enf. renovascular

Condiciones por medicamentos-sustancias Interaccin medicamentosa (Inhib. MAO con tiramina tricclicos o simpaticomimticos) Simpaticomimticos: Cocana, anfetamina, fenciclidina Interrupcin sbita de antihipertensivos Abstinencia por alcohol

Algoritmos del tratamiento combinado para alcanzar las metas de la PA

HTA + Insuficiencia cardiaca Modificaciones al estilo de vida IECA ARA II + Diurtico 4-8 semanas

Control adecuado Vigilancia 6-8 sem.

No alcanz la meta
Revalorar ajuste de dosis Antagonistas de aldosterona.

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7-Complete version). Hypertension 2003;42:1206-1252. World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) Writing Group. 2003 Statement on Management of Hypertension. J Hypertens 2003;211983-1992.

Dao asociado a crisis HTA

Tipo de dao en rgano blanco Infarto cerebral Hemorragia subaracnoidea o intracerebral Encefalopata HTA Edema Agudo Pulmonar Insuf. Cardiaca Congestiva Aguda IAM o Angina Inestable Diseccin Artica

%
24.5 4.5 16.3 22.5 14.3 12.0 2.0

Eclampsia

2.0

Manifestaciones clnicas
PAD generalmente > 120 mmHg Fondo de ojo: hemorragias, exudado, edema de papila Neurolgico: confusin, cefalea, somnolencia, estupor, prdida de visin, deficiencias focales, convulsiones, coma Cardiacas: impulso apical intenso, cardiomegalia, ICC Renales: oliguria, hiperazoemia Gastrointestinales: nusea, vmito

Diagrama de evaluacin
TA mmHg

SEVERA
Cefalea, ansiedad, asintomtico +++
Sin dao a O. B. Sin ECV clnica Observacin 1-3 h Inicio o ajuste de dosis del hipotensor Revisin > 72 h

URGENCIA
Cefalea severa, disnea, edema
Dao a O. B. crnico, ECV clnica presente y estable Observacin 3-6 h Disminuir TA con hipotensor oral de accin corta o ajustar Tx Revisin < 24 h

EMERGENCIA
Disnea, dolor torcico, nicturia, disartria, astenia
Encefalopata, Edema Pulmonar, Insuf. Renal, AVC, Isquemia Cardiaca Lab. General, lnea I. V. monitor TA. Inicio de Tx endovenosa en urgencias Ingreso a UTI. Lograr meta inicial del control, estudios especiales

C. C.

E. F.

Tx

plan

Encefalopata HTA, ESCENARIOS AVC, Hemorragia Intracraneal Meta Teraputica Agente Sugerido
Primero NO daar No exceder 20% la reduccin de TA

ICC aguda o EAP

Reduccin de TA por vasodilatacin Promover diuresis Nitroglicerina I.V. Morfina IECA I. V. Diurtico I.V.

IAM o SICA
Reduccin de TA Disminuir MVO2

Nicardipina: reduce isquemia cerebral Agentes de accin ultracorta: esmolol o nitroprusiato

La autoregulacin cerebral es anormal Marcada labilidad a hipotensores con riesgo de hipoperfusin No hay evidencia de beneficio con manejo intensivo de TA

B-bloqueador I. V. Nitroglicerina I. V.

Riesgo del tratamiento

Diurticos e IECA pueden exacerbar la disfuncin renal

B-bloqueador puede exacerbar la falla ventricular izquierda

Consejos

El efecto diurtico es LENTO, IECAs son de accin rpida

B-bloqueador reduce la mortalidad, asociada con arritmia ventricular

ESCENARIOS

Diseccin Artica
Reduccin de las fuerzas de rasgado con reduccin de TA y FC Labetalol I. V. B-bloqueador I. V. Nitroprusiato

Abuso de cocana o
simpaticomimtica
Reduccin del tono simpaticomimtico excesivo Benzodiacepina I. V. Nitroglicerina I.V. Labetalol I.V.

Meta Teraputica Agente Sugerido

Riesgo del tratamiento

Nitroprusiato es extremadamente potente y requiere monitoreo contnuo intra-arterial de la TA

Beta-bloqueo puro (sin oposicin) puede causar tormenta alfa e incrementar la toxicidad por cocana

Consejos

Evitar hipovolemia en caso de usar contraste IV o anestesia general

Tratar la hipertermia Considerar terapia mltiple

Frmaco Diurticos Furosemida Vasodilatadores Nitroprusiato Nitroglicerina Fenoldopam Nicardipino Hidralazina Enalaprilato I. Adrenergicos Fentolamina Esmolol

Dosis 20-40mg en 1-2 min Repetidos, aumentar IRC 0.25-10 mcg/k/min i.v. 5-100 mcg/min i.v. 0.1-0.6 mcg/k/min i.v. 5-15 mg/h i.v. 10-20 mg i.v. 10-50mg i.m. 1.25-5mg cada 6h 5-15 mg i.v. 200-500 mcg/k/m x 4 sigue 50-300 mcg/k/m 20-80mg i.v. bolo c/10 2mg/min goteo i.v.

