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Prothse totale du genou associe une ostotomie pour genu varum ou genu valgum majeurs

Service de Chirurgie Orthopdique et de Mdecine du Sport Centre Hospitalier Lyon-Sud

Dformations purement articulaires


Mme en cas de dviation importante une prothse est possible :

23 cas > 20 11 valgus : 22 3

12 varus : 26 3

De bons rsultats fonctionnels et anatomiques sont obtenus Identiques aux prothses pour des cas classiques

Dformations purement articulaires


Mme en cas de dviation importante une prothse est possible :

23 cas > 20

De bons rsultats fonctionnels et anatomiques sont obtenus Identiques aux prothses pour des cas classiques

Il est possible de corriger la dformation en posant la prothse (Quelquefois en retendant la convexit)

Le LCP peut tre conserv

La question est :
Comment corriger une dviation majeure par la mise en place dune prothse ?

Cas typiques survenant aprs des ostotomies ou des fractures

Valgus

Varus

Profil

Aprs une ostotomie il est toujours possible de faire une prothse (sauf dans les hypercorrections svres)

Mais les rsultats ne sont pas aussi bons que dans les PTG de premire intention (litterature)

Les limites du relchement ligamentaire


En cas dhypercorrection en valgus
Un relchement complet des ligaments de la concavit est ncessaire

Coupes classiques au fmur. Coupe minimum au tibia

Large libration de la concavit pour obtenir un espace rectangulaire Une correction de 20 correspond un relchement de 30 mm ! (Wolf)

INCONVNIENTS
tirement du SPE (littrature : 4 %) Allongement du membre paisseur du polythylne Sacrifice du LCP Prothse plus contrainte Pas disomtrie des ligaments Possible instabilit (littrature) Rotule basse Flexion perdue Contraintes FP

Symposium SO.F.C.O.T - Paris - 1990


Acceptable pour des petites dformations Inacceptable pour des dviations majeures

Cas typique :
Patella infera, douleur++ paralysie du SPE, flexion <70

Autre alternative :
Greffe du tibia et polythylne moins pais
Les inconvnients sont les mmes et lappui est diffr

quelles dformations peut- on proposer une telle option ?


Dformation

usure + laxit
Pas de limite (sauf laxit de la convexit)

Dformation Extra-articulaire

PTG avec LCP : 3 4 PTG PS : 6 7 PTG Charnire : ? fonction du sige de la dformation

Dans des cas extrmes une prothse seule est impossible et il faut y associer une ostotomie
Un valgus excessif rend une ostotomie indispensable

Dans des cas extrmes une prothse seule est impossible et il faut y associer une ostotomie
Une rotation vicieuse rend une ostotomie indispensable

La torsion tibiale est de zro degr au lieu de 30 de lautre ct

Une dviation fmorale rend une ostotomie indispensable

Rachitisme

Ancienne osteotomie

Fracture du fmur + osteotomie tibiale

Dans des cas extrmes une prothse seule est impossible et il faut y associer une ostotomie

2 options possibles :
2 temps : ostotomie premire, puis PTG

PTG et OSTOTOMIE dans la mme opration

OSTOTOMIE dabord, puis PTG


AVANTAGES
Simplicit Consolidation rapide de lostotomie Le rsultat est parfois assez bon pour rendre la prothse inutile ou la diffrer

OSTOTOMIE dabord, puis PTG


AVANTAGES
Simplicit Consolidation rapide de lostotomie Le rsultat est parfois assez bon pour rendre la prothse inutile ou la diffrer

INCONVNIENTS
2 oprations conscutives (6 12 mois) 2 anesthsies, 2 rducations, risque de TVP

Ce choix a t fait pour 67 patients jeunes dj oprs par ostotomie

Il est toujours possible de refaire une ostotomie chez un patient jeune

Il est toujours possible de refaire une ostotomie chez un patient jeune

3 mois

1 an

Mais les patients gs ncessitent une prothse

OSTOTOMIE + PTG
AVANTAGES
Une seule opration interligne conserv et quilibre ligamentaire prserv

INCONVNIENTS
Difficults techniques Consolidation de lostotomie plus lente

1/ Correction dun valgus du tibia

1 Coupes fmorales classiques 2 Coupe tibiale parallle aux condyles 3 - quilibre des ligaments 4 - Spacer

4 - Ostotomie (radioscopie) 5 - Mise en place du composant tibial 6 - Fixation par 2 ou 3 agrafes

2 me mthode : avec un implant tibial ancrage court, on peut faire lostotomie en dernier sur un implant en place

Implant quille courte ou plots

218

182

Fer F - 73 ans
13 ans aprs une ostotomie

W... F - 60 ans HKA : 191 Appui : 2 mois

Pour corriger un dfaut de rotation, lostotomie doit tre plus


basse, mtaphysaire On doit relever la tubrosit Lame-plaque (ou plaque si limplant du tibia a une quille)

2/ Correction dune dformation du fmur


Flexion 90 Extension

1 : Coupes ant et post parallles la coupe du tibia

2 : La coupe distale du fmur est parallle celle du tibia

Lostotomie est ralise quand la PTG est en place

Resection

Addition

Greffe avec los provenant des coupes

138

180

Fl : 115

Be... M - 75 ans

Premire ostotomie 20 ans

Greffe 4 mois. Consolidation 7 mois.

