Caso tico Clnico

Introduccin

Autonoma es un atributo de las personas que actan libremente siguiendo un plan que ellas mismas se han trazado. Son autnomas a las acciones de las personas cuando no se realizan bajo coercin ni amenazas externas, y cuando son conscientemente elegidas por un agente. 1 Voluntad es la facultad de decidir y ordenar la propia conducta. Esta facultad de la persona se debe ejercer libremente, informadamente y sin apremios ni coaccin alguna. La potencia volitiva de la persona es signo de su individualidad, dignidad y libertad. 1

son la autonoma y la voluntad, condiciones inalienables del paciente?

A continuacin, se presentar un caso clnico, que ser analizado segn la metodologa propuesta por el Hospital Clnico de la Universidad Catlica de Chile

Historia Clnica

Paciente de sexo masculino 65 aos antecedentes de diabetes tipo II sin tratamiento ingresa al SU por un cuadro de 4 das de evolucin de CEG caracterizado por astenia, adinamia y fatigabilidad. Adems refiere polidipsia y poliuria de 2-3 semanas de evolucin y una baja de peso de 6 kilos en el ltimo mes, con apetito conservado. En relacin a esto refiere constipacin, pujo y meteorismo de 1 semana de evolucin.

Historia Clnica

Paciente no cooperador, con aversin hacia el personal de salud Examen fsico: abdomen, BDI pero con molestia en el epigastrio, destaca masa periumbilical slida de 12x 8 cms, no desplazable. Resto del examen sin alteraciones. Laboratorio: Glucosa: 654 mg/dl, Cetonemia ++, ELP en rango, BUN 29mg/dl, Creatinina: 1,7 mg/dl, Osmolaridad plasmtica: 329 mOsm/L, pH: 7.35, PO2: 63 mmHg, PCO2: 32 mmHg, Bicarbonato: 17.6 mmol/L, Base Excess: -6.8 mmol/L.

Historia Clnica

Diagnstico: diabetes tipo II descompensada con Sd. Mixto de predominio SHH, acidosis metablica, constipacin y masa abdominal en estudio. Al realizar ECO-abdominal se constata que la masa corresponde a un globo vesical que contiene aproximadamente 3,5 litros de orina, con lo cual existe reflujo significativo del contenido vesical, con consecuente desarrollo de hidronefrosis bilateral, que podra ser en parte la causa de la cada de su funcin renal. El paciente no refiere oliguria, orina por rebalse, se encuentra asintomtico y sin dolor, por lo que pide el alta y se niega a recibir tratamiento (sonda Foley).

Problema tico-clnico:

El paciente, producto de su mala experiencia con el personal mdico, se niega a cualquier tipo de tratamiento o intervencin mdica, por lo que est en riesgo de caer en una IRA grave. Es necesario investigar y tratar la causa de la obstruccin que probablemente corresponde a una hiperplasia prosttica la cual podra ser maligna.

Es ticamente correcto dar de alta al paciente sin tratar de su condicin actual, con los riesgos para su salud que esto conlleva?

Anlisis de la informacin clnica ticamente relevante.

Certeza diagnstica y pronstico:

Tenemos certeza del que el paciente tiene una obstruccin que dificulta el vaciamiento de la vejiga, que tiene un globo vesical de 3.5 L y que presenta deterioro de su funcin renal. No tenemos certeza de la causa de la obstruccin ni de si existe o no relacin entre sta y el deterioro de la funcin renal, sin embargo, sabemos que el pronstico de vida del paciente depende de la determinacin de estas condiciones y de su tratamiento.

Competencia del paciente

Para

evaluar la competencia el paciente debe tener cuatro habilidades

Comprender la informacin relevante Apreciar una situacin y sus consecuencias Manifestar la informacin en forma racional Comunicar una eleccin

Red de Apoyo:
La

constituye nicamente su pareja, con la cual convive y quien lo visita diariamente. Est separado y tiene 2 hijos pero el paciente refiere no tener contacto con ellos hace aos y ya no los considera parte de su familia.

Evaluacin de alternativas de accin y sus resultados.

Plan de accin propuesto

Sonda Foley con urgencia

drenar la vejiga frenar el deterioro de la funcin renal que podra resultar en un dao irreversible que lleve a dilisis.

