Cncer De Ovario

El cncer de ovario es un enemigo silencioso que causa la muerte a miles de mujeres en todo el mundo. En Mxico, representa 5.3% en todos los grupos de edad y 21% de los cnceres ginecolgicos.

LUQUEO MAGAA MONTSERRAT

Definicin
Tumor de componente maligno que se origina en el

ovario y tiene la capacidad de afectar rganos vecinos y metastatizar a distancia.

Neoplasias de ovario malignas

Mujeres posmenopausicas 30%

Mujeres premenopausicas 7%

Tercer lugar en frecuencia de cncer solo despus del cncer de crvix y del cncer de mama; sin embargo, es el segundo como causa de muerte por cncer ginecolgico. Representa el 4% de los tumores ginecolgicos malignos
De acuerdo al registro histopatolgico de Mxico, alrededor de 1300 mujeres fallecieron por cncer de ovario y 2000 mujeres ms fueron diagnosticadas con esta enfermedad en el ao 2002.

Cncer de ovario

Epiteliales 85% Germinales 10%

Estromales 5% Metstasicos 5%

*1 de cada 70 mujeres desarrollar cncer de ovario.

Factores de riesgo
Baja paridad e

Factores protectores
Multparas Uso de anticonceptivos

infecundidad Menarca temprana Menopausia tarda Antecedente familiar 8-13%

orales (2-5 aos)

Mutacin de gen BRCA

Epitelio superficial-estromal
Tumores serosos Cistoadenoma Borderline Citoadenocarcinoma

Celulas claras
Benignos Borderline Maligno

Tumores mucinosos (tipo endocervical e intestinal)

Benignos Borderline Malignos

Celulas transicionales

Tumores endometrioides Benignos Borderline Malignos

T. Brenner (benigno, borderline, maligno) Carcinoma de celulas trancicionales no Brenner

EPITELIO SUPERFICIAL-ESTROMAL
La mayora de las neoplasias 65-75%. 75% benignos.

Grupo de edad afectada + 20 aos.

Tres: seroso, mucinoso, endometrioide. Componentes: Qustico; fibroso o ambos.

 riesgo de afeccin maligna conforme se incremente

el crecimiento epitelial slido.

Mesotelio celmico epitelio Mlleriano Epitelio seroso Tubrico E. endometrioide Endometrio E. musinoso Cuello uterino Puede haber tumoraciones con los tres tipos de

epitelio.

TUMORES SEROSOS.
Serosos
Invaginacin del epitelio ovrico superficial. Secretan lquido seroso. Presencia de cuerpos de psamoma (focos de material extrao). Malignos Invasin del estroma Adenocarcinoma seroso bien diferenciado predominan estructuras papilares y glandulares. En las neoplasias mal diferenciadas hay lminas slidas de clulas pleomorfismo nuclear y gran actividad mittica Malignizan 3 veces mas que los mucinosos.

Carcinomas peritoneales

TUMORES SEROSOS
Son quisticos y/o fibrosos

25% ovario Cistadenocarcinoma 40% de ovario. CISTADENOMA SEROSO Benigna + frecuente Edad 20-45 aos. D 5-15 cm Corte, liso o papilar.

CISTOADENOFIBROMA

TUMORES MUCINOSOS
Mucinosos
Tumores qusticos con lculos revestidos por epitelio secretor Alcanzan grandes dimetros

Hay tumores bilaterales en el 8-10% de los casos. Las lesiones son intraovaricas en el 95-98% de los casos Contienen clulas de tipo intestinal

Asociados a mixoma peritoneal. (tumor ovrico con gran ascitis mucinosa, implantes peritoneales qusticos y adherencias)

TUMORES MUCINOSOS
Menos comunes / 8 a 10% de ovario.

80% benignos
CISTOADEOMA MUSINOSO Glandular tipo cervix e intestino. Multilocular (lobulado). 50 cm o ms. Asociado a tumor mucinoso apendicular (mucocele) y a

seudomixoma perioneal.

