Antibiticos na Prtica Clnica

Antibiticos - Conceitos
So substncias produzidas por outro microorganismos ou de forma sinttica. Antimicrobianos Ao: morte ou interrupo do crescimento. Bactericida/Fungicida Bacteriosttico/Fungiosttico Conceitos que podem ser modificados.

Importncia
Um dos medicamentos mais usados. Internaes. Ambulatorial Automedicao balconistas de farmcias. Facilidade de acesso. Surgimento de Resistncia.

Histrico
1929 Fleming: descoberta da penicilina
1936: 1 sulfa a ser comercializada 1942: uso da penicilina na prtica mdica.

FIM DAS DOENAS INFECCIOSAS?

"The time has come to close the book on infectious diseases. We have basically wiped out infection in the United States. (1967) "The war against infectious diseases has been won (1969)
William H. Stewart, MD US Surgeon General 196569

HISTRIA DOS ANTIMICROBIANOS: Desenvolvimento & Resistncia

Strep Pneumo Resistente PCN& Macroldeos 1960s

Staph Resistente PCN 1944

VISA 1997

Daptomicina 2003

Sulfonamidas 1932

Ampicilina, Meticilina, Macroldeos Nafcilina, Oxacilina 1960-62 1952

Fluoroquinolonas 1980s

Synercid 1999

1928 PCN

1940s Uso disseminado de PCNs & Sulfas

1964 Cefalosporinas 1988 VRE 1975 MRSA

2000 Linezolida 2001 2002 SA VRSA resist Linezo lida

1956 Vancomicina

FIM DOS ANTIBITICOS!

Finalidade
Indicados APENAS : Doenas causadas por: Bactrias; Fungos; Protozorios. Vem sendo usado de forma errnea e irracional. Aumento progressivo da resistncia AFETA AMBIENTE HOSPITALAR

Princpios Gerais em Antibioticoterapia

Terapia Antibitica Adequada

Princpios do tratamento antimicrobiano

Farmacocintica
a maneira como o organismo lida com a droga: absoro, distribuio, metabolismo, eliminao

Farmacodinmica o estudo dos efeitos da droga, incluindo seus mecanismos de ao

Terapia Antibitica Adequada

Uso Racional de Antibiticos

Evitar o uso desnecessrio. Tempo de uso mais curto possvel.

Posologia de acordo com a Farmacocinitca e Farmacodinmica

Escolha Emprica Adequada

Ajuste aps a cultura

Uso Desnecessrio
Sem indicao; Infeces Virais; Associaes desnecessrias. Tempo prolongado. Ansioltico para o paciente e equipe mdica.

Sem Indicao
Infeces Virais. Bronquites, amigdalites. Bacteriria Assintomtica: comunidades e tambm com SVD. Diarrias. Colonizao

Estrutura Bacteriana
Parede Celular forma e rigidez. Composta de peptideoglicano. Constituio diferente conforme a bactria. Gram -Positivas: PC mais simples. Gram-Negativas: PC mais complexa camada externa com LPS. Espao periplasmtico : -lactamases. Endotoxinas.

ESTRUTURA DAS BACTRIAS

Gram-positivas

ESTRUTURA DAS BACTRIAS

Gram - negativas

Mecanismos de Ao
Sntese protica

Sntese da parede

Penicilinas Cefalosporinas Carbapenmicos Glicopeptdeos

Aminoglicosdeos (30s) Tetraciclinas Cloranfenicol (50s) Lincosamidas Oxazolidinonas Streptograminas

Sulfametoxazol Trimetoprim
Ciclo do cido Flico

Rifampicina Fluoroquinolonas

Sntese de DNA

Classes
Penicilinas Cefalosporinas Inibidores de Betalactameses Carbapenmicos Aminoglicosdeos Glicopeptdeos Quinolonas Macroldeos

Penicilinas
Mecanismo de Ao

-Parede Bacteriana -Protenas de Ligao de Penicilinas (PBPs)

Penicilinas
Penicilinas; Oxacilina; Ampicilina; Amoxacilina; Piperacilina amplo espectro. Poucos Efeitos colaterais- TGI, flebite, Reaes alrgicas.

Cefalosporinas
- Ncleo central;
- Cadeias Laterais; - 1962 Cefalotina - Betalactmicos - Mecanismo de Ao: - Parede Bacteriana - PBPs

Cefalosporinas
Espectro de ao aumenta ao GN e diminui GN Primeira Gerao Segunda Gerao Terceira Gerao Quarta Gerao Efeitos colaterais- TGI, colite pseudomembranosa, reaes de hipersensibilidade.

