ROTACIN NEUMOLOGA

HISTORIA CLNICA
GRUPO

C1

DOCENTE: Dr. Joe Lpez INTEGRANTES: Carranza Torres Yessica Carrasco Herrera Dennis Carrion Arcela Jean Pierre Caruajulca Saldaa Melisa Castro Maldonado Betty

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUZ GALLO FACULTAD DE EMDICINA HUMANA

Paciente cociente y alerta en aparente regular estado de gravedad, en decbito dorsal activo, con una facies decada y una edad aparente de 80 aos; portadora de una cnula binasal a 4Lt CONCIENCIA: Alerta ACTITUD: decbito dorsal activo.

FASCIE: Decaida. EQUIPO: Cnula binasal a 4litros.

Tipo de anamnesis: directa e indirecta Tipo de informacin: Confiable

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n.

Nombre: Mara Timan de Monja Fecha de Nacimiento: 02/07/1932 Edad: 80 Sexo: femenino Raza: mestiza Religin: Catlica Estado civil: casada Ocupacin: ama de casa Lugar de nacimiento: Olmos Procedencia: Pimentel Fecha de ingreso:26/03/2013 4:00 pm Fecha d he realizacin de HC: 27/03/2013 Direccin: Manco Cpac n 442 Pro vivienda - Pimentel Persona responsable: hija. datos

A. Motivo de consulta: Derrame pleural B. Tiempo de enfermedad: 12 das C. Forma de inicio: Insidioso D. Curso de enfermedad: Progresivo E. Sntomas principales: -Disnea progresiva a moderados esfuerzos - Dolor en hemitrax posterior izquierdo.

Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Sueo: Interrumpido Miccin: Defecacin: Conservada

Paciente que hace 16 das inicia con debilidad fsica y agotamiento durante todo el da asociada a disminucin del apetito en las tres comidas del da. Concomitantemente das presenta dificultad para respirar para realizar sus actividades normales (caminar, limpiar, etc.); asociada a ortopnea, dolor en hemitrax posterior izquierdo de tipo punzante (EVA: 4/10), inicio brusco que empeoraba al esfuerzo y calmaba en reposo; no asociada a dolor torcico, fiebre, tos o expectoracin.

Hace 11 das los sntomas aumentan en intensidad y presenta dificultad para respirar a medianos esfuerzos (80 m) por lo que durante su sesin de hemodilisis se le realiza una ecografa un derrame pleural en el hemitrax izquierdo por lo que se decide traerla a este hospital, sin embargo por falta de camas regresa a casa. Ingresa el da de ayer al servicio de neumologa con: PA: FR: P: SO2: Examen fsico: Resultados de examenes realizados:

Diagnstico: El da de hoy la paciente se encuentra conciente y orientada presenta una facies gerodrmica, con cnula binasal a 4Lt., respiracin rtmica (I/E: 3/2) y una frecuencia respiratoria de 16xmin.

GENERALES

ANTECEDENTES

Aspecto Socioeconmico 1. 2. 3. Grado de instruccin: analfabeta Ocupaciones: ama de casa Vivienda: Material noble, cuenta con todos lo servicios bsicos 4. Vestimenta: Con adecuada higiene 5. Alimentacin: Aparentemente no lleva una dieta dada por un nutricionista 6. Hbitos nocivos: ninguno

Antecedentes Obsttricos
Menarqua: Primera Relacin Sexual: Rgimen Catamenial: Fecha de ltima parto: Fecha de ltima regla: aproximadamente a los 45 aos Frmula Obsttrica: G: P: A: HV: HM:

PATOLOGICOS

 Enfermedades eruptivas: No refiere Inmunizaciones: Hija refiere que la paciente no recibi vacunas. Enfermedades anteriores: Diciembre 2000: Dx IRC III por diabetes mellitus y gastritis crnica (HNAAA). Enero 2011: Retinopata diabtica no proliferativa severa. Microhemorragias en retina media izquierda. Glaucoma terminal derecho (HNAAA). Julio 2011: Anlisis de laboratorio: depuracin 15.5, proteinuria 4770 mg/da, Hb 9.8, Glbulos rojos 3.13 x 106. Setiembre 2011: Hernia umbilical reducible con dolor y tumor a los esfuerzos. Creatinina 4.05 y Urea 89.9.

