UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

DISTOPIA: (Griego Dys: malo Topo: lugar): Situacin anmala o desplazamiento de un rgano.

PROLAPSO GENITAL: Es una distopia caracterizada por el descenso o desplazamiento hacia la vulva de las paredes de la vagina, vejiga, recto, tero o todos ellos en conjunto.

 Piso Plvico: localizado en el polo inferior de la cavidad abdominal, es el soporte base de los rganos plvicos y cierra el canal dentro de los lmites de la pelvis sea.

Fascia Endoplvica (estructuras fasciales y ligamentos)

Une tero y la vagina a las paredes plvicas, por los ligamentos cardinales y uterosacros

Cumple con las funciones de miccin, defecacin y coito

Msculos elevadores del Ano

*Pubococcigeo
*Ileococcigeo *Isquiococcgeo

Rodean los orificios donde se sitan la vejiga, la uretra, el tero y el recto (hiato urogenital)

Normalmente estn en constante contraccin, cerrando la luz de la vagina, impidiendo que desciendan los rganos plvicos.

 Defectos a cada nivel anatmico:

- Defecto superior (nivel I): prolapso uterino o enterocele - Defecto anterior y/o posterior (nivel II- nivel III): cistocele y/o rectocele.

La funcin del Elevador del ano se daa por:

1. Trauma directo que produce ruptura de fibras musculares 2. Dao del aporte nervioso que produce falla en la contraccin 1.Parto instrumentado 2.Periodo expulsivo prolongado. Provocan dao de la musculatura del piso plvico por prdida del soporte muscular Al fallar los msculos en mantener el hiato urogenital cerrado, la presin intrabdominal va elongando los ligamentos y al ceder los ligamentos los rganos van descendiendo

Factores obsttricos

Mltiples partos Gran tamao fetal Duracin prolongada de trabajo de parto Partos instrumentales

Factores congnitos Trastornos de la medula espinal que afecta la inervacin de los msculos. Debilidad congnita de fascia o msculos

 Traumas directos (agresin) Traumas indirectos (fractura) Mal estado de nutricin Problemas respiratorios crnicos Obesidad Actividades laborales que impliquen sobreesfuerzo. Largos periodos de pie. Nulparas. Tos y estreimiento crnica.

Factores (menopausia)

hormonales

Reduccin del ndice de colgeno Involucin de fascias y ligamentos Involucin de msculos estriados plvicos Prdida del tono y la disminucin de la longitud de la vagina, por efecto de carencia estrognica.

I GRADO:

El descenso no alcanza el plano del introito.

II GRADO:

El descenso llega al plano del introito

III GRADO:

El descenso sobrepasa el plano del introito

 POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification System). Se simboliza con el signo (+) cualquier medicin fuera del Himen y con el signo () si es proximal a l. Contiene series de mediciones especificas entre regin vaginal y perineal Evala y mide en relacin al himen (referencia anatmica fija) Las etapas se designan de acuerdo con la porcin mas externa del prolapso

 Protrusin de la vejiga hacia el conducto vaginal, suele incluir a los 2 tercios superiores de la pared vaginal, desde el orificio uretral interno y hasta el fondo de saco anterior de la vagina. Alteracin anatmica relacionada con: relajacin de los tejidos musculares y de la aponeurosis de sostn de la uretra

Tenesmo vesical. Cistitis de repeticin. Al inicio: Pasa desapercibido

Sensacin de sentarse sobre una pelota

Posteriormente:
Incontinencia urinaria. Retencin urinaria. Miccin incompleta

A la exploracin:

*Salida vaginal relajada *Paredes vaginales delgadas y lisas

Al pujar la paciente hay descenso de masa segn el grado prolapso.

