Gastritis aguda y crnica

BUAP-NOSOLOGA Y CLNICA DEL APARATO DIGESTIVO

INTRODUCCION

El termino gastritis se utiliza para indicar la presencia de inflamacin relacionada con un dao evidente de la mucosa gstrica.

La gastritis casi siempre se debe a agentes infecciosos, principalmente Helicobacter Pilory (H. Pilory), reacciones de hipersensibilidad y autoinmunidad. Los agentes nocivos para la mucosa gstrica causan tanto gastropata como gastritis.

CAUSAS DE GASTRITIS CRONICA

Infeccin por Helicobacter Pilory Autoinmunidad Factores ambientales

Irritacin qumica
Reflujo biliar Dao por radiacin Gluten

Medicamentos (ticlopidina)

Enfermedad de Crohn Sarcoidiosis Granulomatosis de Wegener Hipersensibilidad a alimentos Infeccin por: Bacterias Virus Hongos Parsitos (anisakiasis)

ANTECEDENTES

La gastritis es una enfermedad conocida hace muchos aos cuyas primeras observaciones fueron conocidas por Beaumont a travs de una gastrostoma. Wolf: Aprecio sus variaciones de acuerdo con situaciones de estrs o consumo de bebidas alcohlicas.

Schindler: Describi por primera vez los cambios observados a travs de una endoscopia.

Palmer y Wood sealaron las alteraciones anatomopatologicas en las biopsias tomadas a pacientes con esta enfermedad.

La introduccin a la fibroendoscopia en las ultimas dcadas y las tcnicas histoqumicas han permitido comprender mejor su fisiopatologa dado que se trata de una entidad con mltiples agentes causales.

Clasificacin
Tipos de gastritis y sntomas asociados Gastritis Sinnimos y trminos relacionados G. hemorrgica aguda G. aguda G. aguda por estrs Gastropata aguda por AINE Gastropata hemorrgica

Gastritis aguda hemorrgica y erosiva Gastritis aguda erosiva

Clasificacin

Gastritis Gastritis asociada con H.pylori

Sinnimos y trminos relacionados Gastritis tipo B (bacteriana) G. hipersecretora G. inespecfica asociada con H.pylori

Clasificacin

Gastritis Gastritis qumica

Sinnimos y trminos relacionados Gastritis tipo C G. reactiva G. por reflujo G. Biliar

Gastropata crnica por AINE

Clasificacin

Gastritis

Sinnimos y trminos relacionados

Gastropata autoinmunitaria con metaplasia y atrofia

Gastritis tipo A
G. atrfica G. corporal difusa G. crnica autoinmunitaria G. asociada con autoinmunidad

Clasificacin

Gastritis Gastritis atrfica no asociada con autoinmunidad (ambiental)

Sinnimos y trminos relacionados Gastritis tipo B G. crnica G. atrfica multifocal G. atrfica

Pangastritis idioptica

Gastritis aguda y crnica

Esta distincin implica el tiempo y la duracin de la enfermedad. Es til para describir el tipo de infiltrado inflamatorio en la mucosa. INFLAMACIN AGUDA:

Infiltrado inflamatorio abundante en NEUTROFILOS.

INFLAMACIN CRNICA: Infiltrado predominantemente MONONUCLEAR, linfocitos , cl. plasmticas y macrfagos.

Clasificacin clnica patolgica

Gastritis 1. Aguda a. Gastritis aguda erosiva y hemorrgica b. Gastritis aguda asociada a H.pylori c. Otras gastritis agudas

Clasificacin clnica patolgica

Gastritis 2. Crnica a. Gastropata asociada con H.pylori b. Gastropata qumica c. Gastritis atrfica

Clasificacin clnica patolgica

Gastritis 3. Formas poco comunes a. Gastritis atrfica posantrectoma b. Gastritis eosinoflica c. Gastritis infecciosa d. Enfermedad de Crohn e. Sarcoidosis f. Gastritis granulomatosa aislada g. Gastritis linfoctica h. Enfermedad de Mntrier

