Dra.

Alexandra Correa Cevallos

Ginecloga-Colposcopista Centro Mdico APROFE-Durn

GENERALIDADES
El VPH representa la infeccin de transmisin sexual ms

frecuente. Aproximadamente 630 millones de personas en el mundo se hallan infectadas; siendo afectadas ms mujeres que hombres. sexualmente activos, han estado expuestos al virus en algn momento de su vida. superficies cutneas y las mucosas.

A nivel mundial entre el 70-80% de las mujeres y los hombres

Existen ms de 130 tipos de VPH, los cuales infectan las

1. Diestro M; Serrano M; Gmez-Pastrana F., 2007. Cncer de cuello uterino. Estado actual de las vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH). Oncologa (Barc.) v.30 n.2 2. Outlook., 2007.Prevencin del cncer cervical: Oportunidades sin precedentes para mejorar la salud de las mujeres. Volumen 23 Nmero 1.

GENERALIDADES
LIE Alto Grado

Ms de 40 tipos infectan las superficies

mucosas del cuello uterino, la vagina, la vulva, el recto, la uretra, el pene y el ano. de alto riesgo ( oncognicos o asociados a cncer) y tipos de bajo riesgo (no oncognicos). espontnea, sin sntomas, pero la infeccin persistente con tipos de virus de alto riesgo puede producir lesiones intraepiteliales cervicales de alto grado y cncer.

Estos tipos de VPH se clasifican como tipos

LIE Bajo Grado

Muchas infecciones se resuelven de manera

GENERALIDADES
Los VPH que tienen mayor afinidad

por la piel (VPH cutneos) son responsables del desarrollo de lesiones verrucosas como las verrugas vulgares, las planas, las filiformes, las verrugas plantares, y la epidermodisplasia verruciforme.

GENERALIDADES
Los VPH que infectan las

superficies mucosas tambin son responsables de infecciones mucosas a nivel orofarngeo, as como la papilomatosis larngea recurrente (PRR).
Hiperplasia Epitelial Focal por VPH 13-32

GENERALIDADES
A pesar de que la mayora de
Cncer Anal

lesiones producidas por el VPH son benignas, se ha comprobado el poder oncognico de ciertos genotipos relacionados con el cncer cervical, cncer anal y la epidermodisplasia verruciforme.
En los genitales, las principales

patologas asociadas al VPH son los condilomas acuminados, las lesiones pre-cancerosas y el cncer anogenital.

Cncer Invasor de Crvix

GENERALIDADES
Se considera que el 100% de los cnceres de cuello

uterino son debidos al VPH.

Los tipos 16,

18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,82, se consideran de alto riesgo por su asociacin con el cncer invasor del cuello uterino, vulva, pene o ano. pueden causar cambios benignos como las lesiones de bajo grado, as como las verrugas genitales.

Los tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,61,72, 73,81

Los VPH 6 y 11 son los responsables del 90-100% de

las verrugas; y son tambin los responsables del 100% de la PRR.

FACTORES DE RIESGO
Edad joven Nmero creciente de parejas sexuales Primera relacin sexual a una edad temprana (16 aos o menos) Pareja masculina que tiene (o ha tenido) mltiples parejas sexuales. Mantener relaciones sexuales con una pareja nueva puede ser un

factor de riesgo ms fuerte para la adquisicin inicial del VPH, que mantener relaciones sexuales con una pareja estable.

FACTORES DE RIESGO
Las adolescentes que inician su vida sexual a edad temprana

tienen mayor riesgo de desarrollar una lesin preneoplsica o pre-cncer debido a que la unin escamo -columnar del cuello uterino se encuentra en proliferacin activa.
La unin escamo-columnar es altamente sensible a la accin

del PVH, y el hecho de infectarse esta zona con el virus en edades tempranas, hace que esta zona est en contacto por un tiempo prolongado con las protenas oncognicas del PVH.

FACTORES DE RIESGO
El primer coito a temprana edad constituye un factor de

riesgo para la infeccin por VPH, donde el cuello uterino no se ha desarrollado y posee un epitelio inmaduro, que puede ser penetrado ms fcilmente por el virus.
Cada nueva pareja puede infectar a la mujer con un tipo

diferente de virus, hecho que explica el porqu el cncer es ms frecuente en mujeres que han tenido mltiples parejas sexuales, especialmente desde tempranas edades.

FACTORES DE RIESGO
Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y las mujeres que tienen relaciones sexuales con otras mujeres, tambin pueden

adquirir la infeccin.