 Noviembre 2011: Nefropata crnica difusa. Hepatopata cnica. Engrosamiento concntrico de las paredes del antro gstrico. Colelitiasis. Creatinina 4.54 y Urea 127. Diciembre 2011: Gastritis. 04 Enero 2012: fstula arteriovenosa radioceflica izquierda. Transfusin.

Febrero 2012: FAV hipofuncionante.

Mayo 2012: Bronquitis. Julio 2012: Desmayo.

 Setiembre 2012: disnea progresiva asociada a tos no productiva.

Patrn congestivo con derrame pleural. Edemas, no ortopnea y aumento de la sed. Saturacin O2 88%, FiO2 0.21. Dx IRA.

Octubre 2012: Dilisis 4v/semana. Crepitantes en base de pulmn

derecho. Ecografa muestra lquido en espacio pleural bilateral (800 mL derecho y 1000 mL izquierdo). Atelectasia pasiva.

Sobrehidratacin. Cardiomiopata dilatada. Hipotiroidismo. Anemia

severa. Noviembre 2012: distrs respiratorio.Murmullo vesicular

disminuido en ambos hemitrax. Pseudofaquia. Recibe 01 paquete

globular.

 13 Noviembre 2012: Derrame pleural bilateral (1200 mL). Diciembre 2012: Sndrome ojo seco. Neuropata ptica glaucomatosa AD. Creacin fstula arteriovenosa humeroceflica izquierda. Transfusin (HNAAA).

Enero 2013: Sesin hemodilisis.

02 Febrero 2013: Examen negativo para clulas neoplsicas. 26 Enero 2013: Paciente en cama, saturacin O2 92%,

cnula binasal 2L x minuto.

31 Enero 2013: Examen de laboratorio: ADA L pleural negativo. 15 Marzo 2013: derrame pleural izquierdo 950 mL.

 Medicacin habitual:

Amlodipino y ibersartn

Enfermedades venreas: no refiere Transfusiones sanguneas: 04 Enero 2012 creacin FAV. Noviembre 2012 01 paquete globular. Diciembre 2012 creacin FAV.

 Intervenciones quirrgicas: 03/11/2010 Dx fractura intertrocantrica izquierda. Reduccin cruenta y osteosntesis, placa DHS 135 x 4 orificios. Traumatismos, lugar, diagnstico: 2010: sufre resbaln y cada de costado izquierdo por falta de visin, automedicada con AINE. Hospitalizaciones previas: 21 Enero 2013 hasta 01 Febrero 2013: Insuficiencia respiratoria aguda (Neumologa HNAAA). Alergias: ninguna ANTECEDENTES FAMILIARES: no refiere

1. EXAMEN GENERAL
A. CONTROL DE SIGNOS VITALES

Presin arterial: 130/ 70 Frecuencia del pulso: 65 Frecuencia respiratoria: Temperatura: 37C Peso:50,200 Kg Talla: 1.48cm

B. APRECIACIN GENERAL
Facies: Gerodrmica: Es caracterstica de la edad avanzada. Piel rugosa y seca. Cada del pelo, palidez. Fascie urmica Tipo constitucional: leptosmica Actitud: decbito lateral derecho activo Estado de nutricin: normal Estado de hidratacin: normal Estado de conciencia: normal Orientacin temporoespacial: conservada

C. PIEL Y FANERAS Piel: spera , hmeda Uas: COLOR: blancas FORMA: Ovaladas CONSISTENCIA: firme, dura ESTRAS: estras longitudinales y transversales Sistema piloso:

D. Tejido celular subcutneo: Ausencia

de edemas E. Sistema linftico: Ausencia de adenopatas Aparato locomotor: No atrofias, No debilidad muscular, limitacin funcional en la cadera izquierda con relativo dolor a la movilidad

F.

2. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
a. Crneo: Normocfalo, simtrico, sin depresiones, sin dolor a la palpacin, con alopecia b. Cara Frente: Piel simtrica y tono muscular conservado Ojos: Redondos, simtricos, no enoftalmos, no exoftalmos, no estrabismo. Con pterigin en el ojo derecho. - Los prpados son simtricos, no edema, sin ptosis palpebral, no ectropin, capacidad de oclusin y apertura completa de los prpados. - Las esclerticas no se evidencia ictricas ni hemorragia - Crnea y cristalino: Transparente, sin cicatrices ni ulceraciones. No reflejo corneal y del reflejo de acomodacin. - Pupilas: Simtricas, isocricas y de forma redondeada, no fotorreactivas, ni presencia de los reflejos fotomotor directo y consensuado.

