ESTADO EPILPTICO EN PEDIATRA

DR. AXEL OMAR SANCHEZ NEUROLOGIA PEDIATRICA HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS

Definicin
Es una situacin en la que la actividad convulsiva

persiste por un tiempo suficientemente prolongado, o que se repite de manera tan frecuente que produce una condicin epilptica fija y Duradera con una falta de recuperacin entre las crisis.

 Generalmente la actividad convulsiva de 30 minutos

de duracin se califica como EECG, pero algunos

reportes han sealado que un tiempo mayor de 5, 10, 20 minutos, son suficientes para establecer el diagnstico.

Clasificacin
En los nios el EECG suele ser frecuente;

etiolgicamente se le puede clasificar como

idioptico, cuando se presume que no hay una causa oculta; como criptognico, cuando presumiblemente es sintomtico pero su etiologa no es demostrable, o bien sintomtico, cuando es originado por un trastorno conocido. El sintomtico puede, a su vez, tener su origen en lesiones estructurales o en alteraciones bioqumicas.

 Los nios menores de dos aos son los ms

afectados: en ms de 60% de los casos se asocian a un proceso agudo y sintomtico, como infecciones del sistema nervioso central, la encefalopata hipxico-isqumica, la hemorragia intracraneal, la insuficiencia renal aguda, la encefalopata hipertensiva, los traumatismos craneoenceflicos e intoxicaciones. En menor porcentaje de ellas son de origen idioptico, o por un padecimiento crnico.

Fisiopatologa
El aspecto fundamental de la fisiopatologa

del estado epilptico incluye una falla en los

mecanismos que permiten abortar una crisis aislada. Esta falla puede tener su origen en una excesiva excitacin o el restablecimiento inefectivo de la inhibicin, los que persisten anormalmente. La relativa contribucin de estos factores es an mal entendida.

 Es probable que estn involucrados en numerosos

mecanismos dependiendo de la causa subyacente, y que la activacin excesiva de receptores aminocidos excitatorios, pueda ser la causa de las crisis prolongadas, jugando un papel importante.

 Estudios recientes sugieren que la falla del proceso

inhibitorio puede ser originado, en algunos casos, por un cambio en las propiedades funcionales del receptor GABA A, durante las crisis prolongadas. Cuando el estado epilptico dura de 30 a 45 minutos puede originar dao cerebral, especialmente en las estructuras lmbicas, tales como el hipocampo, y la actividad convulsiva por s misma es suficiente para daar el sistema nervioso central.

 Este dao es en parte consecuencia de la excitotoxicidad

mediada por el glutamato, y no parece ser debida a una

demanda metablica excesiva secundaria a las descargas neuronales repetitivas. En modelos animales, la presencia de cambios sistmicos

adicionales, tales como la hipertermia, la hipoxia o la hipotensin, exacerban el grado de dao neuronal, en modelos animales, un hallazgo que es consistente con observaciones hechas en humanos.

 Hay dos estadios en el EECG, uno transitorio o

temprano, de menos de 30 minutos, y uno tardo, mayor a 30 minutos. Los cambios fisiolgicos que ocurren durante el EECG son consecuencia de la excesiva actividad motora y de las descargas neuronales anormales. Se presenta hipertensin arterial y taquicardia, como resultado de una actividad simptica exagerada.

 Adems las resistencias vasculares cerebrales se

reducen, habiendo un marcado aumento en el flujo sanguneo cerebral, lo que origina un incremento en las demandas metablicas cerebrales. A medida que el EECG progresa, la presin sangunea sistmica cae y la perfusin cerebral es inadecuada. Con la prdida de la autorregulacin de la vasculatura cerebral, un eventual estado hipotensivo conduce a dao neuronal permanente.

 Adems se ha demostrado experimentalmente

en animales, que durante las crisis tnicas hay una

elevacin significativa en la presin venosa central asociada a una cada de la presin sangunea, que puede ser responsable de pequeas hemorragias en la corteza cerebral.