GRADO I: La pared anterior de la vagina, desde el meato uretral hasta el fondo de saco anterior, desciende la mitad de distancia hasta el himen

GRADO II: La pared anterior de la vagina y la vejiga subyacente se extiende hasta el himen

GRARDO III: Pared anterior de la vagina y uretra subyacente estn fuera del himen

 Producido por la debilidad de la aponeurosis de la pared vaginal posterior y del tabique recto vaginal, lo que permite que el recto protruya hacia la luz vaginal.

Molestias al defecar, Evacuacin incompleta Tenesmo rectal Incontinencia de gases y/o heces, si se asocia a desgarros perineales

Uso prolongado y continuo de laxantes

Sensacin de presin vaginal Dolor lumbar

Dispareunia

 Hernia de las asas intestinales dentro del fondo del saco de Douglas, que protruye hacie el tabique rectovaginal.

Se manifiesta como: Masa sobresaliente en el fondo de saco posterior y en la parte superior de la pared vaginal posterior Sensacin de pesadez en hipogastrio
Dolor lumbar.

Exploracin de la vagina y el recto

Prueba radiolgica realizada durante la evacuacin

Defecograma

Floroscopa del piso plvoco

Tipo especial de rayos X que muestra el movimiento de los intestinos, vagina, vejiga o recto.

 La paciente acude a consulta por la sensacin, constante u ocasional, de un bulto o peso en genitales externos.

Paciente en posicin ginecolgica realizando maniobra de Valsalva; observar descensos de las estructuras.

El tacto rectal nos ayudar al diagnstico diferencial entre rectocele y douglascele, as como evaluar el tono del esfnter rectal.

Evaluar posible incontinencia urinaria o anal.

A la exploracin

INSPECCION
Cuando la paciente puja desciende una masa que sobresale por el tabique rectovaginal

A la palpacin: Se introduce al paciente dedo del explorador en el ano, elevando el tabique rectovaginal. Protruyendo un saco en la vagina llamado RECTOCELE (R).

PRIMER GARDO La protrusin sacular de la pared rectovaginal, desciende a la mitad de la distancia al himen

SEGUNDO GRADO La saculacin desciende hasta el himen

TERCER GRADO La saculacin sobresale y llega mas all del himen

Tratamiento medico temporal:

Ejercicios Perineales

Quirrgico
Va Vaginal. Va Abdominal. -Laparoscpica. -Laparotmica Vas Combinadas

De acuerdo a Edad, Paridad, Lesiones Asociadas. Restituir los rganos a la posicin normal y mantenerlos en su lugar.

Uso de pesarios

Ejercicios de Kegel

Pesarios

Tratamiento mdico

Tcnicas de bio feed-back, con electroestimul acin funcional.

Corregir factores de riesgo

Histerectoma Abdominal
Histerectoma Vaginal

Colpocleisis

Tratamiento Quirrgico

Colporrafa anterior Colporrafa posterior

Si lo amerita: CIRUGIA PARA INCONTINENCIA URINARIA

 Es la cada o deslizamiento del tero desde su posicin normal en la cavidad plvica dentro de la vagina.

PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO TERCER GRADO

Cervix palpable Masa firme En tercio inferior de la vagina

Cervix visible Con proyeccin a travs del introito vaginal Paciente refiere estar sentada en una pelota Sensacin de pesadez en pelvis Dolor tirante

Cervix y tero proyectado a travs del introito Vagina invertida totalmente, A menudo con ulceraciones Aumento en el volumen residual de orina: Por compresin y/o distorsin de la vejiga

GRADO I

Crvix o vrtice de la vagina descienden a la mitad de la distancia de la distancia del himen

GRADO II

Crvix o vrtice vaginal llegan hasta el himen o estn a nivel del cuerpo perineal

GRADO III

Crvix y cuerpo del tero llegan mas all del himen Cpula vaginal invertida y protruye mas all del himen

 Prdida involuntaria de orina Ms comn en mujeres mayores de 60 aos. La incidencia de incontinencia en las mujeres de ms de 65 aos es mayor al 25 %, y en del 15 % en los hombres.