 Nariz: Simtrica, sin aleteo nasal, sin plipos. - Las fosas nasales se encuentran permeables y la olfacin est conservada. - No dolor a la digitopresin de los senos paranasales: Frontales y maxilares Odos: Pabellones auriculares de adecuada implantacin, simtricos, sin deformaciones o lesiones. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones purulentas - Ganglios linfticos pre y retroauriculares no estn hipertrofiados y no son dolorosos a la palpacin. Boca: Labios de contextura delgada, que no presentan edema ni lesiones ni una coloracin violcea.

B. CUELLO: no hay presencia de adenopatas ni cicatrices; la tiroides no est aumentada de tamao y no hay ingurgitacin yugular en una posicin de 90.

C. TRAX Y PULMONES Inspeccin: Trax asimtrico con predominio derecho, coloracin normal de la piel, piel hmeda. No se observa circulacin colateral. Palpacin: No abombamientos, no excavaciones, elasticidad conservada en el lado derecho y disminuida en el lado izquierdo, vibraciones vocales abolidas en el hemitorax izquierdo y disminuidas en lado derecho Percusin: Matidez en la pice, medio y base del hemitorax izquierdo. Sub-matidez en la base derecha. Auscultacin: Murmullo vesicular abolidos en el hemitorax izquierdo y normal en hemitorax derecho ; presencia de crepitos en la base derecha al inicio de la inspiracin, .

D. CARDIOVASCULAR

a. Regin del cuello

b. Regin precordial Inspeccin: No choque de punta, no ingurgitacin yugular Palpacin: No frmitos, no choque de punta. Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, ni ruidos anormales.

E. ABDOMEN Inspeccin: Abdomen simtrico no globuloso, movimientos respiratorios toraco abdominales no estras. No hay presencia de circulacin colateral, no ictericia y no se evidencian pulsaciones en la regin epigstrica. Palpacin: Abdomen blando, no distendido, no doloroso a la palpacin Percusin: Timpnico. Auscultacin: Ruidos hidroaereos conservados, no soplos Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin Superficial Profunda

F. GENITOURINARIO: EN LA INSPECCIN NO SE EVIDENCIA LESIONES Punto reno-uretrales : negativo Puo-percusin-lumbar : negativo

G. SISTEMA NERVIOSO Estado de conciencia: Despierto y orientado en tiempo, espacio y persona Estado Anmico: Depresivo Actitud: Cubito lateral derecho activo Marcha: no evaluable Coordinacin: Prueba ndice-nariz: normal Funcin motora: Fuerza Muscular: Conservada Movimientos activos: Conservados Movimientos pasivos: Conservados Tono muscular: Conservado Movimientos involuntarios: Ausentes Reflejos Osteotendneos: no evaluables

Sensibilidad: Sensibilidad Superficial: conservada Sensibilidad Profunda: conservada Sensibilidad Discriminativa: conservada Signos menngeos: no Rigidez de la nuca negativa, signos de Brudzinsky negativo (flexin involuntaria de las piernas ante la flexin del cuello) y Kernig negativo (resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con el muslo previamente flexionado)

Pares craneales:
I par Craneal: Olfacin conservada II par Craneal: Agudeza visual abolida en el lado derecho y disminuida en ojo izquierdo. III - IV - VI pares Craneales: Motilidad ocular extrnseca e intrnseca conservadas, No Reflejo pupilar conservado, pupilas isocricas no fotorreactivas. V par Craneal: La sensibilidad facial est conservada, el reflejo corneal est presente, al igual que el reflejo maseterino. VII par Craneal: Simetra facial, la mmica facial est conservada VIII par Craneal: audicin abolida IX par craneal: vula en posicin central, paladar blando mvil. X par craneal: No presenta problemas para la deglucin o la fonacin XI par Craneal: Fuerza muscular del trapecio y del esternocleidomastoideo conservado XII par Craneal: Lengua mvil, ausencia de atrofia fasciculaciones

Lista de problemas
Disnea de esfuerzo Hiperpnea Abombamiento leve del hemitrax izquierdo Amplexacin disminuida del hemitrax izquierdo Vibraciones vocales abolidas en hemitrax izquierdo Matidez en hemitrax izquierdo Murmullo vesicular abolida del hemitrax izquierdo

DIAGNSTICO SINDRMICO SINDROME PLEURAL

DIAGNOSTICO ENFERMEDAD DERRAME PLEURAL DEL HEMITORAX IZQUIERDO