El ADN del VPH puede detectarse en muestras obtenidas con un hisopo en el conducto anal en ms de un 50% de los hombres que tienen sexo con

hombres.

En los hombres, los factores de riesgo incluyen tener mltiples parejas sexuales, tener parejas del mismo sexo y no estar circuncidados.

PERODO DE INCUBACION
El intervalo entre la exposicin inicial y la infeccin establecida o la enfermedad es muy variable. En la mayora de los casos, las infecciones genitales por el VPH son transitorias y transcurren en forma asintomticas, y desaparecen sin dejar evidencias de la

infeccin.

Aproximadamente el 70% de las mujeres con infecciones por el VPH se tornan negativas por el ADN del VPH en un ao y hasta el 91% de ellas se tornan negativas por el ADN del VPH en dos aos.

CDC., 2007. Virus de Papiloma Humano. Informacin sobre el VPH para Mdicos.

EVOLUCION NATURAL DE LA INFECCIN

El tiempo necesario para que se desarrolle el cncer vara. Hasta un

70% sesenta por ciento o ms de las displasias leves se resuelven espontneamente y slo el 10% persisten y podran evolucionar a verdaderas lesiones pre-cancerosas como la displasia severa.

Las displasias leves progresan a displasia moderada o grave en 2 a 4

aos. Puede observarse una displasia moderada o grave sin un estadio previo de displasia leve. Menos del 50% de los casos de displasia grave progresan a carcinoma invasor y los porcentajes son mucho menores en mujeres ms jvenes.

OMS., 2007. Control integral del cncer cervicouterino. Gua de prcticas esenciales

EVOLUCION NATURAL DE LA INFECCIN

El curso natural de la progresin de unos 10 a 20 aos entre la

displasia leve y el carcinoma invasor, hace que el cncer cervicouterino sea una enfermedad relativamente fcil de prevenir. citomorfolgica y pasan desapercibidas, y solo las pruebas moleculares (PCR y Captura Hbrida) detectan fragmentos del genoma en las clulas infectadas.

Las infecciones latentes no originan ninguna manifestacin clnica o

Se la define como una infeccin viral sin la produccin del

virus infeccioso, en la que el DNA viral permanece en el ncleo como una molcula libre circular llamada episoma.

PATOGENIA DE LA INFECCIN POR VPH

Magnus von Knebel Doeberitz., Principios y hallazgos clave del test de p16 . Institute of Pathology. University of Heidelberg. Alemania. HPV Today . Feb 2006 . Pg 12

HISTORIA NATURAL
El virus penetra a travs de microabrasiones existentes por

infecciones previas (candidiasis, tricomoniasis, herpes genital, chancroide, etc), infectando inicialmente las clulas de la capa basal.
Tambin el virus puede penetrar a travs de los micro-traumas

o micro-rasgaduras producidas durante el acto sexual, u ocasionados por juguetes sexuales u otros objetos, que facilitan el acceso del virus a las capas ms profundas de la piel y mucosas.

PATOGENIA

Consenso Eurogin 2006 sobre la prueba de deteccin de ADN del VPH en el cribado de cncer de cuello uterino: De la evidencia a las recomendaciones. HPV Today No 9. Agosto 2006. Pg. 13

PATOGENIA
Aunque sabemos que exclusivamente las infecciones

genitales tienen su origen en el contacto sexual, no podemos determinar cuando ocurri y no implica que, necesariamente, su pareja tenga un contacto promiscuo reciente.
Debemos tener presente que el virus puede estar

presente de manera multifocal en toda la mucosa genital, as que la nica manera para eliminar el virus seria destruir todos esos tejidos, lo que no es razonable.

PATOGENIA
La presencia de partculas virales infectantes (viriones) en las capas

ms superficiales del epitelio, asegura la transmisin de la infeccin (por contacto directo o indirecto) debido a la descamacin de los queratinocitos infectados y/o por la descamacin de los viriones mismos.
Cuando ocurre la transformacin en cncer, el ADN del virus se

integra al ADN de la clula husped, y predomina la expresin continua de las oncoprotenas tempranas E6 y E7, abortndose as la produccin de partculas virales infectantes o viriones.
Sanclemente G., 2003 .Lo que los clnicos deben saber acerca de las vacunas contra el virus del papiloma humano Gac Md Mx Vol. 139 No. 2.

EXPRESIN DEL VPH EN LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS

Sanclemente G., 2003 .Lo que los clnicos deben saber acerca de las vacunas contra el virus del papiloma humano Gac Md Mx Vol. 139 No. 2.

