SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIA.

J. GALDINO QUEZADA GARCIA. PEDIATRA.

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIA.

Tambin conocido como Enfermedad de membranas Hialinas. Recientemente se le Denomina Sndrome de Distres Respiratorio por Deficiencia de Surfactante. Sndrome de Distres respiratorio tipo I

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIA.

FACTORES DE RIESGO: Prematurez. Sexo masculino. Asfixia Perinatal. Diabetes Materna. Hernia Diafragmtica. Cesrea sin trabajo de parto.

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIA.

- Antecedentes de hermanos con SDR. - Deficiencia de protena B del surfactante. EPIDEMIOLOGIA: - Es inversamente proporcional a la edad gestacional. - Riesgo 80% en -24 SEG. 70% 25-28 SEG. 25% 29-32 SEG. 3-5% 36 SEG.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA.

La mortalidad de esta enfermedad ha reducido en forma importante gracias al conocimiento de la patologa, ventilacin mecnica, uso de surfactante exgeno y nutricin paraenteral.

FISIOPATOLOGIA:
Deficiencia del Surfactante. Esto ocasiona altas tensiones superficiales en el alveolo, interfiriendo con el intercambio de gases. El incremento de la tensin superficial requiere de grandes presiones de distensin para inflar el alveolo.

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIA.

PRONOSTICO PRENATAL: - Cociente de Lecitina/Esfingomielina mediante cromatografa de capa fina. * El riesgo es bajo si es mayor de 0.2 - Cociente de Surfactante/Albumina mediante polarizacin fluorescente: * - 40 mg/gr Inmaduro. * 40-59 mg/gr Indeterminado. * + 60 mg/gr maduros.

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIA.

TRATAMIENTO PRENATAL CON CORTICOIDES: - Se aplica a mujeres embarazadas de 24-34 SEG con RPM que corren riesgo de dar a luz en los prximos 7 das. - Betametazona: 12 mg IM c- 24 hrs x 2 dosis. ( ideal). - Dexametazona 6 mg IM c- 12 hrs x 4 dosis (30% ocasiona atrofia cerebral).

CUADRO CLNICO:
* RN prematuro con los siguientes sntomas: - Taquipnea : para incrementar el volumen corriente. - Retracciones xifoidea: utilizacin de msculos accesorios para ayudar a vencer el incremento de la presin. - Aleteo Nasal: disminuye la resistencia de la va area superior. - Quejido espiratorio: PEEP fisiolgico. - Disociacin toracoabdominal. - Tiros Intercostales . - Cianosis.

PARACLINICOS:
GASOMETRIA: Hipoxemia. Hipercarbia. Acidosis respiratoria. Que progresa a Mixta.

* Todo esto aparece dentro de las primeras 6 hrs de vida.

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIA.

RADIOLOGIA: GRADO I: - Granulidad pulmonar fina. - Broncograma areo que respeta la silueta cardiotimica. GRADO II: - Pulmn menos radiolucido. - Broncograma areo por encima de la silueta cardiotimica.

RAGIOLOGIA.
GRADO III: Densidades mas confluentes. Broncograma areo mas extenso. GRADO IV: Completa opacificacin pulmonar. Ausencia de Broncograma areo.

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIA.

TRATAMIENTO: Prevenir la hipoxia y acidosis. Optimizar el tratamiento con lquidos. Reducir las necesidades metablicas. Prevenir la agravacin de la Atelectasia y edema pulmonar. - Disminuir al mnimo la lesin pulmonar por oxidantes. - Disminuir al mnimo la lesin pulmonar por VMA.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

TRATAMIENTO CON SURFACTANTE: 1.- PROFILACTICO: prematuros con elevada incidencia de SDR ( al nacer). 2.- RESCATE: una vez realizado el Diagnstico con Radiografa: - Survanta: 4 ml/kg (100mg/kg de fosfatidilcolina). - Se repiten las dosis (hasta 3) c- 8 hrs en caso de que persiste la VMA con PIP + 7 y Fio2 + 0.3

Cabeza y cuerpo del infante inclinados hacia abajo, con la cabeza rotada hacia la derecha.

Cabeza y cuerpo del infante inclinados hacia abajo, con la cabeza rotada hacia la izquierda.

Cabeza y cuerpo del infante inclinados hacia arriba, con la cabeza rotada hacia la derecha.

Cabeza y cuerpo del infante inclinados hacia arriba, con la cabeza rotada hacia la izquierda.

TRATAMIENTO:
El surfactante pulmonar debe administrarse lo ms pronto posible; para evitar parmetros ventilatorios altos y riesgo de dao pulmonar. FASES DE VENTILACIN: FASE I: se debe iniciar con casco ceflico a 40% y se incrementa de 10 en 10 hasta llegar a 80% y obtener saturaciones de 8892%. Si no hay mejora se pasa a:

TRATAMIENTO:
FASE II: CPAPn (presin Continua de la Va Area). El nio debe tener automatismo, eutermia, metablicamente y hemodinamicamente estable. Se inicia con presin de agua de 5 cm y FiO2: 50% y se va incrementando hasta el 80%, con el objetivo de mantener saturaciones entre 8892%. Si no mejora pasar a:

TRATAMIENTO:
FASE III: Ventilacin invasiva. PIP: Presin Inspiratoria Pico 16-22 cm H2O. PEEP: Presin al final de la espiracin 4-5 cm de H2O. CICLOS: 40-60 por minuto. TI: Tiempo inspiratorio: 0.35. I/E: relacin inspiracin / espiracin 1:2. FiO2: fraccin inspirada de O2: 60-100%. FLUJO: 4-8 lats por minuto.