Estudiar las causas de la obstruccin de la va urinaria Costos fsicos Costos econmicos Costos psicolgicos?

Resolucin del problema.

Quin debe decidir?

El paciente aboga por el principio de autonoma, que afirma el derecho de toda persona competente e informada a participar activamente en la toma de decisiones que la involucran, incluyendo el rechazo a ciertas intervenciones mdicas Este principio es defendido por la tesis del Modelo Liberal segn la cual lo bueno es lo que se elige libremente. El modelo Principialista tambin propone que la Autonoma se debe respetar y potenciar.

Problema de jerarqua en los principios

Quin debe decidir?

El

Agente Moral, desde el punto de vista del modelo Principialista, debe respetar los principios de Beneficencia y no maleficencia, es decir debe velar por el correcto manejo de la salud del paciente, entendiendo que la salud es parte fundamental del bienestar del otro.

Modelo Personalista:
1.

Principio de inviolabilidad de la vida humana: Este principio antecede a todos los dems y favorece la postura del Agente moral.
Principio de libertad y responsabilidad: tanto el paciente como el mdico tienen la obligacin moral de cuidar la vida y la salud propia y ajena

2.

3.

Principio de totalidad o principio teraputico: el bajo riesgo de la terapia no compromete al individuo desde el punto de vista integral.
Principio de proporcionalidad teraputica: El paciente se ver beneficiado y el costo es muy mnimo. Principio del doble efecto: no se aplica Principio de sociabilidad y subsidiariedad: el paciente tiene el deber de cuidar del bien propio y la comunidad (agente moral) debe cuidar ms a quien est ms necesitado (el paciente)

4. 5. 6.

Qu aspecto de la decisin cae directamente bajo la responsabilidad mdica?

El

mdico responsable:
Ser experto: poseer las mayores habilidades y conocimientos del arte de la medicina Ser prudente: aplicar en los juicios y acciones mdicas la virtud de la prudencia, actuando de acuerdo a los principios que lo guan en cada caso. En este sentido es un experto moral.

Competencia o capacidad del paciente y/o sus familiares para participar activamente en el proceso de toma de decisiones.

El paciente no es del todo competente, ya que no ha manifestado en forma razonable sus motivos para negarse al tratamiento. El haber tenido una experiencia desagradable en el pasado, no justifica poner en riesgo su salud, sobre todo cuando se le ha explicado el alto riesgo que esto representa y lo sencillo que resultara tratarlo en una primera instancia. La responsabilidad de la decisin recae en su pareja, quien debe ser aconsejada y guiada por el Agente moral.

Conclusiones:

En este caso, siguiendo los principios del Modelo Personalista se concluye que lo mejor para el paciente es seguir el plan de accin del Mdico, es decir, drenar el globo vesical y buscar la causa de ste y tratarla si es posible. Para lograr esto es importante permanecer junto al paciente y establecer una comunicacin emptica, de esta forma, es ms probable que el paciente entienda que se est actuando por su bien y recapacite.

Nota final:
En

este caso, luego de una conversacin entre el equipo mdico y la pareja del paciente, se logr, gracias a la intervencin de esta ltima, que el paciente aceptara ser tratado. Luego de instalada la sonda, el paciente manifest sentirse mejor fsicamente y contento de la decisin tomada.

Bibliografa:

Texto: Participacin Informada: Capacidad y Competencia para Consentir y Participar. Dr. Juan Andrs Prato, Dra Lorena Mosso Gmez. Edicin 2013: Cristin Orus - Dra. Alejandra Florenzano. Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile Principios ticos relevantes en la atencin de pacientes terminales. Dra Paulina Taboada Rodrguez. Revista ARS Mdica. Vol.12, N12 tica Clnica: Principios Bsicos y Modelo de Anlisis. Dra. Paulina Taboada Rodrguez. Boletn Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile.1998;27:7-13 Texto: Modelos Filosficos Relevantes para la tica, Recurso del Curso tica mdica, Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, 2013 Texto: Enfoque Personalista: La Dignidad de la Persona como Fundamento de la tica. Dra. Paulina Taboada, Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, 2013 Texto: Vocacin Mdica y Responsabilidad Profesional. Dra. Lorena Mosso Gmez. Edicin 2013. M. Jos Orellana, Dra. Alejandra Florenzano. Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile