Hospital Juan R. Jimnez HUELVA.

HEMOFILIA
Antonio Amin Martnez Servicio de Hematologa y Hemoterapia

HEMOFILIA

Definicin - Tipos Historia Prevalencia Defecto molecular Transmisin Diagnstico - Clnica Profilaxis Tratamiento - Complicaciones Consejo Gentico.

HEMOFILIA DEFINICIN

Enfermedad hemorrgica producida por un Dficit de Factores de la Coagulacin.

HEMOFILIA HISTORIA

Enfermedad hemorrgica descrita en el TALMUD en el siglo II. Schnlein en 1.928 la denomin Haemorrhaphilia. En 1.947 Brinkhous y Quick la relacionan con el Factor VIII.

HEMOFILIA CASCADA COAGULACIN

HEMOFILIA PREVALENCIA

Hemofilia A Hemofilia B

1x 5000-10000 varones 1x 30.000 varones

HEMOFILIA TIPOS

Hemofilia A Hemofilia B
Grave
Moderada

Dficit Factor VIII Dficit Factor IX

0 1%
1 5%

Gravedad segn nivel Factor:

Leve

5 50%

HEMOFILIA OTRAS COAGULOPATAS CONGENITAS

Enfermedad de Von Willebrand Dficit de Factor XI Dficit de Factor VII Dficit de Factor X Dficit de Factor V

HEMOFILIA TRANSMISIN
- A travs del cromosoma X - Recesivo

HEMOFILIA
MODELO DE HERENCIA
PADRES VARN HEMBRA
Hemoflico + Normal Normal + Portadora

DESCENDIENTES VARONES
100% normal 50% hemoflico 50% normal 50% hemoflico 50% normal

HEMBRAS
100% portadora 50% portadora 50% normal 50% hemoflico 50% portadora

Hemoflico + Portadora

HEMOFILIA
BASE GENTICA

El F. VIII y F.IX estn codificados por unos genes situados en regin telomrica del brazo largo del cromosoma X

Inversin del Intron 22 mutacin mas frecuente en hemofilia A (20%)

HEMOFILIA DIAGNSTICO

Estudio bsico de coagulacin:

TP,

TTPA, TT, plaquetas. TTPA alargado y resto normal:

Cuantificacin

Factores coagulacin va intrnseca: XII, XI, IX y VIII, Factor Von Willebrand, Cofactor Ristocetina

Prenatales:

Portadoras

Estudio muestras vellosidades coriales Anniofiltracin

Test coagulacin 91-99% Biologa Molecular

HEMOFILIA CLNICA

Aparicin de equmosis con facilidad sangrado prolongado tras pequeos cortes. Sangrado por mucosas: epistaxis Gingivorragias y menorragias Sangrado tras ciruga o traumatismos. Artropata:

Hemartrosis Sinovitis

Hematoma intramuscular Hemorragia cerebral (neonatos)

HEMOFILIA Hemorragia Cerebral.

Sobre todo en neonatos Incidencia: 1-4% neonatos hemoflicos con frecuencia catastrfica. No debe usarse Forcesp ni ventosa en el parto. Administrar dosis profilctica de Factor VIII o IX recombinante.

HEMOFILIA Hemorragias cavidad bucal

Tras la cada de los dientes deciduales Se deben extraer y aplicar hielo. Dieta blanda con alimentos fros

HEMOFILIA CLNICA

Artropara - Hemartrosis Hemorragia intra-articular: Manifestacin clnica ms frecuente (65-80% de las hemorragias) En Espaa, en 1.998, el 99% de los pacientes > 20 aos tenan una articulacin con artropatia evolucionada.

HEMOFILIA ARTROPATA - HEMARTROSIS

Dolor Inflamacin Postura antialgica Diagnstico calor Impotencia funcional Grave
Causas s/gravedad hemofilia

espontneas postraumatismos menores ocasionalmente espontneas post-ciruga o traumatismo

Moderada

Leve
Rodillas Mayor afectacin Codos Tobillos

HEMOFILIA
PATOGENIA DE LA ARTROPATIA HEMOFLICA

CASOS ARTROPATIAS

CASOS ARTROPATIAS

CASOS ARTROPATIAS

CASOS ARTROPATIAS

CASOS ARTROPATIAS

CASOS ARTROPATIAS

CASOS ARTROPATIAS

CASOS ARTROPATIAS

CASOS ARTROPATIAS

CASOS ARTROPATIAS

HEMOFILIA ARTROPATA - SINOVITIS

Se

produce como consecuencia de hemartrosis no resuelta o de repeticin:

Tumefaccin articular Limitacin movilidad Hipotrofia muscular

Diagnstico

por ecografa doppler y/o resonancia magntica.

Hipertrofia de la membrana sinovial

HEMOFILIA Hematomas musculares

30% de las hemorrgias en hemoflicos Posicin antilgica. Limitacin de la articulacin adyacente. Diagnstico por ecografa

HEMOFILIA Hematoma del PSOAS-Ilaco

18%

de todos los hematomas musculares cadera en flexin (posicin fetal). Dolor a la extensin Permite rotacin cadera (diferencia con la hemartrosis). Puede producir neuropata femoral en un 37% de los casos por compresin del nervio (motora y sensitiva).