Primeira Gerao
Espectro de ao : G +: estafilococos e estreptococos G - : Moraxella, E.coli, Klebsiella e Proteus ITU, celulites, erisipelas e profilaxia cirrgica. NO DEVEM SER USADAS: sinusites, otites e pneumonias No atingem concentraes.

Primeira Gerao
No agem em: P. aeruginosa, H.influenzae e B. fragilis. No atravessam BHE; Se meningite: baixas concentraes Atravessam barreira placentria. Seguras durante a gravidez. Parenteral: Cefalotina e Cefazolina Oral: Cefalexina e cefadroxil

Segunda Gerao
Melhor ao em Moraxella e G -. H. influenzae e B.fragilis. No agem em: P. aeruginosa, Cefuroxima profilaxia cirrgica Cefoxitina desuso induo de resistncia. Oral Cefaclor boa atividade H. influenzae sinusites, otites.

Terceira Gerao
Melhora do espectro em relao a BGN. Concentraes no LCR teraputicas. S disponveis formulao parenteral. Cefotaxima: meningites em RN Ceftriaxona: uso amplo. Ceftazidima: tima ao em P. aeruginosa. Forte indutores de betalactamases - ESBL

Quarta Gerao
Mantem ao para GN e melhora para MSSA. Boa ao em P.aeruginosa. Amplo espectro infeces graves. Ambiente hospitalar. Boa penetrao liqurica se meninges inflamadas. S disponvel formulao parenteral. Cefepime

Inibidores de Betalactamases
Inibem as BL para o atb associado agir suicidas Clavulanato Amoxicilina/Clavulanato Sulbactam Ampicilina/Sulbactam Melhora a ao para G-, mas no agem em P.aeruginosa . Sulbactam- til no tratamento de A. baumannii. Tazobactam- Piperacilina/Tazobactam amplo espectro. Boa ao em P.aeruginosa. Diminuindo a ao em ESBL

Carbapenmicos
Classe de mais largo espectro Seleo de germes resistentes. Uso restrito para infeces por GR. Mecanismo de ao: ligao a PBPs. MR: metalo--lactamase, carbapenamases (KPC). Resistentes a ESBL.

Carbapenmicos
Atingem quase todos os lquidos e tecidos. Atravessam BHE. Atravessam barreira placentria. Necessita de correo renal. Efeito antagnico: associao com outros BL. Formulao Parenteral: Imipenem, Meropenem, Ertapenem e Doripenem Ertapenem: no agem em P.aeruginosa e Acinetobacter.

Quando no esto indicados

Infeco comunitrias. Profilaxia de Infeco Cirurgica

Infeces por MRSA.

Isoladamente em infeces graves por Enterococos.

Aminoglicosdeos
Mecanismo de ao inibidores da sntese protica. Ao predominante contra G -. Sinergismo com BL: infeces graves por CGP (S. aureus e enterococos). Gentamicina, amicacina, tobramicina e estreptomicina. Efeito ps-antibitico 1x/dia. Principal efeito colateral: nefro e ototoxicidade.

Glicopeptdeos
Mecanismo de ao inibidores da sntese da parede celular e na sntese protica. Importncia MRSA e C. difficile Ao: GRAM POSITIVOS Clostridium, no agem em bacterides. Vancomicina e Teicoplanina Boa concetrao em vrios stios fgado, pulmo, ossos, rim, corao. LCR: melhor via Intraventricular Vanco Teico: baixa concentrao no LCR.

Vancomicina - Indicaes
Indicaes: Infeces estafilocccicas graves MRSA ou alrgicos a penicilina. Endocardite com prtese em associaes. Pneumonias e infeces hospitalares. Infeces graves por pneumococos MR. Neutropenia febril. Colite pseudomembranosa 2 opo. Profilaxia cirurgica

Glicopeptdeos Reaes Adversas

Dor. Flebite Sndrome do pescoo vermelho- rpida infuso prurido, eritema. Erupes cutneas Nefrotoxicidade Ototoxicidade. Piora se associado a aminoglicosdeos. Teicoplanina menor toxicidade

Quinolonas
Mecanismo de ao sntese de DNA. Ao predominante contra BGN, drogas mais recentes CGP. Primeira droga cido nalidixico. Norfloxacina- cistites comunitrias. Ciprofloxacina ITU, infeces sseas, pneumonias hospitalares. Ao em P.aeruginosa.

