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Una experiencia afectiva desagradable que equivale a la reaccin de miedo, (amenaza) pero donde el peligro no resulta conocido, de tal modo que la ansiedad sera una reaccin de temor sin objeto Aparece ante cualquier eventualidad de amenaza a la identidad y de agresin al YO personal
Patolgica:
- No funcin adaptativa - Presencia de sntomas fsicos - Reaccin inadecuada y desproporcionada - Sufrimiento evidente - Afectacin social, familiar o laboral - Limitacin de la libertad personal
ANSIEDAD...
ANGUSTIA (SOMTICA)
Cardiovasculares:
taquicardia, palpitaciones
ANSIEDAD (PSQUICA)
Aturdimiento, desasosiego Miedo, aprensin Agobio Miedo a perder el control Deseo de escapar Evitacin Desrealizacin Despersonalizacin Dificultad concentracin
Respiratorias:
disnea, ahogo
Digestivas: nuseas,
vmitos, aerofagia
Genitourinarias: miccin
frecuente
Neuromusculares: Tensin
muscular, cefalea
ANSIEDAD...
ANSIEDAD PATOLGICA:
No es evolucin de la ansiedad normal. Sintomatologa ansiosa ubicua (catatimia). Respuesta excesiva (intensidad, duracin).
Ante estmulos insignificantes. Sin estmulo identificable (estmulos internos).
Trastornos de Ansiedad
Clasificacin T. Ansiedad
DSM IV- TR (2002)
Trastorno de angustia Agorafobia Fobia social Fobia especfica T. Ansiedad Generalizada T. Obsesivo Compulsivo T. Estrs Postraumtico T. Estrs agudo T. Ansiedad x sustancias
CIE 10 (1992)
T. de Ansiedad fbica T. Angustia T. Ansiedad Generalizada T. Ansioso-depresivo T. Obsesivo Compulsivo T. Adaptacin T. Disociativos T. Somatomorfos Otros T. Ansiedad
Clasificacin T. Ansiedad
DSM 5 (2013)
- Trastorno de angustia - Trastorno de ansiedad generalizada - Trastorno fbico - Trastorno por ansiedad de separacin - Mutismo selectivo - Trastornos de ansiedad inducidos por sustancias y/o medicacin - Trastornos de ansiedad por otras enfermedades mdicas
Las crisis de angustia son episodios sbitos y espontneos, acompaados de una serie de sntomas intensos y a veces, fenmenos cognitivos.
Historia familiar:
- Prevalencia 7-20% entre familiares de 1 grado con el mismo trastorno
PVM
Genticas:
- En el Trastorno de angustia existe un claro componente gentico: 40-50% en monocigticos, 0% en dicigticos. (50% de la varianza depende de factores ambientales) - Riesgo de morbilidad entre familiares: 24.5%. Solo 2.5 % en controles sanos - Asociacin del TA con el sndrome de laxitud articular. Se ha identificado una duplicacin intersticial en el cromosoma 15
S. Lmbico
- Ansiedad anticipatoria ??.