Diagnstico diferencial entre gastritis aguda y crnica

Anlisis Histolgico (caractersticas radiolgicas y endoscpicas muy similares)

Hiperplasia epitelial

BIOPSIA DE LA MUCOSA GSTRICA

Dao epitelial con infiltrado inflamatorio y hemorragia

Laine L, Cohen H, Sloane R et al. Interobserver agreement and predictive value of endoscopic findings for H. pylori and gastritis in normal volunteers. Gastrointest Endosc 1995; 42:420

167 sujetos sometidos a endoscopia digestiva alta

98 con endoscopia sugerente de gastritis

27

% con biopsia normal

69 con endoscopia normal

63

% biopsia con gastritis

Gastritis Aguda

Alteracin de la mucosa superficial con edema, infiltrado inflamatorio por polimorfo nucleares con zonas de necrosis y microhemorragias, y la inflamacin que se limita con a la regin de las criptas.

Etiologa
-

Ingestin de sustancias toxicas: ALCOHOL (cantidad/concentracin)

Medicamentos : AINES (cantidad/frecuencia)

Etiologa
-

Agentes infecciosos: Helicobacter Pylori Norwalk Rotavirus Estrs: Pacientes sometidos a situaciones que condicionan estrs.

Ulceras de Curling
Ulceras de Cushing

Inflamacin Aguda relacionada y con un dao Crnica evidente de la mucosa gstrica.

En Mxico, esta Clnica presente en ms +de la de 80% Anlisis poblacin histolgico

Sustancias toxicas BIOPSIA DE LA Medicamentos MUCOSA Agentes inf. GSTRICA Estrs

Extensa clasificacin

Etiologa
-

Radiacin: Radioterapia abdominal Reflujo biliar:

Antecedentes de colecistectoma
Hipotona del ploro Traumatismos:

Sondas nasogstricas
Procedimientos endoscpicos con electrocauterio.

Fisiopatologa

-

Mucosa gstrica (mecanismos eficaces de proteccin) Mecanismos de citoproteccin:

Capa de moco Bicarbonato secretado

Regeneracin / migracin cel.

Disminucin de la proteccin:
Inflamacin

Hemorragia de la mucosa
Gastritis aguda

Cuadro clnico
-

Dolor y molestias en el epigastrio. Molestias posteriores a la ingestin de agentes agresores de la mucosa. Nauseas Vmitos Plenitud postprandial Agruras Acedas Hematemesis Y Melena

Diagnstico

Exploracin fsica Gastroscopia con toma de biopsia (histo-patolgico) Endoscopia (extensin de lesiones, detectar sangrado y descartar otras afecciones)

Escalas visuales de los parmetros implicados en la clasificacin y gradacin de las gastritis. Sistema Sydney renovado, 1994. (reproducidas con permiso del Prof. RM Genta, y procedentes de una de sus recientes conferencias, 2005)

Tratamiento

Inhibidores de la bomba de protones y citoprotectores. Geles de sales de aluminio y magnesio. Anlogos de prostaglandinas - Misoprostol 200 g 4 veces al da. Sucralfato Antimicrobianos Administracin de soluciones parenterales y reposo. Dieta blanda.

GASTRITIS CRONICA (GC)

Tambin llamada gastritis atrfica, se caracteriza por la presencia de inflamacin crnica asociada con atrofia glandular y cambios epiteliales del tipo de metaplasia.

Etiologa.

En la gastritis crnica hay mltiples factores que pueden producir inflamacin crnica de la mucosa gstrica.

FACTORES GENETICOS Y AUTOMINMUNIDAD

Existe una forma de gastritis crnica autoinmunitaria que se caracteriza por la atrofia de la mucosa gstrica secundaria a la existencia de anticuerpos en contra de las clulas parietales y el factor intrnseco. Se asocia a la presencia de los haplotipos HLA B8 y DR3, se hereda mediante un patrn autosmico dominante. Comn en el norte de Europa.