ETIOLOGA Causada por: Diabetes Mellitus Accidente cerebrovascular Esclerosis mltiple Enfermedad de Parkinson Algunas cirugas Durante la maternidad.

OTRAS: I. rebosamiento: lesin neurolgica o antecedente de ciruga plvica INCONTINENCIA DE ESFUERZO (I. U. E.). Prdida urinaria los esfuerzos o la actividad fsica, no va precedida de ningn deseo de orinar.

I. Refleja: lesin medular

I. obstructiva: ciruga previa, post-parto I. fstulas: vesico-uterina, vesico-vaginal

INCONTINENCIA NECESIDAD URGENTE DE ORINAR (I. U. U.). INCONTINENCIA MIXTA Incontinencia precedidos de deseo de orinar, polaquiuria, enuresis nocturna.

 Durante la exploracin ginecolgica se valora el grado de la I. U Primer grado emisin urinaria al aumentar la presin intrabdominal por ejemplo: al toser, estornudar o rer. Segundo grado emisin de orina al realizar movimientos que aumentan ligeramente la presin intrabdominal por ejemplo: correr, bajar gradas o ponerse de pie. Tercer grado emisin continua de orina independiente de la presin intrabdominal. El examen neurolgico permite valorar la funcin motora y sensitiva.

Estudios complemetarios Estudios bacteriolgicos urinarios Estudios de funcin renal Estudios de imagen Cistoscopia Urodinamia

TRATAMIENTO
NO QUIRURGICO

Fisioterapia: Cambio de Hbitos: Ejercicios de Kegel: contraccin de msculos plvicos por 10 seg. y despus relajarlos por 10 seg. Repitindose 10 veces. 3 veces por da. Protectores absorbentes y ropa interior absorbente:

Eliminar el tabaco, bebidas con cafena y alcohol

Tratamiento farmacolgico Objetivo: que la vejiga se distienda sin contraerse durante el llenado, a su vez que la uretra se mantenga cerrada. Se usa los anticolinergicos que disminuyen la capacidad contrctil del detrusor (Oxibutinina, Flevoxato, propantelina, matantelina). Estrgenos, agonista alfa-adrenergicos.

Tratamiento quirrgico

Existen dos tipos principales de ciruga: Cabestrillos uretrales

Colposuspensin.

Cabestrillos uretrales Consisten en la implantacin de una banda de material sinttico, denominada cabestrillo o sling sobre la que se apoya la uretra. Implantacin de una cinta en la vagina libre de tensin, tambin denominada TVT (Tension free vaginal tape).

El mismo cabestrillo se hace pasar por los orificios obturadores. TVT-O (Tensin free vaginal tape-obturador).
La ciruga se realiza a travs de una incisin en el abdomen o la vagina, o mediante laparoscopia.

Colposuspensin
Se denomina operacin de Burch. Se levanta el cuello de la vejiga para devolverlo a su posicin correcta mediante algunos puntos en la pared vaginal y los tejidos de la pelvis, mantienen el cuello de la vejiga en su lugar y ayudan a dar apoyo a la uretra. Puede realizarse mediante una incisin en el abdomen o con laparoscopia.

BIBLIOGRAFA
E. Gonzlez Bosquet, et al. Ginecologa. Elsevier Espaa, 2003. pp 726 pginas Dra. Neus Prat. 11:50 h. Cuarta mesa. Prolapso uterino. Ginecologa Clnica y Quirrgica 2001;2(1):26-31. XIX Reunin de Gineclogos de las Comarcas Catalanas. Hernn Braun et al. Prolapso genital severo: Consideraciones clnicas, fisiopatolgicas y de tcnica quirrgica al momento de su correccin. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 2004; 69(2): 149-156. Isaac Felemovicius. Tratamiento quirrgico del Rectocele: Divisin de Ciruga de Colon y Recto. Universidad de Minnesota.