FORMAS DE TRANSMISIN DEL VPH

Se transmite mediante el contacto directo de la piel con piel y

con ms frecuencia durante el contacto genital con penetracin (relaciones sexuales vaginales o anales).
Otros tipos de contacto genital en ausencia de penetracin

(contacto oral-genital, manual-genital y genital-genital en lesbianas) pueden causar una infeccin por el VPH, pero esas vas son mucho menos comunes que la relacin sexual con penetracin.

CDC., 2007. Virus de Papiloma Humano. Informacin sobre el VPH para Mdicos.

FORMAS DE TRANSMISIN DEL VPH

El contacto oral-genital y manual -genital si bien se han

demostrado como vas de contagio, son poco comunes. En las mujeres el riesgo de contraer la infeccin por VPH se ve afectado en particular por la conducta sexual de su pareja o parejas. No se adquiere por usar baos pblicos.
El VPH no puede vivir en el exterior de las clulas humanas,

causando en el tracto genital de las mujeres: verrugas genitales, lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) y cncer cervical.
Sideri Mario., Cmo Explicar el VPH a su paciente. HPV Today No 6 . Octubre del 2005.

FORMAS DE TRANSMISIN DEL VPH

Puede infectar otras reas como los genitales externos, perin, a travs del

contacto de piel con piel y estimulacin sexual sin penetracin como sucede en las adolescentes que practican la abstinencia.

La infeccin por VPH puede ocurrir incluso en este grupo de mujeres,

cuando la eyaculacin se produce muy cerca de la vagina.

La infeccin en la cavidad oral por tipos de PVHs genitales y por tipos

asociados a papilomatosis larngea recurrente pueden estar relacionados con el contacto oral-genital.

Aguilar K et al ., 2008. Papiloma viral humano y cncer de cuello uterino. La Habana, Cuba.

FORMAS DE TRANSMISIN DEL VPH

Se ha mencionado una posibilidad terica de transmisin por

fmites como espculos, guantes u objetos sexuales en contacto con el rea ano-genital. como la ropa o las superficies ambientales. Sin embargo, no se conoce ningn caso de transmisin por esta va.

La infeccin por el VPH puede detectarse en objetos inanimados,

El VPH se puede transmitir por la madre al recin nacido durante el

parto vaginal, as como por va ascendente cuando ocurre ruptura prematura de membranas (RPM), entidad que tiene una alta morbilidad en el nio.
CDC., 2007. Virus de Papiloma Humano. Informacin sobre el VPH para Mdicos.

FORMAS DE TRANSMISIN DEL VPH

Debemos enfatizar que este virus infecta al ser humano,

y que slo puede pasar de un humano a otro, a travs de contacto cutneo donde la piel receptora ya tiene una abrasin (y no a travs de contacto con animales domsticos o productos como toallas o tejidos

Harper Diana., El impacto real de las vacunas en los pases desarrollados radicar en la reduccin del coste total de los programas de cribado. HPV Today No 7 . Octubre 2005.

TRANSMISION EN LA INFANCIA
Las formas propuestas de transmisin son: la sexual (abuso sexual), y la horizontal (por auto y heteroinoculacin) a partir de lesiones genitales y/o no genitales (como ocurre durante el cambio de paales). La transmisin vertical sugerira la existencia de infeccin intrauterina por el pasaje transplacentario del virus, o en forma ascendente secundaria a ruptura temprana de membranas. La transmisin perinatal es aquella que se produce durante el parto cuando el recin nacido se pone en contacto con el canal de parto infectado.

Buttazzoni S et al ., 2004. Consenso de Papiloma Virus Humano (HPV) y Herpes Simplex Virus (HSV) Genital. Revista Sociedad Argentina Dermatologa

TRANSMISION EN LA INFANCIA
El perodo de incubacin entre la infeccin

vertical por VPH y la aparicin de las lesiones no est bien definido, y se estima que va de 6 semanas a varios aos.

Se ha demostrado la evidencia de

transmisin vertical, y se ha descubierto genomas de VPH en las mucosas oral y genital de neonatos. larngeas y orales por VPH en nios se deben a transmisin perinatal y horizontal, y al abuso sexual sobre todo en nios mayores de 2 aos

En su mayora las infecciones anogenitales,

Papiloma Larngeo

TRANSMISION EN LA INFANCIA
Los mecanismos de transmisin a los nios son complejos. Estudio que evalu la concordancia del tipo de VPH entre los padres y los recin nacidos, encontr una tasa de concordancia de transmisin vertical del VPH menor de 1%. La asociacin entre las verrugas (condilomas) anogenitales en nios y el abuso sexual se estudi a partir de nios con condilomas anogenitales. Las tasas de abuso sexual en nios con condilomas vara entre 4% y 90%.