SURFACTANTE PROFILACTICO:
Se aplica antes de los primeros 30 minutos de nacer. Peso entre 600-1250 grs. Menos de 32 SEG. Apgar de 4 + a los 5 minutos. Sin defectos congnitos mayores.

SURFACTANTE DE RESCATE:
Pacientes mayores de 32 SEG o 1250 grs con cuadro clnico compatible de distres respiratorio. Radiografa compatible con EMH. Cnula ET central. No haber transcurrido mas de 24 hrs de vida. Posteriormente se aplican dosis subsecuentes c-8 a12 hrs x 3 dosis en total.

SINDROME DE DISFICULTAD RESPIRATORIA:

Efectos secundarios de Survanta: - Desaturacin. - Bradicardia. - Apnea. Complicaciones: - Hemorragia pulmonar.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

Survanta no ha modificado: - Hemorragia intraventricular. - Enterocolitis Necrotizante. - Retinopata del Prematuro. Survanta si ha disminuido: - Displasia Bronco pulmonar.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

OXIGENO: - El suficiente como para mantener Pao2 50-60 mm Hg. - Evitar niveles mayores. - Tomar gasometras seriadas. CPAP NASAL: INDICACIONES: Pacientes que requieren Fio2 0.4 para mantener Pao2 50-80 mmHg y que la PCO2 55 mmHg.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

VENTAJAS: - Disminuye la necesidad de VMA. - Disminuye la morbi-mortalidad de Enfermedad Pulmonar Crnica. - Previene las Atelectasias. INICIO: - PIP 5-7 cm H2O, Flujo 5-10 l/min y Fio2: 5060 %.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

PROBLEMAS DEL CPAP: - Interfiere con el Retorno Venoso y disminuye el Gasto Cardiaco. - Favorece el Shunt de derecha-izquierda. - Tiende a retener CO2.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

VENTILACION MECANICA: - Una vez que se decide aplicar surfactante habr que intubar al paciente y extubarlo lo antes posible y pasarlo a CPAP nasal. INDICACIONES: - Pco2 + 55 mm Hg. - PO2 50 mm Hg. - Saturaciones 90% con Fio2 + 50%. - Apenas. - Silverman Anderson + 6.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

PARAMETROS: - PIP: 20-25 cm H2O. - PEEP: 4. - Ciclos: 40 x. - Fio2: 50-100%. - TI: 0.30 - 0.35. * Mantener el PO2: 60 mmHg y PCO2: 40-45 mmHg de acuerdo a los resultados de la gasometra.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

SIGNOS DE ALARMA: - Obstruccin o salida del TET. - Funcionamiento incorrecto del ventilador. - Fugas o escapes del Aire. MEDIDAS: - Desconectar el ventilador y dar PIP con bolsa. - Aspirar el TET.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

- Auscultar con estetoscopio ambos Cs Ps para verificar posicin el TET. - En caso de Duda retirar el TET y dar PPI con bolsa y mascara. - Buscar intencionalmente signos de neumotrax. ( ausencia de ruidos respiratorios, Aumentos del hemitorax afectado e hiperclaro pulmonar).

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

DESTETE: 1.- Primero disminuir la PIP, PEEP, FR y Fio2 de acuerdo a los resultados de las gasometras. 2.- Extubar PIP: 12-14, PEEP: 4, Fio2: 0.3 (30%) y gasometra normal con esfuerzo respiratorio.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

IMPOSIBILIDAD PARA EL DESTETE: - Edema pulmonar. - Atelectasias. - Neumotrax. - Displasia Bronco pulmonar.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO: A) TEMPERATURA: mantener 36-37-5 c. B) LIQUIDOS Y NUTRICION: lquidos a 75 ml/kg. Glucosa 6 mg/kg/min. C) CIRCULACIN: FC, TA, LLC, Uresis. D) INFECCIONES POTENCIALES: prematuro es inmunolgicamente comprometido por lo que si esta invadido es mas susceptible. ( BHC, VSG, PCR, Hemocultivos, Rx trax).

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

COMPLICACIONES AGUDAS: 1.- FUGAS O ESCAPE DE AIRE: - deterioro rpido, hipotensin, apnea, bradicardia, acidosis. ( Neumotrax, Neumoperitoneo, Neumopericardio). 2.- INFECCIONES: - Tomar cultivos y dar ATO de acuerdo a la epidemiologa.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

3.- HEMORRAGIA INTRACRANEAL: - Antecedente de asfixia. - Uso de bicarsol en PCR o acidosis metablica persistente. - Crisis convulsivas. - Succin dbil. - US transfontanelar.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

4.- PERSISITENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO (PCA). - Por la prematurez per-se. - Uso indiscriminado de lquidos. - Acidosis Metablica Persistente. DIAGNOSTICO CLINICO: - Soplo holosistolico multifocal en maquina de chorro de vapor acompaado de pulsos saltones. - Ecocardiograma ( definitivo). - Tratamiento: Indometacina.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

5.- DISPLASIA BRONCO-PULMONAR: - Se define as aquel nio prematuro que cumple 1 mes de vida y requiere de oxigeno suplementario. - Es el resultado de la ventilacin con presin positiva, sobre la estructura y funcin el pulmn prematuro.