 El compromiso respiratorio en el EECG ocurre como resultado de los siguientes eventos: 1) efecto inhibitorio directo de las descargas neuronales

anormales sobre los centros respiratorios en el tallo; 2) actividad motora excesiva que acompaa a las crisis y deteriora la mecnica respiratoria, pero que tambin incrementa las necesidades energticas sistmicas; y 3) descargas autonmicas anormales que resultan en broncoespasmo y excesivas secreciones traqueobronquiales, lo cual conduce a una cada en la PO2 arterial y elevacin en la POC2

 Existe una elevacin sustancial en la tasa metablica cerebral como resultado de la actividad neuronal

excesiva. El consumo de oxgeno cerebral aumenta hasta 200 a 300%, y la demanda de glucosa y otros energticos tambin aumenta. Aun con cantidades adecuadas de estos substratos puede ocurrir la muerte neuronal. Por otra parte, los niveles de lactato se elevan, el pH arterial cae, por lo que existe acidosis metablica e hipertermia.

 Estas complicaciones metablicas conducen a mayor

dao celular y hacen ms difcil el control de las crisis. Estos fenmenos, conjuntamente con la reactividad vascular anormal, resultan en hipoxia transitoria en las reas con mayor demanda metablica. La correccin de estos factores en las fases tempranas del EECG evitar mayor grado de dao cerebral.

Tratamiento
Los cuidados iniciales de un nio en EECG incluyen medidas

generales que se aplican a cualquier urgencia mdica. Los objetivos para el manejo de urgencia son los siguientes. Asegurar una correcta oxigenacin cerebral y funcin cardiorrespiratoria. Detener las crisis clnica y elctrica tan pronto como sea posible. Prevenir la recurrencia de la crisis. Identificar los factores precipitantes. Corregir el desequilibrio metablico y prevenir complicaciones sistmicas. Identificar y abordar el tratamiento segn la causa

Estabilizacin
Iniciar los cinco puntos (A, B, C, D,E) de la

reanimacin: A) Mantenimiento de la va area; B) respiracin y ventilacin; C) circulacin; D) evaluacin neurolgica breve (dficit neurolgico); y E) exposicin (desvestir al paciente para facilitar el examen).

Medidas generales
1) Establecer dos lneas venosas;

2) asegurar el intercambio gaseoso;

3) mantener las constantes vitales; 4) sondas gstrica y vesical;

5) control trmico;
6) corregir el desequilibrio cido-base e

hidroelectroltico; 7) asegurar las necesidades energticas, 8) manejo del edema cerebral.

Tratamiento farmacolgico
Es recomendable llevar una secuencia en el

manejo; los medicamentos requieren tiempo para alcanzar su efecto mximo, y no se debe adelantar su uso en forma precipitada.

Benzodiacepinas
Por ser altamente lipoflicas, con rpida

penetracin cerebral y accin sobre los receptores

cerebrales, son administradas tanto por va intravenosa (IV) como rectal (VR); constituyen los medicamentos de primera lnea para el manejo de las convulsiones agudas. Los pocos casos de EECG que no responden al

tratamiento con benzodiacepinas, fenitona o fenobarbital, y persisten con convulsiones por ms de 60 minutos, se califican como pacientes en estado epilptico refractario (EER) y requieren tratamiento ms intensivo.

Diazepam
Es la droga de eleccin para tratar el EEC,

atraviesa rpidamente la barrera hematoenceflica,

si se administra, por va IV suprime la actividad epilptica despus de 10 segundos, mientras que por va rectal antes de dos minutos despus de su administracin, lo que ha sido comprobado por electroencefalografa.

 En 15 a 20 minutos despus de entrar al cerebro se

redistribuye en el organismo; la consecuente disminucin de los niveles cerebrales se asocia a una prdida de su efecto clnico. Es poco soluble en el agua, la solucin inyectable consiste de 5 mg/mL de una mezcla que contiene 40% de propilenglicol, 10% de etanol y benzoato de sodio. Esta solucin no se precipita en solucin glucosada al 5% y 10% ni en una solucin salina al 0.9%.

 Las crisis recurren a menudo despus del control

inicial con el diazepam y requieren el uso de un frmaco de accin ms prolongada, como la fenitona o el fenobarbital, para ello es recomendable tener dos accesos venosos. Las dosis recomendadas son de 0.2 a 0.5 mg/kg, mximo 10 mg, velocidad de infusin 2 mg/min, IV, VR, o por va intrasea (IO); se puede repetir la dosis cada 10-15 min.

 Si se utiliza la va VR se instila en el recto a unos 4 a

6 cm del ano, para que sea absorbido por las venas hemorroidales inferior y media. La VR es til para el manejo prehospitalario. Cabe recordar que el uso simultneo de las benzodiacepinas y el fenobarbital puede conducir a depresin cardiorrespiratoria, principalmente en nios pequeos.