Inicio de accin 5-15 min

Efectos adversos Reduc. Volumen hipopotasemia

Inmediato 2-5 min 4-5 min 5-10 min 10-20 min 20-30 min 15 min 1-2 min 1-2 min

Nasea, vmito, mov. muscular, diafor, intox. Tiocianato/cianuro Cefalea, vmito, tolerancia, metahemoglobinemia >presin intraocular, taqui / cefa Taqui /cefa, flebitis local Taquicardia, cefalea, vmito, agravamiento de la angina Con renina alta: hipoten - severa Taqui / cefa, disnea Hipotensin, nuseas

Labetalol

5-10 min

Vmito, parestesias, bloqueo AV Sensac. quemadura en garganta

Asintomticos SIN dao a O. B.

Seguimiento Observar y confirmar / 2 meses Confirmar y tratar / 1 mes

TA (mmHg)
140-159 / 90-99 160-179 / 100-109

Confirmar y tratar / 1 semana

Confirmar. Evaluar e iniciar terapia inmediatamente con seguimiento estrecho

180-209 / 110-119
210 + / 120 +

Algoritmos del tratamiento combinado para alcanzar las metas de la PA

HTA + postinfarto

Modificaciones al estilo de vida

IECA + betabloqueador 4 a 8 semanas

Control adecuado Vigilancia 12 sem + tx. convencionales.

No alcanz la meta
Calcioantagonista Antagonistas de aldosterona

Tratamiento de la HTA en la Cardiopata Isqumica

La curva en J

HTA y Enf. Coronaria

Alto riesgo para desarrollo de EAC: IECA o BCC de accin prolongada Angina crnica estable: B-bloqueador, si est contraindicado BCC de AP Sndrome Coronario Agudo: B-bloqueador, IECA, Nitroglicerina I. V.

Algoritmos del tratamiento combinado para alcanzar las metas de la PA

HTA + Angina estable

Modificaciones al estilo de vida

Betabloqueador +Ca.DHP 8 a 12 semanas

No alcanz la meta
Control adecuado Vigilancia 12 sem + tx. convencionales. Referir a medico especialista

HTA e Insuf. Cardiaca

Disfuncin V. I. e ICC son complicaciones frecuentes de la HTA ACC/AHA Etapa A (riesgo), B (asintomtica) C (sintomtica) D (terminal) IECAS (A-D), B-bloqueador (B-D), Diurtico + Digital (C-D)

El Aumento de la Masa Muscular de Ventrculo Izquierdo.

Reduce la contractilidad Remodelamiento inapropiado Disminuye el llenado diastlico Disminuye la FVI Miocardiopatia Dilatada

HTA e IRC
IECAS o BRA deben ser considerados como la terapia inicial, si no existe Contraindicacin por hiperkalemia Microalbuminuria (<300mg/da) es el mayor FRCV y signo de la Enf. Renal Meta de tratamiento TAS < 130, es frecuente 3-4 hipotensores

RCV en presencia de
Disfuncin Renal

RCV Sin Dao Renal

HTA y AVC
No hay meta de control en AVC agudo pero la hipotensin severa el tamao del infarto Si se utiliza terapia tromboltica requiere un control ms seguro En la hemorragia intracerebral o subaracnoidea, debe tratarse si es de moderada a severa En la prevencin secundaria, su control es prioritario

Promedio de la Reduccin % Incidencia AVC IAM ICC 3540% 2025% 50%

Algoritmos del tratamiento combinado para alcanzar las metas de la PA

HTA + enfermedad vascular cerebral Modificaciones al estilo de vida IECA + HCT 4-8 semanas

Control adecuado Vigilancia 6-8 sem.

No alcanz la meta
Revalorar ajuste de dosis Individualizar. Calcioantagonista. Betabloqueador.

HTA y DM
50% DM, cursa con HTA, y eleva hasta 85% el Riesgo CV Tipo II, coincide con otros componentes del Sx Metablico HTA + DM: sensibles a sal, expansin de volumen, HTA sistlica, prdida del dipper nocturno y variabilidad de FC, propensos a hipotensin ortosttica y albuminuria Reduccin del Riesgo CV, usualmente requiere: ASA, estatina e hipotensor con cardio-cerebro-nefroproteccin IECAS y BRA

HTA + DM:

<130/80 Proteinuria> 1 gr/ da: 125/75

Algoritmos del tratamiento combinado para alcanzar las metas de la PA

Meta <130/80 mmHg. m

HTA + DM TIPO II

Modificar el estilo de vida IECA + HCT ARAII + HCT 8 a 12 semanas

Control adecuado Vigilancia 12 sem.

No alcanz la meta Referir al especialista

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7-Complete version). Hypertension 2003;42:1206-1252. World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) Writing Group. 2003 Statement on Management of Hypertension. J Hypertens 2003;211983-1992.

Algoritmos del tratamiento combinado para alcanzar las metas de la PA

HTA + anciano e hipertensin sistlica pura

Modificaciones al estilo de vida

Ca.+ diurticos tiazidicos 8 a 12 semanas

No alcanz la meta Control adecuado Vigilancia 12 sem + tx. convencionales.

IECA diurtico tiazda

JNC-VII