Crtex prefrontal
- Habitculo de las conductas de evitacin
Comorbilidad:
- Otros trastornos de ansiedad (TAG, fobia social...) - Depresin - Alcoholismo - Trastornos de personalidad
Procesos mdicos:
Enfermedad coronaria Taquicardia paroxstica suprtaventricular Enfermedad tiroidea (hipertiroidismo) Epilepsia temporal y crisis comiciales parciales Intestino irritable Feocromocitoma Patologa respiratoria: Asma bronquial, sndrome de hiperventiolacin Crisis hipoglucmicas Sndrome vertiginoso
Procesos psiquitricos
Depresin Trastorno de despersonalizacin Trastorno adaptativo (ansioso) Ansiedad generalizada Fobias
Elaboracin de programas:
Controlar los sntomas fsicos Educar al paciente Tratar la conducta fbica Tratar la incapacitacin social Monitorizacin a largo plazo para evitar recidivas
1.-Tratamiento farmacolgico:
Benzodiacepinas:
- Alprazolam: 1-4 mgrs/da - Clonacepam: 1.5-10 mgrs/da - Loracepam: 2-6 mgrs/da - Cloracepato: 10-60 mgrs/da - Diacepam: 2-60 mgrs/da
Desventajas:
Reacciones de retirada Sedacin Dosis diarias mltiples Potencial de abuso
Antidepresivos:
Triciclicos: Imipramina, Cloimipramina, Amitriptilina
Nortriptilina (dosis: 150-300 mgrs/da)
Efectos secundarios
- Aumento de la ansiedad en periodos iniciales
Antidepresivos triciclicos
Ventajas:
Eficaces Bien estudiados Efecto antidepresivo Dosis nica Sin potencial de abuso
Desventajas:
Periodo de latencia prolongado Efectos secundarios Peligro en sobredosificacin Precaucin en prostticos, glaucoma y cardipatas
ISRS (I)
Fluoxetina: 20-60 mgrs/da Paroxetina: 20-60 mgrs/da Fluvoxamina: 150-200 mgrs/da Sertralina: 50-100 mgrs/da Citalopram: 20-30 mgrs/da Escitalopram: 10-20 mgrs/da
ISRS (II)
Ventajas:
Pocos efectos sedantes Seguridad en casos de sobredosificacin Efecto antidepresivo Sin potencial de abuso
Desventajas:
Periodo de latencia prolongado Disfunciones sexuales Escasos efectos sobre eficacia y sobredosificacin
Otros antidepresivos
IMAOS: Fenelzina RIMA: Moclobemide SIN EXPERIENCIA:
- ISRSN: Venlafaxina, Duloxetina y
Desvenlafaxina - Antagonistas 5HT2: Mirtazapina - Agonistas MT1 y MT2 y antagonista 5HT2c: Agomelatina
2.- PSICOLOGICO
Terapia basada en la exposicin: Orientada a la evitacin agorafbica. Entrenamiento en relajacin Terapias cognitivo-conductuales: Identificar la asociacin entre sensacin fsica y crisis de angustia. Terapias de orientacin psicoanaltica.
Neuroqumicos:
- Se han recogido observaciones sugestivas de un estado hiposerotoninrgico, con una disminucin de concentraciones 5-HIAA en LCR - Una disminucin de la sensibilidad de los receptores GABA perifricos. - En estudios con PET y SPECT menor actividad del GABA en el polo temporal izquierdo y aumento de la tasa metablica en los ganglios de la base
tlamo
ganglios de la base
lbulo temporal
hipervigilancia
tensin motora
snt. autonmicos
psicosociales:
Teora psicodinmica. Ansiedad seal. Conflicto psquico inconsciente que amenaza la integridad del YO. Teora conductual. Asociacin entre estmulo no condicionado con otro condicionado provoca rpta. condicionada. Teora cognitiva. Mala interpretacin cognitiva de sensaciones fsicas y emocionales actuando sobre una predisposicin gentica, hay factores epigenticos (psicosociales, educacionales, personalidad.etc) determinan modificaciones bioqumicas y neuroanatmicas.
(Esquemas cognitivos)
TAG
Antecedentes de relaciones inseguras Antecedentes de sobreproteccin de los padres Temor a los enfrentamientos personales Dudas sobre las propias competencias Preocupacin por amenazas futuras poco probables
(Clnica)
Tensin motora: Temblor, inquietud, sobresaltos, tensin y algias musculares, fatigabilidadetc. Hiperactividad autonmica: Palpitaciones, opresin precordial, disnea, nauseas, polaquiuria, mareo, sudoracin, diarrea, dificultad para tragar, sofocos y escalofros
TAG
Expectacin aprensiva: Inquietud interna, desasosiego, vivencias de amenaza, temores difusos, inseguridad
Vigilancia y alerta: Impaciencia, falta de atencin, hipervigilancia, insomnio
TAG
Dificultades de concentracin Fatiga Irritabilidad Tensin muscular: cefaleas y temblores Alteraciones en el sueo Inquietud Nerviosismo y sensacin de excitacin Sudoracin y palpitaciones Sntomas gastrointestinales
TAG: No alta prevalencia familiar No transmisin gentica No provocacin con lactato Menor prevalencia con depresin mayor Menor asociacin a fobias
TAG interfiere pronstico, tto y rehabilitac. de otras enfermedades fsicas. Riesgo de automedicacin. Riesgo de yatrogenia.
