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Objetivos
o Definicin o Importancia o Patogenia o Clasificacin por severidad o Tratamiento por severidad o Manejo del asma aguda severa
Definicin de Asma
Asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en las cuales muchas clulas y elementos celulares intervienen.
La inflamacin crnica causa un aumento asociado de la hiperreactividad bronquial que lleva a tener episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica,y tos, particularmente por la noche o temprano por la maana.
Estos episodios estan usualmente asociados con obstruccin al flujo areo diseminada pero variable que frecuentmente es reversible ya sea espontaneamente o en respuesta al tratamiento.
INFLAMACION
Hiperreactividad de la va area Factores de riesgo Sintomas (para exacerbaciones)
Asma: Definicin
Hiperrespuesta Bronquial Trmino que describe el aumento de la obstruccin bronquial ante la exposicin a estmulos constrictores. HRB
Componentes de la HRB Sensibilidad aumentada ante un agonista constrictor inhalado (Hiperreactividad Bronquial) Aumento de la pendiente de la curva DosisRespuesta del agente broncoconstrictor. Mayor respuesta mxima a estos agonistas
Asma: Definicin
INFLAMACIN y REMODELLING
HRB
OBSTRUCCIN
Asma: Definicin
Remodeling o Remodelacin: Es una consecuencia de la inflamacin que se traduce en los siguientes cambios en la va area:
Marcadores principales Consecuencias
Perpetuacin de la inflamacin
Angiognesis
Aumento de la vascularizacin
b) En el adulto
c) En el anciano
ESTIMULO
Cambios en la va area
Inflamacin de la va area Edema de la mucosa Secreciones excesivas Broncoconstriccin OBSTRUCCIN
DE LA VIA AEREA
Epidemiologa / Patologa
Adaptado de Barnes PJ
Remodelacin de la va area
La prevalencia de Asma en pases en desarrollo es menor que en pases desarrollados: 88.9% de los pases en desarrollo tienen menos 5% de sntomas de asma mientras los pases con una alta ( 10-20 %) y muy alta ( ms del 20 %)son caractersticas de pases desarrollados ( del Occidente ). Amiran Gamkrelidze AAAAI NY. 58th
El estudio ISAAC ha demostrado hay grandes diferencias en la prevalencia de sibilancias reportadas en los ltimos 12 meses entre los nios de 13 14 aos. Desde un rango de 2.1% en Indonesia a 32.2 en Inglaterra. Los valores ms altos de prevalencia en los ltimos 12 meses estn en pases de habla inglesa y en algunos pases latinoamericanos: Per, Costa Rica y Brasil y la prevalencia menor de 5% fue en pases en desarrollo: Taiwan, Rusia, China. Grecia, Georgia, Rumania, Albania,Marruecos, Indonesia.
Rev. md. Hosp. Nac. Nios (Costa Rica) v.39 n.1 San Jos 2004. Soto y Soto Quirz
Consideraciones epidemiolgicas del asma en Latinoamrica, Viviana Lezana, J. Carlos Arancibia Universidad de Valparaso Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar
Factores del huesped: predisponen a los individuos a, o los protegen de, desarrollar asma. Factores ambientales: influencian la susceptibilidad a desarrollar asma en individuos predispuestos, precipitan exacerbaciones de asma, y/o causan persistencia de los sintomas.
Alergnos
Contaminantes del aire Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilacin Cambios de clima
Dioxido de azufre
Alimentos, aditivos, medicamentos
Alergenos ambientales
Sensibilizadores Ocupacionales
HUMO de TABACO, Lea Contaminacin ambiental Infecciones respiratorias Infecciones parasitarias Factores socioeconomicos Tamao de la Familia Dieta y medicamentos Obesidad
Es Asma ?
Hallazgos fsicos
Sonidos silbantes en campos pulmonares Hiperexpansin del trax Uso de musculos accesorios para respirar Secresiones nasales aumentadas o polipos Dermatitis atpica, eczema, otras
manifestaciones alergicas de la piel
Diagnostico de Asma
Examen fsico
Completamente NORMAL (fuera de los episodios de crisis de obstruccin bronquial) PATOLGICO: Sibilancias espiratorias Tiempo espiratorio prolongado Estertores subcrepitantes finos Roncus Estertores subcrepitantes gruesos. Trax en tonel (aumento del dm AP) Disminucin de la elasticidad. Alteracin del crecimiento .
ASMA INTERMITENTE
una vez por semana. Exacerbaciones breves. Sntomas nocturnos no ms de 2 veces al mes VEF1 o pico de > o = 80% del predicho. Variabilidad del VEF 1 o Pico flujo < 20%.
una vez por semana, pero menos de una vez al da. Las exacerbaciones pueden afectar la actividad diaria y el sueo Sntomas nocturnos ms de 2 veces al mes VEF1 o flujo pico > de 80% del predicho. Variabilidad del VEF1 o flujo pico de 20-30%
nocturnos ms de 1 vez a la semana. Las exacerbaciones pueden afectar la actividad diaria y el sueo. Uso diario 2 agonista de accin corta inhalado.
Sntomas diarios Exacerbaciones frecuentes Sntomas asmticos nocturnos frecuentes Limitacin de las actividades fsicas VEF 1 o pico < o = 60 % del predicho Variabilidad del VEF1 o flujo pico > 30%
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.PATOLOGIAS PULMONARES
INFECCIOSAS
Bronquiolitis, Tb, Neumonia.
OBSTRUCTIVAS LOCALES
Paresia
GENERALIZADAS
EPOC,
extrao
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. CONDICIONES RESTRICTIVAS
Pulmonares:
Pleurales:
Derrame pleural
Alveolitis alrgica, asbestosis.
Pared torcica:
Cifoscoliosis.
Problemas sub-diafragmaticos
Obesidad, ascitis.
Miopatas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
3.CONDICIONES OBSTRUCTIVAS
Va area grande:
Tumor, cuerpo extrao, adenomegalias.
Otras:
Enfermedad de RGE
TRATAMIENTO
NO- MEDICAMENTOSO. MEDICAMENTOSO EN NIOS
AB intermitente:
Agonistas B2 PRN
AB persistente leve:
Glucocorticoide inhalados dosis bajas. Otras: teofilina liberacin lenta, modificadores de leucotrienos.
AB persistente moderada:
GC dosis baja o media Otros GC ms Agonistas B2 prolongados, teofilina, leucotrienos.
TRATAMIENTO
AB persistente severa Glucocorticoides Inhalados dosis altas ms una de
las siguientes:
Teofilina Agonistas B2 accin prolongada. Modificador de leucotrienos. Esteroides orales
TRATAMIENTO ADULTOS
AB intermitente: Solo Agonistas B2 PRN AB Persistente leve: GC inhalados dosis bajas. Otros: teofilina, modificadores leucotrienos. AB Persistente moderada: GC inhalados dosis baja + Agonistas B2 accin prolongada. GC inhalados + una combinacin con teofilina, modificadores leucotrienos o agonistas B2 accin prolongada. AB Persistente Severa. GC inhalados dosis altas + agonistas B2 accin prolongada + uno o ms de los siguientes: Teofilina, esteroides orales, Agonista B2 oral, Modificadores leucotrienos.
Diagnstico
Tos seca Sibilancias Sntomas de Predominio Nocturno, o asociados
al ejercicio y que varan con cambios en el clima Examen fsico que lo corrobore (sibilancias, roncus) Nio conocido asmtico
Otras atopias: rinitis, conjuntivitis, eczema Exacerbacin con cuadros de IVRS
De Rescate
2. Bromuro de Ipatropium
Sol. Nebulizar: (250 mcg/ml) < 5 aos: 1cc + 2cc SF > 5 aos: 2 cc + 2cc SF
Hidrocortisona
5-10 mg/kg/dosis c/ 4-6 hrs 10- 12 kgs 50 mgs 13-20 kgs 100 mgs > 21 kgs 150 mgs
5:
6:
OTROS:
Teofilina
Accin Corta (AC) 5mg/kg/dosis c/6hrs Accin Prolongada (AP) 10mg/kg/dosis cada 12 hrs
*mantener niveles sanguneos 8-10 mcg/ml
Aminofilina
DE CONTROL
Beclometasona inhalada (100 mcg/puff)
200 mcg BID
Manejo Ambulatorio
Infrecuente
Factor Descompensante: IVRS (VSR, otros virus) Tratamiento: Salbutamol Inhalado c/ 3-8 hrs Mejora: Salbutamol tid x 10 das NO Mejora: Salbutamol Inhalado Cada 3 horas +Prednisona x 5 das (1-2 mg/Kg/da) NO resuelve: Investigar por otros factores como sinusitis, alrgenos, neumona, etc.
Manejo Ambulatorio
Frecuente Persistente:
Tx: Beclometasona Inh. 200 mcg/BID CONTROLADO: Mantener Beclo 200 mcg BID Exacerbacin: Agregar Salbutamol Inhalado x 10 das Esteroides orales x 6 das
NO CONTROLADO:
Aumentar Beclometasona 600 mcg por da Referencia Pediatra Pneumologa Investigar por otros factores de riesgo
Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitacin del flujo areo de forma persistente, que suele ser progresiva y asociada con una mayor respuesta inflamatoria crnica de las vas respiratorias y de los pulmones debido a las partculas o gases nocivos. Bronquitis Crnica Enfisema
BRONQUITIS CRNICA
ENFISEMA
*6% poblacin *Hombres>Mujeres. *Fumadores activos y pasivos >No fumadores. *Mayores de 40 aos>Menores de 40 aos.
MORBILIDAD: Las consultas mdicas, las visitas a urgencias y el nmero de hospitalizaciones son directamente proporcionales a la edad y a la presencia de comorbilidades.
CARGA SOCIAL DE LA ENFERMEDAD: doceava causa de AVAD(discapacidad de aos de vida ajustado) perdidos en el mundo. Responsable de un 2,1% del total. ECONOMA DE LA ENFERMEDAD: U.E. 6% de los costos en salud son para las enfermedades respiratorias de los cuales el 56% es para la EPOC. EUA : costos directos de29.5mil millones e indirectos de 20.4billones
*Genes *Edad y Gnero *Crecimiento y desarrollo pulmonar *Exposicin a partculas *Posicin socioeconmica *Asma /hipereactividad bronquial *Bronquitis crnica *Infecciones
PATOLOGA
ENFISEMA
BRONQUITIS CRNICA
SNTOMAS
Disnea Tos crnica Espectoracin
HISTORIA DE EXPOSICIN A FACTORES DE RIESGO: Humo de tabaco Polvos de sustancias qumicas laborales
FEV1/FVC <0.70 post-broncodilatador confirma la presencia de limitacin del flujo del aire.
Modificacin British Medical Research Council (MMRC) - EPOC evaluation test (CAT)
Cuestionario Clnico EPOC (CCQ) (Basado en el conocimiento actual, un punto de corte de 0-1 puede ser considerado para grupos de pacientes A y C; una CCQ 1 para Los grupos de pacientes B y D).
VALORAR RIESGO DE EXACERBACIONES: - Historia de exacerbacioes - Espirometra - FEV1 <50% >2 exacerbaciones el ltimo ao son indicadores de riesgo alto.
VALORAR GRADO DE LIMITACIN DEL FLUJO AREO: - GOLD 1: Leve FEV1 >80% - GOLD 2: Moderado 50% < FEV1 < 80% - GOLD 3: Severo 30%< FEV1 < 50% - GOLD 4: Muy severo FEV1 < 30%
ESTADIO
I : EPOC Leve
Limitacin leve del flujo areo FEV1/FVC < 0.7 FEV1 80% En ocasiones tos con produccin esputo.
Agravamiento de la limitacin del flujo areo. FEV1/FVC < 0.7 FEV1 50% - < 80% del valor de referencia. Disnea que aparece con el esfuerzo.
Agravamiento adicional de la obstruccin al flujo areo FEV1/FVC < 0.7 FEV1 30% - < 50% del valor de referencia Disnea que limita el esfuerzo y la calidad de vida
Limitacin muy importante del flujo areo FEV1/FVC < 0.7 FEV1 < 30% del valor de referencia o < 50% ms insuficiencia respiratoria crnica : PaO2 <60mmHg con o sin hipercapnia, PaCO250 mm Hg a nivel del mar, respirando aire ambiente. Calidad de vida muy afectada y riesgo de muerte.
La evidencia para apoyar este sistema de clasificacin se basa en: Los pacientes con un alto riesgo de exacerbaciones tienden a ser de las categoras GOLD 3 y 4 (grave o muy grave limitacin del flujo areo) Mayores tasas de exacerbacin se asocia con mayor rapidez en la prdida de FEV1 y mayor deterioro del estado de la salud. Resultados de CAT 10 se asociaron significativamente con deterioro de la salud.