 SEUDOMIXOMA PERITONEAL
Origen apndice y/u ovario Material gelatinoso en cavidad plvica y abdominal.

Tx citorreduccin Qx
Asociado a recurrencias.

Endometrioide

Adenofibroma tumor maligno limtrofe con componente fibromatoso prominente Carcinomas endometrioides, poseen un tipo adenomatoso con todas las variaciones potenciales del epitelio que se encuentra en el tero

10% asociada a endometriosis

Enfermedad multifocal

Los tumores endometrioides del ovario se acompaan a menudo de lesiones semejantes en el endometrio
Sobrevida a 5 aos del 75-80%

Enfermedad metastsica desde tero Sobrevida a 5 aos del 30-40%

TUMORES ENDOMETRIOIDES
20% de ovario

Glandulas parecidas a las endometriales.

La mayora son carcinomas Excluye a la endometriosis CISTOADENOFIBROMA

SEROSOS
Epitelio Lquido Frecuencia Benignos Limitrofes Malignos Edad Tamao Cavidad Bilateralidad columnar seroso 60% 15% 25% 20-50 a 10-40 cm. gralmente uniloculares 20-30% B 40% Borderline 70%malignos

MUCINOSOS
mucosecretor mucinoso-gelatinoso 80% 20% 10% 20-55 a 5-25 cm. aspecto en panal 5% Benignos 20% Malignos

ENDOMETRIOIDES
Tubular o glandular

100% 53 3-35 cm. slidos 30% Beningnos

TUMOR DE CLULAS CLARAS

Clulas claras
Se encuentran distintos tipos histopatolgicos bsicos Esta constituido por clulas claras y clulas en tachuela que proyectan sus ncleos al citoplasma apical. Las clulas claras altas tienen citoplasma claro o vacuolado en abundancia ncleos hipercromticos irregulares y ncleos de diversos tamaos. Ms frecuente en la endometriosis El carcinoma de clulas claras que se observa en el ovario es idntico al que se produce en el tero o vagina de la paciente joven que en su gestacin quedo expuesta a dietilestibestrol.

TUMOR DE BRENNER
Raros Es un adenofibroma Tumor de clulas transicionales parecidas a las de la

vejiga. Edad 30-70 aos Se asocia al cistoadenoma mucinoso Se presenta con hemorragia (raro). D 30 cm

Riesgo gentico de Ca epitelial

La mayor parte se produce de manera espordica
Formas hereditarias 5 10%

Mutaciones en gen BRCA1 Se heredan en forma autosmica dominante

Mutacin del gen + familia de alto riesgo = riesgo de Ca de ovario 28 a 45%

Riesgo depende: #parientes de 1 y 2 grados con antecedentes, y edad

Ovariectoma profilctica

Asesoramiento gentico USG transvaginal c/6 meses Uso de anticonceptivos orales Salpingoovariectoma bilateral profilctica

Sntomas

Signos

Mayora asintomticas

Etapa temrana Menstruacin irregular Miccin frecuente Estreimiento Distencin

Etapa avanzada Ascitis Metastasis epiploicas o intestinales

Presencia de

tumoracin plvica

Slida, irregular, fija

Ascitis

Hallazgos plvicos en tumores benignos y malignos del ovario Hallazgo Clnico Unilateral Bilateral Qustico Slido Mvil Irregular Liso Ascitis Ndulo F. de saco Crecimiento rpido Benigno Maligno +++ + +++ + +++ + +++ + + +++ + +++ + +++ + +++ +++ +++

Diagnstico
Clnico y USG

[ ] sricas de marcador CA125 Distinguir tumoraciones benignas y malignas

Periodo de observacin (premenopusicas)

Lesiones sugerentes de lesin maligna: laparotoma

Pruebas de Tamizaje: CA 125

CA125 elevado:

- 50% de los casos tempranos - 90% de los casos avanzados

cncer de ovario epitelial

CA125 elevado en 2-3% de mujeres postmenopausicas

sin cancer de ovario

Multiple factores causan un CA125 elevado

Causas de un CA125 Elevado

Condiciones Malignas
Canceres ginecologicos - Cancer de Ovario epitelial - Algunos tumores de celulas germinales - Algunos tumores del estroma - Cancer de trompa de Falopio - Cancer endometrial - Cancer endocervical
Canceres no ginecologicos - Cancer pancreatico - Cancer de pulmon - Cancer de mama - Cancer de colon

Condiciones Benignas
Condiciones ginecologicas - Endometriosis - Adenomiosis - Leiomyomata uteri - Embarazo ectopico - Embarazo normal - Enfermedad inflamatoria pelvica - Menstruacion
Condiciones no ginecologicas - Pancreatitis - Cholecistitis - Cirrosis - Congestion hepatica pasiva - Peritonitis - Tuberculosis peritoneal - Sarcoidosis peritoneal - Laparotomia Reciente

Pruebas de Tamizaje: Ultrasonido

Ultrasonografia transvaginal es el metodo ms estudiado

para el tamizaje de cncer de ovario

NO es efectiva en el diagnstico de estadio temprano Ultrasonido y CA125 tienen mejor sensitividad con peor

indice de falsos positivos

Tipos de diseminacin
Transcelmica
Modo ms frecuente y temprano Exfoliacin de clulas que se implantan en la superficie de la cavidad Metstasis: cpsula heptica, mesenterio, epipln

Linftica

Frecuente hacia GL plvicos y paraarticos

Hematgena

Poco frecuente Diseminacin hacia parnquima de rganos vitales (pulmones e hgado)

75% se detectan en estados III y IV. Valores de marcadores tumorales y de ecografa para detectar Ca ovrico no se establece an. Eco sola: 10-15 laparotomas por cada Ca detectado (VPP menor de 10%). CA 125 detecta 50% de estados I y 60% de estados II (S 57.4% a 2 aos). Por altos falsos positivos NO recomendable en tamizaje de Ca ovrico.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443-509. Mc Graw Hill.

TX
Ciruga citorreductiva HAT, SOB, omentectoma completa, reseccin de lesiones metastsicas i volumen de ascitis

Resecar todo el Ca primario Reseccin de metstasis

Quimioterapia Qx de segunda revisin Tx de segunda lnea

Factores pronsticos
Factores patolgicos Morfologa y tipo histolgico Factores clnicos Etapa temprana: grado de tumor, penetracin capsular, excrecencias superficiales, ascitis

Asesora gentica (BRCA 1 y 2). Si desean capacidad reproductiva, controles con eco TV cada 6 meses (no se ha demostrado su eficacia). ACO antes de lograr familia deseada. SOB (+ HAT) en mutaciones documentadas (BRCA) luego de paridad satisfecha.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4

Antecedentes familiares fuertes de Ca ovario o seno: mamografa desde 30 aos.

Sx de Lynch II: mamografa, colonoscopia, Bx endometrial peridicas.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4

Necesita Cx siempre. Eco TV: masa compleja, bordes irregulares, mltiples patrones ecognicos, tabiques irregulares, bilateralidad, liquido libre. Tamao mayor 8-10 cm, (+ riesgo de malignidad).

Premenopusicas: masa simple menor a 8 10 cm (observacin 2 meses).

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4

FACTORES PRONSTICOS

Berek JS, Natarajan S, Ovarian and Fallopian Tube Cancer Berek & Novak's Gynecology, Chapter

Ca bajo riesgo en estado temprano: Sobrevida a 5 aos IA 96% y IB 94%. NO requiere manejo adyuvante. Ca alto riesgo en estado temprano (IA o IB3, IC, Cl. Claras): Indicado en tumores poco diferenciados o con cl. malignas en lquido asctico o lavados peritoneales. Quimio mono-agente o con varios (cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida y paclitaxel). Quimio con base de platino es la indicada.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4

Estado I: 76-93% (segn grado de tumor).

Estado II: 60-74%. Estado IIIA 41%, IIIB 25%, IIIC 23%. 75% de Dx Estado IV 11-25%.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4

NEOPLASIAS DE CLULAS GERMINALES

20-25% de neoplasias ovricas pero slo 3-5% son malignos. Pico incidencia adolescentes y jvenes. 58% de tumores antes de 20 aos (1/3 son malignos). 35.6% teratomas inmaduros, 32.8% disgerminomas, 28.7% mixtos.

Pectasides D, Pectasides E, Kassanos D, Germ cell tumors of the ovary, Cancer Treatment Reviews

Clulas germinales
Disgerminoma

Teratoma Inmaduro Maduro

Slido Qustico (quiste dermoide)

Monodermico (estruma del ovario; carcinoide)

Carcinoma embrionario Poliembrioma Coriocarcinoma Mixtos de clulas germinales

CLULAS GERMINALES
Migracin de saco vitelino a ovario

20 a 25 % de neoplasias de ovario Solo 3% son malignas

Dos primeras dcadas de vida 70% 33% son malignos Edades de 0 a 25 aos Difcil de diagnosticar y clasificar Crecen con rapidez

Dolor plvico subagudo Distencin capsular Hemorragia Necrosis Sntomas por presin Ascitis Distencin abdominal

Exploracin Qx Cuantificacin de hGC y AFP Rx de trax

Disgerminoma
Mas frecuente. 30 a 40%

Suelen medir de 5 a 15cm Tx

Disgerminoma temprano: Cerca de 75% son de etapa I Qx reseccin de

Superficie de color pardo grisaceo lesin esponjosa primaria (ovariectoma unilateral)

Histologicamente: celulas poligonales, citoplasma Enfermedad metastsica: quimioterapia o

abundante claro, nucleolos prominentes. radioterapia Metastasis: 25% es por va linfatica

TERATOMAS
Poseen clulas de las tres capas embrionarias.

Maduro (benigno).
Inmaduro (maligno) Monodermico (muy especializado).

Teratoma inmaduro
Deriva de cels germinales primordiales.

+ comn
10 a 20% de todos los tumores ovaricos malignos en mujeres

<20 aos Dx : USG, marcadores tumorales (-) Tx: reseccin Qx (premenopausicas: ovariectomia unilateral; posmenopausicas: HAT + SOB)

Quimioterapia

Pronstico: supervivencia a 5 aos 82, 62 y 30%

Berek JS, Natarajan S, Ovarian and Fallopian Tube Cancer Berek & Novak's Gynecology, Chapter

NEOPLASIAS DE ESTROMA OVRICO

5 8% de ca ovricos.

Derivados de los cordones sexuales y el estroma o mesnquima de la gnada.

Generalmente compuestas de cl. femeninas (teca y granulosa) y masculinas (Sertoli y Leydig) y otras indiferenciadas.

2 tipos: juvenil y adulto

Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

Comprende tumores de cl. de la granulosa (bajo grado), tecomas y fibromas (benignos que pueden tener caract. de cncer fibrosarcomas). Secretan estrgenos. Mujeres de todas las edades (prepberes 5% resto en edades reproductivas y posmenopusicas). 2% bilaterales.
Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

+ Occidente. 0.58-1.6/100.000 por ao. Variante adulta alrededor de 50 aos. Secrecin estrgenos = estimulacin endometrial (2550% hiperplasia y hasta 13% con adenoca endometrio). Virilizacin rara.

BCRA 1 y 2 no relacionado.
Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A, Granulosa cell tumor of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 1-12.

Generalmente Dx Estado I 80-90%, (juveniles y adultas).

Variante juvenil: masas grandes (12 cm), slidas, qusticas o ambas.

Crecimiento lento (menos agresivo) y recurrencias tardas (gralmente luego de 5 aos). Diseminacin local y siembras peritoneales. Diseminacin hematgena: pulmn, hgado, SNC.
Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A, Granulosa cell tumor of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 1-12.

Estroma ovrico
Tumores de clulas granulosa-estroma De clulas de la granulosa Del grupo tecoma-fibroma Tumores de clulas de Sertoli-estroma; androblastoma. Tumores de cordones sexuales con tbulos anulares

Ginandroblastoma

Estroma ovrico
Deriva de los cordones sexuales embrionarios.

Hombre: Celulas de Sertoli-Leydig (androgenos).

Mujer: Celulas de la granulosa - teca (estrgenos). 5-10 % de ovarios. A todas las edades (promedio 50 aos)

 3 tipos principales: Fibromas-tecomas Tumores de granulosa-teca Tumores Sertoli-Leydig La mayora son funcionantes: masculizan o feminizan

FIBROMAS
Deriva de fibroblastos

No funcionante
D 20 cm Edad promedio 40-60 a

Sx Meigs Ascitis Hidrotorax (+ derecho)

Sx de nevus de clulas basales

TECOMA
Deriva de una hiperplasia estromal.

Funcionante (estrgenos)
Cel parecidas la teca. Hemorragia uterina y postmenopausica. Se puede asociar a adenocarcinoma endometrial D 15-20 cm Toda edad.

DX - TX
Clinico y USG

Tx Qx
edad reproductiva y con deseos de embarazarse. Salpingooferectomia unilateral Cistectomia ovrica

de edad avanzada. Salpingooferectomia bilateral Histerectomia abdomila total

TUMORES GRANULOSA-TECA
El mayor componente es clulas de la granulosa.

5% tumores ovricos
+ en postmenopausicas. Componente granuloso = + malignidad

Muy funcionantes (+ estrgenos; andrgenos).

Inhibina

 JUVENIL + en las dos pirmeras decadas. Pubertad subprecoz Hipercromatosis de clulas ADULTA + cmun 10 -12 cm Edad 50 a 55 aos. Menorragia/ metrorragia amenorrea por anovulacin Hiperplasia endometrial Cuerpos de Call-Exner

DX - TX
Clinico y USG Algunos tumores secretan inhibina (marcador)
Tx Qx

edad reproductiva y con deseos de embarazarse. Salpingooferectomia unilateral

de edad avanzada. SOB + HAT

TUMORES SERTOLI - LEYDIG

ANDROBLASTOMAS Sertoli, Leydig o ambas. Tx Valoracin de ovario estrogenos). contralateral Funcionantes (+ andrgenos, HAT + SOB Masculinizan nias Desfeminizan a mujeres Atrofia mama; amenorrea, esterilidad, perdida de peso; Casos graves: hirsutismo; hipertrofia cltoris y voz grave. Pronostico Tasa de supervivencia a 5 aos 70 a 90% Recurrencias poco frecuentes

TUMORES METASTSICOS

5-6% de los tumores del ovario. TGI, seno, Tracto genital. Ginecolgicos (tubricos comprometen ovarios en 13%, cervico-uterino menos de 1%, endometrio 5% o puede ser sincrnico como el endometriode).

No ginecolgicos (seno comn 20-30% y 60 - 80% bilaterales.

Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

Krukenberg: 30-40% de los metastsicos. Clulas en anillo de sello. Estmago, colon, seno, vas biliares o desconocido. Crvix o vejiga son raros.

Generalmente bilaterales.
Estados avanzados. Px malo a 1 ao.
Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

Otros ca gastrointestinales: - Patrn diferente al Krukenberg

-

Colon e intestino delgado. Siempre realizar colonoscopia en ptes. mayores de 40 aos con masas ovricas (sobretodo si hay sntomas GI).

Apndice: Pseudomixoma peritoneal.

Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

Melanoma: (Cx para paliar dolor, hemorragia o torsin). Carcinoide: 2% de las metstasis a ovario, buscar lesin intestinal primaria.

Linfomas y leucemia: puede se bilateral. 5% de enf. de Hodgkin compromete ovarios en etapas avanzadas. Linfoma de Burkitt fcte. compromiso ovrico.
Otros menos fctes.
Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.