Midazolam
Se administra por las vas IV, VR o

intramuscular (IM).17 Aunque no ofrece una ventaja particular sobre el diazepam, es el nico frmaco de accin rpida que puede ser administrado con seguridad por estas vas; es la droga de eleccin cuando no se cuenta con un acceso IV o IO. En dosis de 0.05 a 0.20 mg/kg mximo 10 mg, puede repetirse cada 10 15 minutos.

 Est disponible en mpulas con 10 mg/5 mL.15-17 Se

ha informado su uso en infusin continua, sobre todo para el EER, con buenos resultados. En bolo de 0.15 mg/kg de midazolam, seguido de una infusin de 1 a 5 microgramos/kg/min, se logran controlar las crisis en 95%. Tambin se ha empleado por va intranasal, pero an no hay suficiente experiencia.

Fenitona
Es til para mantener un efecto antiepilptico prolongado, despus que se ha utilizado una

benzodiacepina como terapia inicial del EEC. Es efectiva para detener las crisis en el 40 al 90% de los casos y se estima que tarda aproximadamente 20 minutos en alcanzar su efecto antiepilptico. La dosis recomendada es de 15 a 20 mg/kg, mximo 1 g y la velocidad de infusin es de 1 mg/kg/min, cada 20 a 30 min, IV, IO. Debe diluirse con solucin salina y emplearse de inmediato; en soluciones glucosadas puede precipitarse en el tubo plstico

Fosfofenitona
Prodroga de la fenitona, es soluble

en el agua y convertida en fenitona por fosfatasas no

especficas. Las dosis son las equivalentes a la fenitona,

puede utilizarse por las vas IM, IV, o IO. An no est

disponible en Guatemala.

Fenobarbital
Se recomienda cuando fallan las

benzodiacepinas y la fenitona. Las dosis recomendadas son de 10 a 20 mg/kg, mximo 1 g, velocidad de infusin 50 a 100 mg/min, cada 45 min, IV, IO.

Tiopental
En dosis de 5 a 8 mg/kg, en bolo IV, seguido

de 1 a 14 mg/kg/hora en infusin, en caso de EER

cido valproico
Ha sido usado por va rectal sin, embargo debido a que

su absorcin es lenta se considera un frmaco de segunda lnea. Su accin se inicia en el plazo de dos a cuatro horas. Por lo tanto pueden pasar varias horas antes que se logre el control de las crisis. Las dosis recomendadas son de 20 a 40 mg/kg por va gstrica (VG) o por va VR, diluido 1:1 con solucin salina, de la presentacin para VO puede repetirse 15 minutos despus en caso necesario. Su empleo en el tratamiento de urgencia es dudoso.En la presentacin inyectable se usa a dosis de 10 mg/kg en bolo IV

Lidocana
Algunas veces es efectiva para el EER. Sus efectos indeseables incluyen depresin respiratoria

hipotensin, convulsiones y bradicardia 1 a 2 mg/kg en bolo IV, seguido de 6 mg/kg/h en infusin. Por lo general no se recomienda. Anestesia general: El propofol, etomidato, isoflurano y halotano, son indicados en el manejo de EER, sin embargo todava no hay suficiente experiencia en nios, por lo que no se recomienda su uso rutinario. La eleccin y uso correcto son del dominio del anestesilogo, a quien se le solicitar su apoyo

Estudios diagnsticos

La etiologa del EECG es muy amplia, y los estudios solicitados deben ser acordes a los diagnsticos que se sospechan y las complicaciones asociadas. Los siguientes estudios pueden ser considerados: Glicemia, qumica sangunea, electrlitos. Gasometra arterial. Deteccin de sustancias txicas. Niveles de antiepilpticos. Biometra hemtica. Estudios de imagen. La tomografa axial computarizada de crneo es el estudio ms recomendable en situaciones de urgencia, til cuando se sospechan traumas, hemorragia, infartos o hipertensin intracraneal.

 Electroencefalograma.

Lquido cefalorraqudeo.
El EECG puede poner en peligro la vida, cualquier

paciente que contine convulsionando a su llegada al servicio de urgencias recibir un tratamiento inmediato y eficaz, el xito slo es posible si se siguen los lineamientos correctos paso a paso, y son bien comprendidos por todo el personal involucrado en el servicio de urgencias.