En EPOC se puede ver signos de hiperinsuflacin pulmonar e hiperopacidad de los Campos pulmonares.
Oximetra y gasometra arterial: Para evaluar la oxigenacin del paciente y si necesita terapia con Oxgeno suplementario (SatO2 < 92%)
Deficiencia de alfa1-antitripsina: Se presenta en pacientes < 45 aos con enfisema del lbulo inferior.
Asma: Aparicin temprana (infancia), sntomas varan, peores en la noche. ICC: Rx muestran cardiomegalia, edema pulmonar, pruebas de funcin pulmonar muestran restriccin de volumen, no limitacin del flujo. Bronquiectasias: Volmenes de esputo purulento, Rx muestran dilatacin bronquial. Tuberculosis: Rx muestra infiltrados pulmonares, muestra microbiolgica. Bronquiolitis obliterante: Jvenes, no fumadores, reas hipodensas en TAC.
Metilxantinas: teofilina
Combinacin de terapia broncodilatadora: -2 agonista corta accin + un anticolinrgico. - 2 agonista + antigolinrgico y/o teofilina. Corticosteroides: inhalados, combinacin corticosteroides inhalados / terapia broncodilatadora, orales. Inhibidores Fosfodiesterasa-4: Roflumilast.
Inmunoreguladores: no es recomendado.
Antitusivos: no es recomendado. Narcticos: morfina.
Terapia no farmacolgica Rehabilitacin pulmonar. Otros Oxigenoterapia: terapia de administracin a largo trmino (> 15 horas): PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% con o sin hipercapnia confirmada 2 veces en un periodo de 3 semanas. O tambin, PaO2 entre 55-60 mmHg o SaO2 de 88% si hay evidencia de HTP, edema perifrico sugiriendo ICC o policitemia (Hcto > 55%)
mMRC CAT
Espirometria
Evaluacin exacerbaciones
Sntomas respiratorios mas que variabilidad diaria, cambio de medicacin
Evaluacin de comorbilidades
Cardiovascular Depresin Ansiedad Sd metablico Ca pulmonar
Disminuir la mortalidad
Medidas no Farmacolgicas:
Dejar de fumar es la intervencin clave para todos los pacientes con EPOC Disminuir exposiciones laborales
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2006. Disponibles en http://www.goldcopd.com/
Sntomas
Antecedentes de exacerbaciones. Historia de Tabaquismo
Tratamiento no farmacologico.
Dejar de fumar Ejercicio Rehabilitacion: Mejora la tolerancia al ejercicio, mejora la disnea y disminuye la sensacin de fatiga. Vacunas: Influenza Pneumococo.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2006. Disponibles en http://www.goldcopd.com/
RECOMENDACIONES BRONCODILATADORES
Se prefieren los de larga duracin sobre los de corta y los inhalados sobre los orales
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA-4
Corticoesteroides se recomiendan en pacientes graves y frecuentes exacerbaciones.
El tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados No se debe prescribir fuera de sus indicaciones por los efectos adversos
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Medicin de la funcin pulmonar Evolucin o cambios en los sntomas Estado del tabaquismo Monitorear Farmacoterapia y otros tratamientos mdicos Monitorear Historia de Exacerbaciones Monitorear Comorbilidades
EXACERBACIONES DE LA EPOC
Generalidades
Evento agudo caracterizado por empeoramiento de sntomas respiratorios del paciente mas all de las variaciones normales diarias e implican un cambio en la medicacin. El diagnstico est basado en la clnica. Su causa es diversa (infecciones de tracto respiratorio inferior, polucin del aire) pero 1/3 no tienen etiologa clara. Su frecuencia es diversa, depende del paciente, los que presentan ms de dos exacerbaciones por ao se les denomina exacerbadores frecuentes. Otras causas pueden simular o empeorar los sntomas respiratorios y deben ser diagnosticadas y tratadas si se presentan. (neumona, EP, ICC)
Valoracin
Est basada en la HC del paciente y signos clnicos, tambin se pueden hacer pruebas complementarias. (pulsoximetra, Rx de trax, EKG, HLG, cultivo de esputo, electrolitos y glicemia).
Gravedad de la EPOC segn el grado de limitacin al flujo areo Duracin de empeoramiento o nuevos sntomas Nmero de episodios previos (total / hospitalizaciones) Comorbilidades Presente rgimen de tratamiento El uso previo de la ventilacin mecnica
Tratamiento
Metas: minimizar el impacto de la exacerbacin presente y prevenir la aparicin de nuevas exacerbaciones. El 80% pueden ser manejadas de forma ambulatoria.