Quinolonas
Levofloxacina e Moxifloxacina. Quinolonas mais recentes com ao sobre patgenos pulmonares. Pneumonia Comunitria Streptococus pneumoniae e germes atpicos. Dose nica diria. Terapia sequencial. EC: TGI, alteraes do humor, distrbio do sono, reaes alrgicas.

Macroldeos
Mecanismo de ao sntese de protica. Bacteriostticos, exceto S. pyogenes, S. pneumoniae e H. influenzae Amigdalites e PAC. Azitromicina e Claritromicina. Terapia Sequencial. EC: TGI, reaes alrgicas, flebites.

Clindamicina
Mecanismo de ao Sntese Protica. Bacteriostticos. Estreptococos, MSSA e anerbios. Associao EC colite pseudomembranosa, reaes alrgicas e TGI.

Metronidazol
Mecanismo de Ao Sntese Protica. Ao predominante em anaerbios. Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Gardnerella Tratamento colite pseudomembranosa Associao.

Antibioticoterapia Emprica

Beira do Leito Antibioticoterapia Emprica

Terapia Emprica Adequada

Impacto na mortalidade Tempo de Internao Aumento de risco na Evoluo para choque sptico e bacteremia. Importante acertar.

Terapia Emprica
Uso recente de Antibiticos. Internao Hospitalar recente. Proveniente de Internao Domiciliar. Uso de dispositivos invasivos. Comorbidades. Coleta de exames microbiolgicos.

Resistncia X Desenvolvimento de Novas Drogas

A capacidade bacteriana para resistir aos antibiticos e mais gil do que a capacidade humana para desenvolver novos antibiticos.

NOVOS ANTIMICROBIANOS

NOVOS ANTIMICROBIANOS

NOVOS ANTIBITICOS
Um antibitico descoberto hoje levar mais de 10 anos para ser comercializado Expirao da patente em curto prazo aps comercializao Os antibiticos so os nicos agentes se tornar menos efetivos com o passar do tempo

NOVOS ANTIBITICOS
Indstrias farmacuticas abandonam investigao de novos antibiticos A liberao de novos antibiticos pelo FDA decresceu 56% nos ltimos 20 anos Apenas 6 de 506 drogas em desenvolvimento so antibiticos

Entidades moleculares descobertas em programas de desenvolvimento das 7 maiores companhias de biotecnologia do Mundo
TIPO DE AGENTE/INDICAO Imunomodulador/Anti-inflamatrio Metablico/Endcrino Cncer Cardiovascular Hematolgico Dermatolgico Renal NEMs 24 15 13 6 3 3 3

Neurolgico
DPOC/Asma Agente antibacteriano

2
2 1
Spellberg et al. CID; 46, 2004

Resistncia Bacteriana
Uso inadequado de antimicrobianos Por mdicos Por pacientes
Presso para prescrio
Auto-medicao

Por criadores de animais, peixes e plantas

Prtica generalizada, pouco controlada

DE QUE FORMA A PRESCRIO INADEQUADA INFLUENCIA A RESISTNCIA?

Indicao para doenas virais. Doses baixas Durao prolongada Espectro excessivamente amplo Profilaxias mal realizadas Prioridades equivocadas ( por exemplo, no drenar um abscesso) Escolha de antibiticos indutores de resistncia

Surto de PAC !!

Prescritores de Antibiticos Compulsivos

PAC
Definio

Principais estratgias para Preveno de Resistncia

Prevenir infeco
Diagnstico e tratamento efetivos

Uso sbio de
antimicrobianos

Prevenir a transmisso

12 passos para prevenir a resistncia microbiana:

Prevenir a transmisso Uso sbio de antibiticos

12 Bloquear transmisso 11 Isolar o patgeno 10 Cessar ATB na cura 9 Dizer no a vanco 8 No tratar colonizao 7 No tratar contaminao 6 Apoio de especialistas 5 Dados locais 4 Praticar o controle de antimicrobianos Identificar o patgeno 2 Retirar os cateteres 1 Imunizao

Diagnstico e tratamento efetivos Prevenir infeco

www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/default.thm

"Doutor, tenho uma dor no ouvido." 2000 A.C. -"Tome, coma esta raiz."

1000 D.C. -"Comer essa raiz paganismo, reze esta prece."

1850 D.C. -"Essa prece superstio, beba esta poo." 1930 D.C. -"Essa poo banha da cobra, tome este comprimido." 1985 D.C. -"Esse comprimido ineficaz, tome este antibitico." 2010 D.C. -"Esse antibitico artificial. Tome, coma esta raiz."

OBRIGADA !