166

180

Prat..... H - 75 ans
55 ans aprs une ostotomie PTG + ostotomie douverture

OSTOTOMIE + PTG
1re publication : JL LERAT, 1991 Congrs de la SOF.C.O.T , PARIS
Symposium : Les checs des ostotomies

2 cas oprs en 1990

WOLF and HUNGERFORD : 2 cas en 1991 UCHINOU : 1 cas en 1996 HUNGERFORD : 14 th Annual Current Concepts in joint replacement
Cleveland, Dec 1997

Matriel
19 PTG + ostotomies (18 patients) ge : 72 ans 6 (60 - 80) 13 femmes - 5 hommes

Matriel
Varus (22 9) 8 cas
2 varus tibiaux excessifs 1 ancienne fracture tibiale 3 ostotomies femorales 1 ancienne fracture du fmur 1 vieux rachitisme

Valgus (7 10) 9 cas


8 ostotomies, 1 excessif valgus

Rotation (25) + varus : 2 cas

Caractristiques techniques
Dure opratoire : 153 35 mn
Semblable Teeny (16O mn) pour une srie de varus majeurs Semblable Krackow (152 mn) pour une srie de valgus majeurs

Pertes sanguines : 1270 570 ml


(Pas de diffrence entre fmur et tibia)

RSULTAS
9 ost hypercorriges
Consolidation : 5 4 mois Recul = 45 25 months IKS score preop = 87 13 IKS score post-op = 160 21 Flexion = 111 13 Correction : Valgus 3 3 Complications
1 pseudarthrose (greffe) 1 retard

Perte de correction : - Ouverture : 1.7 0.5 - Fermeture : 3.3 2.9

RSULTAS
9 ost hypercorriges
Recul = 45 25 months IKS score preop = 87 13 IKS score post-op = 160 21 Flexion = 111 13 Correction : Valgus 3 3

KRACKOW (1991)
IKS K score = 87.6 Flexion = 103

MIYASAKA (1997)
IKS K score = 88.7 Flexion = 101

LOTWOET (1997)
IKS K score = 93.3

Leg .. F - 75 anss

Ostotomie 6 ans auparavant

unipodal

Debout

Tiroir ant.

Tiroir post.

INNEX mobile bearing knee

RSULTATS
8 varus majeurs

Littrature PTG
pour varus

IKS K score = 86.4 12 Flexion = 111 10

TEENY (1991)
IKS K score = 89 Flexion = 98

LASKIN (1996)
Flexion = 86

Lu.... 69 ans

dformation majeure en varus

153

182

T = 77

PTG avec 2 LC

Varus aprs fractures des 2 plateaux tibiaux

F - 80 ans

PTG + ouverture avec greffe et 2 agrafes

179

F - 71 ans Fracture femorale 45 ans Premire ostotomie 61 ans Varus 2 niveaux

1 cas particulier de trouble de rotation


2 anciennes ostotomies tibiales avec abscence de torsion externe

1 mauvais rsultat 1 ropr


- 1er cas de la srie
- Obsit (>100 Kg) - Rcidive du varus - Usure prcoce du PE

Les 2 cas les plus rcents avaient une dformation osseuse + une laxit ligamentaire Ils avaient besoin d une prothse trs contrainte 1st case

160

F : 60 anss. Poliomyelite. Patella infera. Quadriceps=0. Varus : 20 2 prcdentes osteotomies. Arthrose globale . Laxit ligamentaire.