Tratamiento
Las metilxantinas son consideradas segunda lnea de tratamiento (si el paciente presenta respuesta insuficiente a broncodilatadores de accin corta) Los corticoesteroides reducen el tiempo de recuperacin de la exacerbacin, mejoran la funcin pulmonar (FEV1), mejoran la hipoxemia arterial (PaO2) y reducen el tiempo de estancia hospitalaria, riesgo de recadas y falla al tratamiento. Los antibiticos se deben usar si el paciente tiene 3 signos cardinales(incremento en disnea, purulencia y volumen de esputo) o requiere ventilacin mecnica (invasiva o no invasiva). Los antibiticos de eleccin son: aminopenicilina con o sin cido clavulnico, tetraciclina o macrlido. La decisin debe estar basada en la resistencia local.
Soporte respiratorio Oxigenoterapia: preferiblemente por venturi para lograr SaO2 de 88% a 92%. Gases arteriales cada 30-60 minutos.
INDICACIONES PARA LA VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA Acidosis respiratoria (pH arterial7,35y/oPaCO2 60kPa 45 mmHg) Disnea severa con signos clnicos que la fatiga de los msculos respiratorios, aumento del trabajo respiratorio, o ambas cosas, como el uso de los msculos respiratorios, accesorias paradjicos Movimiento del abdomen, o retraccin de los espacios intercostales
INDICACIONES PARA LA VENTILACIN MECNICA INVASIVA Incapaz de tolerar el fracaso NIV o NIV Parada respiratoria o cardiaca Pausas respiratorias con prdida de conciencia o falta de aire Disminucin de la conciencia, agitacin psicomotora inadecuadamente controlada con sedacin Aspiracin masiva Incapacidad persistente para eliminar las secreciones respiratorias Frecuenciacardaca50minconla prdida de la lucidez mental. Severa inestabilidad hemodinmica y sin respuesta a los fluidos y frmacos vasoactivos. Arritmias ventriculares graves. Hipoxemia potencialmente mortal en pacientes que no toleran la NVI.
CRITERIOS DE ALTA
Capaz de utilizar los broncodilatadores de accin prolongada, ya sea beta 2 agonistas y anticolinrgicos o con o sin corticosteroides inhalados Se requiere inhalado beta de accin corta terapia 2 agonista no ms seguido que cada 4 horas Paciente, si previamente ambulatorio, es capaz de caminar a travs de la habitacin Paciente es capaz de comer y dormir sin despertarse con frecuencia por la disnea Paciente ha sido clnicamente estables durante 12 - 24 horas
Los gases en sangre de los pacientes se han mantenido estables durante 12 -24 hrs
Paciente (o cuidador domiciliario) entiende plenamente el uso correcto de los medicamentos Sistema de seguimiento y atencin a domicilio se han completado (por ejemplo, enfermera a domicilio, entrega de oxgeno, las provisiones de comida) Paciente, la familia y el mdico estn seguros de que el paciente puede manejar con xito en casa
Prevencin
Dejar de fumar Vacunarse contra neumococo e influenza Conocimiento de la terapia actual, incluyendo tcnica de inhalacin. Tratamiento con broncodilatadores de accin larga, con o sin corticoesteroides inhalados, y posiblemente inhibidores de la fosfodiesterasa 4.
EPOC Y COMORBILIDADES
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedad coronaria isqumica: se maneja igual en el paciente con EPOC, igualmente no hay cambios en el manejo del mismo. Falla cardiaca: es un diagnstico diferencial en las exacerbaciones. Se prefieren los betabloqueadores cardioselectivos, Bisobrolol y carvedilol han demostrado mejorar la funcin pulmonar. Fibrilacin auricular: los pacientes con EPOC tienen una alta incidencia de FA. Hipertensin: es la comorbilidad ms frecuente y tiene implicaciones en el pronstico.
Osteoporosis: es una comorbilidad mayor, est ms asociado a enfisema, y frecuentemente a disminucin del ndice de masa corporal. La triamcinolona estuvo asociada a incremento de la perdida de masa sea. Los corticoesteroides sistmicos han aumentado el riesgo de osteoporosis, deberan ser evitados.