TAG
(tratamiento)
1.- Farmacolgico:
BZD: Tratamiento ms utilizado a corto plazo. Ms tiles para los sntomas fsicos que para los cognitivos. Sin diferencias entre distintas BZD Antidepresivos: IRSN ( Venlafaxina y Duloxetina). ISRS (Paroxetina y Escitalopram)
TAG
(tratamiento)
B-adrenrgicos: Propanolol como tratamiento coadyuvante Pregabalina (anlogo lipoflico del GABA, con mecanismo de accin no gabargico) mecanismo similar a las BZD Tiagabina (inhibidor selectivo de la recaptacin del GABA)
TAG
Generalidades.
(tratamiento)
2.- Psicoteraputico:
Abordaje individual, familiar, grupal... Asociar a psicofrmacos (juntos 80% rpta). Efecto duradero. Prevencin de recadas. Considera aspectos: cognitivos, psicofisiolgicos,
TAG
(tratamiento)
Psicoterapia de apoyo.
Relacin emptica, escucha, informacin.
Psicoterapia psicodinmica.
Mayor cabida en TAG. Freud: ansiedad neurtica = ansiedad seal. Personalidad neurtica, inseguridad. Ps. breve y focal, Ps. cognitivo-analtica. Faltan estudios controlados.
TAG
(tratamiento)
Psicoterapia cognitivo-conductual.
Reestructuracin cognitiva. Tcnicas de relajacin. Menos eficaz que en otros T. de ansiedad. Faltan estudios controlados.
MARKS:
- Temor desproporcionado - Irracional - Fuera del control voluntario - Conduce a la evitacin
Trastorno fbico
(clasificacin)
Agorafobia: Con o sin T. Angustia Fobia social Fobia simple/especfica:
Ambientales Animales Sangre y enfermedades Situacionales...etc
Trastorno fbico
(epidemiologa)
Patologa muy frecuente, aunque oculta 6-7% de la poblacin general:
- Especficas: 11.3% - Agorafobia: 6% - Social: 2-3% (7-13%)
Trastorno fbico
Gnesis de las fobias:
- Nivel de ansiedad basal en el que
Trastorno fbico
(etiologa I)
1.- BIOLOGICAS:
Genticas: Agorafobia, Fobia social y especfica - Fobia social:
- 3 veces mayor en familiares de primer grado - Los estudios de asociacin entre la enfermedad y los genes de las protenas transportadoras de dopamina y serotonina, no han encontrado relacin alguna. Se ha sugerido la posibilidad de una asociacin entre la fobia social y otras enfermedades como el autismo y el Sndrome del cromosoma X frgil
Trastorno fbico
(etiologa II)
Bioqumicas: Fobia social
T. Adrenrgica (B-bloqueantes)
Dopaminrgica (IMAOS)
Serotoninrgica (ISRS)
Trastorno fbico
(etiologa III)
Trastorno fbico
(etiologa IV)
Neuroendocrinolgicas: Eje hipofisosuprarrenal
ansiedad anticipatoria
cortex prefrontal
Trastorno fbico
(etiologa V)
2.-PSICOLGICAS:
a.- Psicosociales
- Factores ambientales infantiles (imitacin fobias parentales, sobreproteccin, padres ansiosos etc) - Conflictivas adultas: situacuiones humillantes y/o traumticas - Personalidad previa: T. de personalidad evitativa?? Falta de soporte social, bajo nivel educacional ..
Trastorno fbico
(etiologa VI)
b.- Psicodinmicas
Freud (1909): caso pequeo Hans La finalidad de la fobia es evitar la ansiedad provocada por un conflicto instintivo, mediante el desplazamiento de estmulos ansigenos al exterior Mecanismos de defensa: - Proyeccin - Desplazamiento - Evitacin
Trastorno fbico
(etiologa VII)
c.- Cognitivo-conductuales
Fobia: Es una respuesta condicionada,
adquirida a travs de la asociacin del objeto fbico (estimulo condicionado) con una experiencia nociva (estmulo incondicionado) .