AGENTES QUIMICOS

Son diversos los agentes que producen dao a la mucosa gstrica: FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE)

ALCOHOL Y TABACO

AINES: Responsables de la afeccin conocida como gastropata por AINE cuyo mecanismo de accin consiste en inhibir la produccin de prostaglandinas disminuyendo los factores de proteccin de la mucosa gstrica (secrecin de bicarbonato y moco, oxigenacin celular y la migracin celular).

Alcohol y Tabaco: La ingestin de abundante alcohol produce dao en la mucosa gstrica de tipo toxico (acetaldehdo). El tabaco potencia la accin inflamatoria del alcohol.

REFLUJO BILIAR : El contenido del jugo duodenal es altamente erosivo para la mucosa gstrica y se ha descrito en pacientes con alteraciones en la presin del esfnter pilrico y en los que se han sometido a procedimientos de anastomosis gastrointestinales, que tienen alteraciones histolgicas en los sitios cercanos a la boca anastomotica.

INFECCIONES: Existen numerosos microorganismos y parsitos responsables de dao en la mucosa gstrica. a)Citomegalovirus: Presente en los pacientes con inmunosupresin (trasplante y reciben frmacos inmunosupresores as como pacientes con SIDA)

b) Infeccin por Cndida secundaria a la aclorhidria producida por los frmacos bloqueadores de la secrecin acida del estomago.

c) Mycobacterium tuberculosis o Treponema Pallidum. Presente en los pacientes inmunodeprimidos.

d) Infecciones parasitarias. Incluyen la criptosporidiosis y la estrongiloidosis que se pueden asentar en el estomago. e) Infeccin por Helicobacter Pilory. Afecta primordialmente al antro y parte del cuerpo del estomago, situado por debajo de la capa de moco adherente y en contacto con la superficie de clulas epiteliales

OTROS: En algunos pacientes sometidos a radiaciones sobre el abdomen se pueden producir cambios en la mucosa gstrica , que pueden llegar hasta la necrosis severa con infiltrado inflamatorio secundario. Cuando este es grave se producen ulceraciones y fibrosis en zonas amplias de la mucosa gstrica.

ANATOMIA PATOLOGICA: Las gastritis crnicas pueden producir alteraciones de la mucosa gstrica (atrofia glandular y metaplasia intestinal que puede llegar a displasia)

TIPOS DE GASTRITIS

Histolgicamente se pueden distinguir varios tipos sin importar la causa que los origine y el patrn de lesin.

A) GASTRITIS SUPERFICIAL: Factor predomnate, la inflamacin, sin lesin del epitelio glandular.

B) GASTRITIS ATROFICA: El infiltrado inflamatorio se asocia con la destruccin y desaparicin de las glndulas oxinticas y casi siempre se acompaa de metaplasia intestinal.

C) GASTRITIS EROSIVA: El aspecto macroscpico corresponde a ndulos de erosin apical en los cuales histolgicamente se identifica la inflamacin y la destruccin superficial del epitelio, que puede dejar una zona de fibrosis.

D) GASTRITIS GRANULOMATOSA: Se identifican alteraciones de origen granulomatoso, con infiltrado inflamatorio tipo Langhans, que se relaciona con enfermedad de Crohn, tuberculosis, histoplasmosis, sarcoidosis y sfilis.

E) GASTRITIS EOSINOFILICA O ALERGICA: Afecta sobre todo a nios y jvenes, con presencia de infiltrado eosinofilico en la lamina propia, acompaado de dao epitelial y necrosis.

F) GASTRITIS AUTOINMUNITARIA TIPO A. Se localiza en el fondo o cuerpo gstrico, histolgicamente corresponde a una gastritis atrfica con metaplasia intestinal.