1. Topolanski R, 2006., Infecciones de transmisin sexual en nias, nios y adolescentes sometidas a abuso sexual Pescando en Internet 2. Reina JC, Muoz N, Sanchez GI., 2008. El estado del arte en las infecciones producidas por el virus del papiloma humano

TRANSMISIN EN LA INFANCIA
Respecto a las verrugas cutneas causadas principalmente por

los tipos 1 y 2, pueden coexistir en la regin mucosa anogenital como tambin a nivel cutneo.
El hallazgo de un VPH de tipo 1 o 2 en la regin anogenital de

un nio o nia no hace diferencia entre una htero inoculacin por actos de abuso sexual o de una htero inoculacin por parte de la persona que ayuda en la higiene, como tambin a partir de una autoinoculacin.

TRANSMISIN EN LA INFANCIA
La papilomatosis respiratoria recurrente (PRR), caracterizada por mltiples excrecencias verrugosas en la mucosa respiratoria, es una neoplasia benigna, siendo los tipos VPH 6 y 11 los agentes etiolgicos ms comunes. El virus se transmite al tracto respiratorio del recin nacido a partir del aparato genital de la madre, que en la mayora de los casos presenta condilomas clnicos durante el parto. Aunque no se ha probado la transmisin por el uso de instrumental mdico empleado durante el procedimiento, se ha detectado ADN de PVH en ellos.

Aguilar K et al ., 2008. Papiloma viral humano y cncer de cuello uterino. La Habana, Cuba.

TRANSMISIN EN LA INFANCIA
El parto por cesrea est indicado en mujeres con verrugas

genitales que obstruyen la salida de la pelvis o en aquellas donde el parto vaginal podra provocar una hemorragia excesiva. riesgo de que sus bebs adquieran PRR. Estudios no controlados han sugerido que la cesrea evita que esta condicin.

Las mujeres embarazadas con verrugas genitales tienen bajo

CDC 2006., Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention

TRANSMISIN EN LA INFANCIA
Todo profesional debe seguir la siguiente conducta clnica frente a la presencia de VPH genito-anal en la infancia: Descartar abuso sexual en prepberes.

Descartar presencia de verrugas no genitales en el paciente

Descartar otras ITS Estudiar a la madre (descartar transmisin vertical) En otros nios de la familia: buscar lesiones genito-anales y no genitales En adultos convivientes estudiar: lesiones genito-anales y no genitales por HPV y otras ITS.

CONCLUSIONES
La transmisin de microorganismos, virus o bacterias

puede ocurrir durante el acto sexual, por tanto es muy frecuente que la infeccin concomitante por VPH y sus lesiones precursoras, ocurran en el tracto genital femenino.
La persistencia viral y no la presencia del virus es el factor

ms importante que conlleva al desarrollo del cncer cervical.

CONCLUSIONES
En el proceso del desarrollo del cncer, el largo tiempo de evolucin

natural junto a las oportunidades para la deteccin precoz, actan como una red para prevenir el cncer invasor de crvix, mediante el siguiente screening:

La citologa como mtodo de pesquisa. La colposcopia como mtodo de observacin ampliada del cuello

uterino, realizada por personal mdico entrenado, y

La biopsia dirigida ante la presencia de lesin colposcpica

evidente, como mtodo de diagnstico para decidir el tratamiento.

CONCLUSIONES
Es importante que los test que detectan el DNA del VPH y

que confirman la presencia de una infeccin persistente, se lleven a cabo mediante el uso de pruebas que hayan sido clnicamente validadas.
Adems se debe tomar en cuenta la carga emocional que

para las mujeres representa la enfermedad por VPH, el conocimiento que poseen, as como el comportamiento y las actitudes socioculturales.

CONCLUSIONES
La vacunacin contra el VPH junto con las mejores tcnicas de

deteccin, diagnstico, y tratamiento del cncer cervical, constituyen armas eficaces para lograr reducir las tasas de mortalidad de los pases en desarrollo como el nuestro.
Las iniciativas que promueven la abstinencia, la monogamia y

el uso del condn pueden ser eficaces para reducir la transmisin del VPH y la morbilidad asociada a ste.

Dra. Alexandra Correa Cevallos

Ginecloga-Colposcopista Centro Mdico APROFE-Durn