Limplantation de la tige impose une ostotomie

Greffe avec los provenant des coupes osseuses

Dformation osseuse + laxit une prothse charnire est indique 2me cas

Cal vicieux au dessus dune PTG dj change 2 fois + Laxit latrale

La forme particulire de los impose une ostotomie

Dformation osseuse + laxit une prothse charnire est indique 2me cas

Cal vicieux au dessus dune PTG dj change 2 fois + Laxit latrale

La forme particulire de los impose une ostotomie

Cal vicieux au dessus dune PTG dj change 2 fois + Laxit latrale

INDICATIONS
Dformation 206

usure + laxit
188

Dformation Extra-articulaire

Les radiographies en stress permettent de mesurer la part de la dformation osseuse et de la laxit

Valgus stress

Varus stress

PLANIFICATION
206 188
Le calcul prcis de lostotomie se fait aprs la pose de la PTG
La radioscopie est indispensable pour contrler laxe

Valgus stress

Varus stress

Comment ?
La mise en place dune prothse dans de telles dformations soulve 3 problmes principaux : Lquilibrage ligamentaire
est simple et ne ncessite aucun relchement abusif

La nouvelle ostotomie corrige la dformation rsiduelle


Ostotomie de fermeture ou Ostotomie douverture +/- correction simultane du recurvatum, du flexum, de la rotation

Lostosynthse
Soit on place un implant tibial avec un ancrage petit et des agrafes Soit on met un implant avec une quille longue
Quille droite Quille dcale

1/ Problme de la forme de limplant tibial

Faut-il gnrer un implant limage de ce fabricant qui nous invite pouser les sinuosits de los dform ?

Et dans cet os dform aprs une ostotomie faire des implants de ce type ?

Dans ce cas, nest-il pas prfrable de mettre une prothse moins contrainte et de se passer dun ancrage diaphysaire long ?

Quel est lavenir de ces tiges longues qui remplissent la diaphyse ? Mme si elles se rapprochent de la forme de los

Les longues tiges sont un pis-aller Pour les reprises

Les longues tiges tibiales sont un pis-aller Elles sont rarement bien centres
Mais au moins, elles ne remplissent pas la diaphyse !

Pour qui ?
(srie personnelle de JL Lerat : 22 cas) Dformation

usure + laxit

Dformation Extra-articulaire

12 Valgus = 17

10 ( 9 30) 9 (12 34)

10 Varus = 22

14.3 16.4 ??

Dformation minimum requise ??

INDICATIONS
Dformation

usure + laxit

Dformation Extra-articulaire

Valgus def. = 17 10
Varus def. = 22

( 9 to 30)

9 (12 to 34)

Dformation moyenne de la srie

INDICATIONS
Dformation

usure + laxit

Dformation Extra-articulaire

Valgus def. = 17 10
Varus def. = 22

( 9 to 30)

9 (12 to 34)

14.3 16.4

Dformation moyenne de la srie

INDICATIONS
Dformation

usure + laxit

Dformation Extra-articulaire

Valgus def. = 17 10
Varus def. = 22

( 9 to 30)

9 (12 to 34)

14.3 16.4 10 ??

Dformation minimum requise ??

INDICATIONS
Ouverture ou fermeture ?
- Longueur des membres - Os disponible pour une greffe (coupes)

Valgus aprs fermeture externe : ouverture difficile Varus tibial : ouverture facile Ouverture = fermeture pour le fmur

Conclusions
Opration rare (19 genoux) (dans le mme temps : 840 PTG)

Conclusions
Les rsultats de ces cas extrmes sont comparables ceux des prothses simples dans la littrature

Conclusions
Les rsultats de ces cas extrmes sont comparables ceux des prothses simples dans la littrature Il y a des avantages faire une prothse et une ostotomie en mme temps :

Conclusions
Les rsultats de ces cas extrmes sont comparables ceux des prothses simples dans la littrature Il y a des avantages faire une prothse et une ostotomie en mme temps :
Prservation de linterligne et du LCP

Conclusions
Les rsultats de ces cas extrmes sont comparables ceux des prothses simples dans la littrature Il y a des avantages faire une prothse et une ostotomie en mme temps :
Prservation de linterligne et du LCP Bon quilibre ligamentaire, pas besoin dune prothse contrainte

Conclusions
Les rsultats de ces cas extrmes sont comparables ceux des prothses simples dans la littrature Il y a des avantages faire une prothse et une ostotomie en mme temps :
Prservation de linterligne et du LCP Bon quilibre ligamentaire, pas besoin dune prothse contrainte Hauteur de la rotule prserve Option compatible avec la pose dune prothse sans ciment

Carra

11 ans aprs + 9 ans

Littrature Ostotomie + PTG ensemble


1re publication : JL LERAT, 1991 Congrs de la SOF.C.O.T , PARIS
Symposium : Les checs des ostotomies Ph SEGAL

2 cas oprs en 1990

WOLF and HUNGERFORD : 2 cas en 1991 UCHINOU : 1 cas en 1996 HUNGERFORD : 14 th Annual Current Concepts in joint replacement

(Cleveland, Dec 1997) Ph NEYRET (poster ESKA Berlin 1999) Y CATONNE (SOF.C.O.T 2000)

Conclusions
Opration rare 22 genoux entre 1990 et 2002
(dans le mme temps : 1360 PTG)