POSGRADO DE CIRUGIA GENERAL R1

El manejo de problemas abdominales complejos con

abdomen abierto y tcnicas de cierre temporal, se han convertido en herramientas comunes y valiosas en ciruga.
Hay un incremento en el numero de casos tratados con

abdomen abierto.

INDICACIONES. Hay 3 indicaciones principales para usar la tcnica de

abdomen abierto:

1. PREVENCION O TRATAMENTO DE SINDROME COMPARTAMENTAL 2. CONTROL DE DAOS EN SANGRADO INTRAABDOMINAL 3. MANEJO DE SEPSIS INTRA-ABDOMINAL SEVERA

HIPERTENSION INTRA-ABDOMINAL Y SINDROME COMPARTAMENTAL

HIPERTENSION INTRA-ABDOMINAL: Incremento patolgico sostenido de la presin intraabdominal mayor o igual a 12mmHg SINDROME COMPARTAMENTAL: Incremento sostenido de la presin intra-abdominal mayor a 20mmHg que esta asociado con disfuncin/fallo orgnico APP (abdominal perfusion pressure) PAM-PIA= 60 mmHg

CLASIFICACION. PRESION INTRA-ADBOMINAL : presin que se

encuentra dentro de la pared abdominal

Normal : 5-7 mmHg

Perfusin de rganos viscerales: 10-15 mmHg

CLASIFICACION. HIPERTESION INTRA-ABDOMINAL

GRADO I: 12-25 mmHg GRADO II: 16-20mmHg GRADO III: 21-25 mmHg GRADO IV : mayor 25mmHg

CLASIFICACION. SIDROME COMPARTAMENTAL:

PRIMARIO:
Mas Comn Ocurre Por Causa Intra-abdominal Primaria Como Trauma, Pancreatitis Isquemia Mesentrica Ascitis Hemorragia.

SECUNDARIO:

Sndrome extra-abdominal Por edema masivo del intestino secundario a sepsis Filtracin capilar Resucitacin masiva con lquidos Quemados

RECURRENTE: ocurre luego de resolucin del primario o

secundario

FISIOPATOLOGIA
Eventos celulares y moleculares que llevan a sndrome

compartamental son multifactoriales.

En shock DE RIEGO GI
HIPOXIA INTESTINAL LIBERACION DE CITOCINAS PROINFLAMTORIAS

REPERFUSION CELULAR

VASOLIDATACION PERMEBALIDAD CAPILAR

RADICALES LIBRES

MENOS O2 A LA CELULA

FALLO EN EL BOMBEO DE NA Y K

NA
FILTRA A LA CELULA

ENTRA AGUA

CELULA SE INCHA

AUMENTO DE PIA Y FALLA LA PERFUSION

DEL INTRACELULAR AL EXTRACELULAR

MEMBRANA PIERDE INTEGRIDAD

 Aumenta la presion toracica Elevacion del diafragma Disminucion compliance Disminucion capacidad pulmonar

y de VR
HIPOXIA HIPERCAPNEA

INCREMENTO DE LA PIA

Comprime vena cava y porta Disminuye flujo hepatoesplenico

FALLO HEPATICO

Disminuye el gasto cardiaco

INSUFICIENCIA RENALISQUEMIA INTESTINAL

CLINICA
Distensin abdominal
Abdomen tenso Hipoxia

Taquicardia
Hipotensin Falla renal

FACTORES DE RIESGO.

Disminucin de la compliace de la pared abdominal Aumento del contenido intraluminal Aumento del contenido abdominal Filtracin capilar/ fluidos de resucitacin

Factores de riego independientes para sndrome compartamental: Administracin + 5 litros de cristaloides en 24h Transfusin de + de 10 paquetes globulares en 24h Hipotermia Acidosis IMC mayor 30 Quemados

DIAGNOSTICO Lo mas importante es tener

una alta sospecha para hacer un diagnostico a tiempo.
La indicacin para medir la

PIA es tener 2 factores de riesgo conocidos para hipertensin o sndrome compartamental en pacientes crticos.
Gold estndar: medir la

presin de la vejiga

MANEJO Y TRATAMIENTO
4 principios de manejo:

Monitorizacin seriada de la PIA 2. Optimizacin de la perfusin sistmica 3. Instaurar medidas para reducir la PIA 4. Descompresin quirrgica rpida
1.