Trastorno fbico
(Clnica I) Fobia social:
- Sntomas fsicos - Sntomas tpicos: Ruborizacin, temor o necesidad de orinar..., evitacin de la mirada...etc - Sntomas caractersticos asociados: susceptibilidad a la crtica, valoracin negativa, rechazo; dificultad para afirmarse; sentimientos de inferioridad - Ajuste premrbido: pobreza de rendimiento acadmico, social y laboral
Fobia social
Situaciones precipitantes de ansiedad social:
- Usar el telfono - Ser presentado a otra persona - Comer fuera de casa - Saludar a personas famosas o con alguna autoridad - Hablar en pblico - Ser observado mientras hace algo - Escribir delante de otros - Ser objeto de un comentario chistoso
Trastorno fbico
(Clnica II)
Fobia especfica
- Aumento de la ansiedad ante la exposicin al objeto fbico circunstancia que la provoca (estmulo fbico) - Evitacin
Trastorno fbico
Trastorno fbico
(Curso)
Fobia social: Crnico y de mal pronstico
Fobia especfica: Vara segn el estmulo y los
trastornos comrbidos: 60% mejoran cuando el estmulo fbico es nico 30% cuando son 2-3 estmulos 20% cuando son ms
Trastorno fbico
Agorafobia Fobia social - ISRS: Paroxetina; Sertralina - ISRN: Venlafaxina - B-bloqueantes: Propanolol (20 mgrs/da) - BZD: alprazolam/clonacepam - IMAOS: Fenelzina - Gabapentina: 2900 mgrs/da Fobia Simple: No se han observado resultados eficaces con AD ni con BZD:
Trastorno fbico
(tratamiento II)
2.- PSICOLOGICO:
Terapia cognitivo-conductual: - Exposicin in vivo o imaginaria - Reestructuracin cognitiva - Objeto contrafbico - Entrenamiento en habilidades sociales Terapia psicodinmica
Clasificacin
- Trastorno por apego
- Trastorno por estrs postraumtico - Trastorno por estrs agudo
- Trastorno adaptativo
1-3% poblacin general Ms frecuente en adultos jvenes No diferencias entre sexos Ms frecuente en solteros, divorciados y viudos.
Psicodinmicas
- Incapacidad de reconciliacin con su esquema anterior y su relacin con el mundo alteracin de la regulacin afectiva
Cognitivo-conductuales
- Trastorno en las respuestas condicionadas
Trastorno Adaptativo
Reaccin desadaptativa ante un estrs psicosocial identificable, que se presenta durante los tres meses siguientes a la aparicin de ste. T. Adaptativo con estado de nimo depresivo T. Adaptativo con estado de nimo ansioso
Trastorno Adaptativo
(epidemiologa)
Diagnstico psiquitrico ms frecuente entre pacientes hospitalizados mdico quirrgicos: 5%. Sexo: 2/1 en mujeres Ms frecuente en adolescentes aunque puede ocurrir a cualquier edad. Factores desencadenantes: familiares, cambios de domicilio, econmicos....
Trastorno Adaptativo
Curso y pronstico:
- Favorable - T. de nimo o consumo de sustancias
Tratamiento :
- Psicoterapia
Clasificacin
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Trastorno dismorfofbico - Tricotilomana
estereotipados
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Constituye uno de los trastornos ms abandonados y desconocidos de la patologa neurtica. Se cuestiona su situacin en los T. Ansiedad Escuela francesa: Locura de la duda TOC: Lucha contra sus ideas Esquizofrnico: Se identifica con ellas
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Se caracteriza por la presencia de ideas obsesivas y compulsiones
Idea obsesiva:
- Pensamientos o ideas repetitivas, inslitas, de presencia inevitable, que se perciben como extraas (ego-distnicas), acompaadas de lucha personal y atmsfera de duda - Contenido: negativo, desagradable: sexual,violento, repugnante o disparatado. - Temores obsesivos: Persisten en ausencia del objeto fbico: suciedad, contaminacin, lesionarse.... - Interfieren con el funcionamiento normal de la persona
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Ideas obsesivas:
- Impulsos repetidos de agredir a una persona amada. - Preocupacin incesante por la suciedad, contaminacin, contagios...etc. - Pensamientos recurrentes de que algo no se ha hecho bien. - Pensamientos blasfemos. - Miedo a perder alguna cosa. - Sonidos, palabras, imgenes disparatadas...