G) GASTRITIS MEDIO AMVIENTAL TIPO AB). Ocurre en los pases con elevada frecuencia de cncer gstrico (Japn y Colombia. Se inicia en el limite entre el cuerpo y el antro, y se extiende en ambas direcciones, histolgicamente corresponde a una gastritis atrfica.

H) GASTRITIS FOLICULAR O LINFOCITICA TIPO B. Se localiza en el cuerpo y antro del estomago, con infiltracin importante de neutrfilos en el epitelio folicular e infiltracin plasmtica en la lamina propia, con folculos linfoides prominentes y daos en el epitelio, se identifica como metaplasia intestinal altamente especializada.

I) EMFERMEDAD DE MENETRIER. Se caracteriza por hiperplasia polipoide difusa del epitelio glandular, sobre todo del fundus y del cuerpo. Siempre se debe buscar la presencia de displasia o neoplasia en la enfermedad avanzada.

CUADRO CLNICO

La sintomatologa de los pacientes con GC es similar a la enfermedad ulcerosa duodenal, los pacientes refieren dolor en el epigastrio o en el mesogstrico, sensacin de plenitud, nauseas, vmitos ocasionales y agruras, relacionadas al consumo de alimentos.

Puede existir: Anorexia, Astenia y adinamia. En especial en los casos de gastropata con perdida de protenas y sndrome anmico y de avitaminosis (Vit B 12).

IMPORTANTE

Contar con los antecedentes de consumo de alcohol, tabaco, alimentos irritantes, ingestin prolongada de AINE, radioterapia o enfermedades inflamatorias del intestino delgado o colon. La exploracin fsica aporta pocos datos clnicos al diagnostico

DIAGNSTICO

El procedimiento diagnostico de mayor especificidad es la panendoscopia con biopsia de la mucosa gstrica.

El endoscopista debe tener la capacidad para identificar los tipos de alteracin de la mucosa gstrica y tome muestras representativas que sirvan al anatomopatologo una buena interpretacin mediante la correlacin de la imagen endoscpica con los hallazgos microscpicos.

En la actualidad se debe investigar siempre la existencia de Helicobacter Pilory mediante pruebas indirectas como el Clo-Tes, as como la presencia del parasito a travs del estudio de las laminillas de los cortes realizados.

SECUENCIA DE CARCINOGENESIS EN GASTRITIS CRONICA

NORMAL

GASTRITIS CRONICA SUPERFICIAL

GASTRITIS ATROFICA METAPLASIA INTESTINAL

DISPLASIA

CANCER

ESTRATEGIA DE SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON GASTRITIS CRONICA Y METAPLASIA INTESTINAL

SITUACION CLINICA
Gastritis atrfica sin metaplasia o displasia Atrofia moderada o grave asociacin a metaplasia intestinal Displasia leve sin lesiones focales visibles Displasia grave

VIGILANCIA
Endoscopia o biopsia en uno o dos aos. Endoscopia o biopsia en un ao

Repetir endoscopia y biopsia confirmatoria. Tratamiento quirrgico o local endoscpico.

TRATAMIENTO

Debido a que la etiologa de las gastritis crnicas es mltiple. El manejo debe dirigirse especficamente a la posible causa, adoptando una serie de medidas que incluyen:

A)Recomendar una dieta balanceada y fraccionada.

A) Evitar agentes irritantes, como las bebidas alcohlicas, el caf, el tabaco y los AINEs. B) Suministrar protectores de la mucosa gstrica de acuerdo con cada caso y con la intensidad de los sntomas, como el gel de sales de aluminio y magnesio, bloqueadores de los receptores H2 de la histamina e inhibidores de la bomba de protones .

Bibliografa.

GASTROENTEROLOGIA Y GASTROPATIA. DIEGO GARCIA COMPEAN. HECTOR GARCIA MALDONADO GARZA. PAG 57- 63. GATROENTEROLOGIA CLINICA. FEDERICO ROESH DIETLEN. JOSE MARIA REMES TROCHE. PAG. 131- 141. PATOLOGA GASTRICA:

http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=521&tipo=1