PIA

SEDACION ANALGESIA BLOQUEO NEUROMUSCULAR LIQUIDOS SON CRITICOS

 El objetivo de la descompresin quirrgica :

- disminuir la presin intra-abdominal para detener

disfuncin orgnica. - Ofrecer una cobertura abdominal temporal - Prevenir la retraccin de la fascia - Ofrecer un medio para una evacuacin continua de los fluidos

 Luego de un control de daos la fascia o la piel nunca

deben ser cerradas, porque la mayora desarrolla hipertensin intra abdominal.

En sepsis intra abdominal no es recomendable el

manejo con abdomen abierto usando mtodos tradicionales

En sepsis hay mejores resultados usando la tcnica de

presin negativa.
NPT remueve mas fluido, reduce la inflamacin y

mejora la recuperacin de los tejidos.

COMPLICACIONES. Perdida de fluidos y

protenas Malnutricin Fistulas enteroatmosfericas Perdida de la fuerza de la pared abdominal Estancia prolongada Aumento de costos

PREVENCIN: cierre temprano 5-7 dias

CIERRE ABDOMINAL TEMPORAL

Influyen en la sobrevida, las complicaciones, la tasa de

xito, y el tiempo para un cierre definitivo.

TECNICAS DE CIERRE TEMPORAL
APROXIMACION CON PINZAS DE CAMPOS O SUTURA CONTINUA BOLSA DE BOGOTA MALLAS SINTETICAS

MATERIALES SINTETICOS TIPO VELCRO O CIERRES

VESTIDORES DE PRESION NEGATIVA: a. Vacuum Pack b. Vacuum assisted closure c. ABThera system

APROXIMACION CON PINZAS DE CAMPO

Asociada con Incidencia inaceptablemente alta de

hipertensin intra-abdominal y sndrome compatarmental. No debe ser usada

BOLSA DE BOGOTA
Consisten en bolsa estril de irrigacin grapada o

suturada a la fascia o a la piel Previene la evisceracin Es barata, disponible y fcil de colocar Desventaja: no remueve efectivamente fluidos infectados, y no previene la perdida de la fuerza de la pared.

MALLAS SINTETICAS
Es suturada en el filo de la fascia y mientras el edema

disminuye la malla se puede doblar y reducir su tamao permitiendo aproximacin gradual No drena adecuadamente fluidos infectados No puede ser usada en sepsis abdominal Asociada con alta incidencia de fistulas Extrusin de la malla

VELCRO O CIERRES SINTETICOS

Preserva la fuerza de la pared
No permite un drenaje adecuado de fluidos Contraindicada en sepsis

Los puntos de la fascia pueden producir isquemia en

los bordes

TECNICAS DE PRESION NEGATIVA

Tcnica revolucionaria que mejora la sobrevida, la

morbilidad y el xito en el cierre primario de la fascia Previene la adhesin entre el intestino y el peritoneo Preserva la fuerza de la pared abdominal Drena adecuadamente fluidos infectados

CIERRE DEFINITIVO DE LA FASCIA

Cuando el paciente esta estable clnicamente y sin datos de

infeccin, la meta es el cierre temprano y definitivo del abdomen. el cierre progresivo

Cuando no es posible el cierre temprano, se debe intentar Cuando hay defectos persistentes en la fascia, la

reconstruccin definitiva es usando mallas y tejido autologo.

Se puede llegar a considerar injertos y colgajos

FISTULA ENTEROATMOSFERICA
Es la complicacin mas seria y desafiante de un

abdomen abierto. Incidencia es de 5% Tiene mas riesgo si esta abierto mas de 5-7dias, con presencia de mallas o infeccin Fluido continuo empeora la inflamacin Forma mas eficaz de prevencin es el cierre temprano

FISTULA ENTEROATMOSFERICA
El control local es difcil
Rara vez la sutura de la fistula tiene xito, al menos

que sea cubierta con piel El uso apropiado del sistema de aspiracin puede ayudar. Aproxima los bordes y el cierre espontaneo puede ocurrir El uso de somatostatina no esta probado

FISTULA ENTEROATMOSFERICA
La mayora van a requerir reparacin quirrgica.
El estado nutricional del paciente es un factor critico

que determina el resultado Van a requerir soporte nutricional con NPT Las opciones quirrgicas dependen del sitio, tamao , forma de la fistula y experiencia del cirujano

(A, B) Local control of multiple enteroatmospheric fistulae is difficult

GRACIAS