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Ideas obsesivas
ansiognicas
Compulsiones
(ansiolticas)
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Compulsiones:
- Conductas repetitivas, finalistas e intencionales, que se efectan como respuesta a una respuesta a una obsesin de manera estereotipada. - La respuesta est diseada para neutralizar o impedir el malestar o situacin temida. - Se caracterizan por rituales de limpieza, comprobaciones, evitaciones, meticulosidad....
1.- Biolgicas
Prevalencia: TCE, encefalitis Von Economo, dao en el parto, lesiones bilaterales en hipocampo, alteraciones EEG (epilepsia temporal) , alteraciones en el ndice ventriculo-cerebral (VBR), presencia de signos neurolgicamente blandos, Enf.Parkinson, ictus....etc. El inicio de TOC despus de los 50 aos es sospecha de causa neurolgica.
Neuroimagen
- TAC, RMN y PET: Afectacin de zonas orbitofrontales (hipermetabolismo) del Cortex Cingular, Ganglios Basales y Ncleo Caudado - Displasia del desarrollo en el circuito ventral prefrontal-estriado en el TOC infantil
Gentica
- Predisposicin herediteria
Mecanismos de defensa:
- Formacin reactiva: Promueve actitudes opuestas a los impulsos subyacentes dando lugar a patrones de conducta inadecuados: Impulsos sdicos de herir Pasivo/masoquista
TOC
Trastornos del estado de nimo Otros trastornos de ansiedad TCA Trastornos de personalidad Esquizofrenia u otras psicosis ??
TOC
(tratamiento II)
TOC
2.- Psicoteraputico:
- Conductual:
- Exposicin para disminuir la ansiedad asociada a las obsesiones - Tcnicas de prevencin de respuestas dirigidas a disminuir la frecuencia de rituales, pensamientos...
- Psicodinmico:
- Apoyo - Psicoanlisis
TOC
implicadas en los circuitos neurales asociados al TOC, mediante tcnicas estereotxicas. -Efectos son reversibles -Efectos secundarios:
- Hemorragias <1-5% - Crisis convulsivas < 1-3% - Infeccin (2-25%) - Otros: Parestesias, contracturas musculares, disartria o diplopia
Histeria
Hipcrates
Trastorno del tero (histerum) Conversiva
Neurosis Histrica
Disociativa
DSM-IV TR
Trastornos disociativos (N. Disociativa) Trastornos Somatoformes:
- T. por somatizacin - T. por conversin - T. Hipocondraco - T. por dolor psicolgico (N.Conversiva)
Histeria
OMS: Trastorno mental en el que se produce ya sea una
estrechez del campo de la conciencia o bien una alteracin de la funcin motriz o de la sensorial, por motivo de la cual la persona no tiene conciencia y parecen tener valor simblico o ventaja psicolgica. Psicgeno NO Histrico Sntomas histricos Psicgenos Histeria NO Simulacin (T. Facticio)
No control de sntomas
Control voluntario
Clasificacin
-
Somatic Symptom Disorder (T. somatizacin) Illness Anxiety Disorder Trastornos por conversin (Functional Neurological symptom Disorder) Factores psicolgicos en otras condiciones mdicas Trastorno facticio
Trastorno de Conversin
(epidemiologa)
Ms frecuente en mujeres: 5 a 1 Hombres: Accidentes laborales.... Adolescencia o inicio de la edad adulta Clases sociales menos favorecidas o de menor nivel cultural
Trastorno de Conversin
(etiologa) Psicoanlisis:
- Presupone una fijacin del desarrollo psicosexual en el nivel