HEMOFILIA
TRATAMIENTO

Mdico Rehabilitador Quirrgico Gentico

HEMOFILIA
TRATAMIENTO MEDICO

Antiinflamatorios Antifibrinolticos Desmopresina (DDAVP) hemoflicos leves Sustitutivo con el Factor deficiente

HEMOFILIA
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

1 U/kg. de peso produce un aumento de: 2% del Factor VIII 1% del Factor IX

HEMOFILIA
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
Origen plasmtico o Recombinante
A demanda tras hemorragia Primaria: antes 2 aos edad Secundaria: tras las 1as Hemartrosis Bolo Infusin contnua (ciruga)

Administracin
Profilaxis

Mtodo Administracin

HEMOFILIA TRATAMIENTO REHABILITADOR

Pretende el retorno a una actividad normal. Prevencin y deteccin precoz de las discapacidades Consejo y orientacin relacionado con las actividades fsicas de la vida diaria. Tcnicas ms aplicadas:
Cinesiterapia Crioterapia

Fisioterapia preventiva en la infancia:

Protecciones (como chichoneras, rodilleras,

bordes mobiliario).

HEMOFILIA
TTO. QUIRRGICO ARTROPATIA
Sinoviortesis

Sinovectoma
Prtesis

articulares

HEMOFILIA
TTO. QUIRRGICO ARTROPATIA

Sinoviortesis: Inyeccin intraarticular de una sustancia capaz de disminuir el grado de hipertrofia sinovial:
Qumicas Isotpicas

Rifampicina Ytrio Fsforo - Renio

Eficacia del 75-80% A cualquier edad Se puede repetir hasta 3 veces a intr-valos de 3 meses, la isotpica o hasta 10-15 veces semanalmente la Rifampicina.

HEMOFILIA
TTO. QUIRRGICO ARTROPATIA
Sinovectoma: Extirpacin de la membrana sinovial Cielo abierto tobillo, codo Artroscopia Rodilla

HEMOFILIA
DEPORTES
RECOMENDABLES Natacin Submarinismo Golf Senderismo Pesca Bolos Tenis de mesa Padle PELIGROSOS Boxeo Karate Judo Carreras de Ostaculo Saltos Motociclismo Rugby Balonmano Ftbol

HEMOFILIA
COMPLICACIONES TTO. SUSTITUTIVO
Aparicin

de inhibidores de infecciones

Transmisin

HEMOFILIA
INHIBIDORES
Complicacin

actual ms importante Incidencia del 24-33% en hemofilia A Anticuerpos con accin neutralizante de la funcin del Factor VIII/IX. Aparicin ms frecuente tras las primeras exposiciones al Factor Deficiente (6-10).

HEMOFILIA
INHIBIDORES - DIAGNSTICO
Sospecha

clnica tras falta de respuesta al tratamiento sustitutivo. En laboratorio:

Test de mezclas Cuantificacin unidades Bethesda

HEMOFILIA
INHIBIDORES
Tipos

segn Bethesda:
Alto respondedor

nmero

unidades

Bajo respondedor

< 10 U. Beth. > 10 U. Beth.

unidad Bethesda neutraliza 50% de Factor VIII.

HEMOFILIA
TRATAMIENTO INHIBIDORES
Objetivo: A corto plazo A largo plazo

controlar episodios hemorrgicos erradicar el inhibidor mediante la inmunotolerancia.

HEMOFILIA
TRATAMIENTO INHIBIDORES
Sustitutivo con Factor VIIa recombinante Este Factor obvia la necesidad de Factor VIII,

saltndose el paso en que este interviene en la cascada de la coagulacin.

Inmunotolerancia: Administracin continuada de altas dosis del

factor deficiente Eliminacin del inhibidor. Normalizacin vida media del factor infundido Ausencia de respuesta anamnsica Eficacia del 75% Alto coste econmico

HEMOFILIA
COMPLICACIONES TTO. SUSTITUTIVO
Transmisin

de enfermedades infecciosas. Principalmente en los aos 1970-1985:

Virus Hepatitis A, B, C V.I.H. Priones

Actualmente

con los procesos de inactivacin viral a los que se someten los concentrados de factor no se han descrito casos de transmisin de estas enfermedades.

HEMOFILIA
HEPATOPATAS
Todos

los pacientes se vacunaran de Hepatitis A y B. El 90% de pacientes VHC tienden a la cronicidad de la hepatitis. El 20% evoluciona a cirrosis. El 10% evoluciona a hepatocarcinoma. La morbimortalidad es mayor con la asociacin HVC + VIH.

HEMOFILIA CONSEJO GENTICO

Confirmacin diagnstico en la familia y determinar tipo y gravedad Hacer rbol genealgico:

Excluir portadoras Identificar posible u obligadas portadoras Consecuencias clnicas (varn afecto y/ portadora) Transmisin. Mtodos identificacin del defecto molecular. Logstica deteccin gentica, obtencin muestra, transporte, conservacin, seguridad y riesgo error. Mtodos deteccin prenatal Resolver preguntas y dudas del paciente

Informacin y explicacin:

Seguimiento en consulta.