de la fase edpica. El mecanismo de defensa es la REPRESIN: Mantener fuera de la conciencia todo aquello que se refiere a los impulsos prohibidos expresa simblicamente por medio del cuerpo los impulsos inaceptables. - ltimamente se relaciona con la regulacin narcisista de la autoestima y problemas de separacin individualizacin y duelo
Trastorno de Conversin
(etiologa)
Biolgicos: - Hipometabolismo del hemisferio no dominante: alteracin en la comunicacin hemeisfrica. Los sntomas son ms frecuentes en el lado izquierdo. - Hiperactivacin cortical feedbacks negativos entre el cortex y la formacin reticular. - Hipofuncin cortical. - Las pruebas neuropsicolgicas no han aportado alteraciones significativas en atencin, memoria, etc
Trastorno de Conversin
(etiologa)
SINTOMAS - Existe una relacin con sntomas neurolgicos, lo que podra predisponer un desarrollo de stos por un aprendizaje social. - Aumento de trastornos conversivos en la familia - Alta comorbilidad con Trastornos de Personalidad
Trastorno de Conversin
(etiologa)
Trastorno de Conversin
(clnica I)
Parlisis, ceguera y mutismo Sntomas sensoriales:
- Anestesias y/o parestesias - Sordera, ceguera, visin en tnel....
Sntomas motores:
- Movimientos anormales - Alteraciones de la marcha (abasia- astasia) - Debilidad - Temblores (mov. coreiformes, tics...) - Parlisis
Trastorno de Conversin
(clnica II)
Sntomas comiciales:
- Pseudocrisis: 1/3 algn tipo de epilepsia.
Beneficio Belle indiference Los sntomas se incrementan cuando se les presta ms atencin
Trastorno de Conversin
(Curso y pronstico)
En estudios de seguimiento: 25-50% presentaban una enfermedad neurolgica no filiada. Los sntomas agudos desaparecen durante el 1 mes Factores de buen pronstico: - Cuadros agudos - Sntomas sensoriales y parlisis Factores de mal pronstico: - Cuadros subagudos - Comorbilidad con TP antisocial o histrinico
Trastorno de Conversin
(diagnstico diferencial)
Trastornos orgnicos:
- Cuadros orgnicos cerebrales (demencias, encefalopatas, tumores..) - Tetania - Epilepsia - S. Extrapiramidales - T. Psicosomticos - Neuritis pticas
Trastornos psquicos:
- Depresin - Esquizofrenia - T. Ansiedad - Neurosis de renta
Trastorno de Conversin
(tratamiento)
Resolucin espontnea BZD Psicoterapia psicoanlitica
Datos contradictorios: 0.1-0.2% (0.5%??) Atencin Primaria: 20% cumple criterios diagnsticos En S. Medicina Interna < 20% presentan una etiologa clara. partes tienen una etiologa incierta Estudios tnicos: - USA: > frecuente en hispanos y afroamenricanos - Espaa: > frecuente en emigrantes que en poblacin autctona
50% de los casos asociada a otra patologa psquica Depresin mayor T. Ansiedad generalizada T. Hipocondraco T. conversivo
Trastorno facticio
Se caracterizan por el fingimiento o produccin voluntaria de sntomas, fsicos o psicolgicos de forma repetida y consistente en ausencia de trastorno, enfermedad o incapacidad.
Trastorno facticio
Al ser un trastorno que por definicin se intenta ocultar, es difcil establecer cul es la verdadera prevalencia del mismo.
SUBTIPOS: - S.Mnchausen: ms frecuentes en varones, de mediana edad,
desempleados, solteros, . Suponen el 10% - Otro ms frecuente en mujeres de edad media, empleadas en profesiones sanitarias (50%), con mayor arraigo familiar, rasgos de inmadurez, hipocondra, .
Trastorno facticio
Quejas fsicas muy variadas: anemias, erupciones cutneas,
diarreas, convulsiones, fiebres de origen desconocido, litiasis renal, hematuria, hipoglucemias..
Trastornos Disociativos