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SHOCK
El estado de choque es un sndrome clnico que se produce como consecuencia de una perfusin inadecuada de los tejidos. Manifestaciones clnicas: Hipotensin arterial (<90/40 mm Hg; PAM < 60) Manifestaciones de hipoperfusin:
Oliguria Confusin mental Piel plida, fra y escaso llenado capilar
Definicin fisiopatolgica
Consumo de oxgeno para necesidades metablicas, funcionales y estructurales Capacidad cardiocirculatoria para entregar el oxgeno a los tejidos
Hipoxia tisular
Anormal PA = GC x RP
Cardiac Output
regional distribution
regional distribution
Microcirculation
Microcirculation
Entrega de Oxgeno
1
3 2
Consumo de Oxgeno
H+ H+
Cytc
H+
H+
III
IV
NADH + H+
H+
1/2 O2 + H+ H2O
ADP + Pi ATP
NAD+ SHOCK:
Cae actividad de la Piruvato Deshidrogenasa Disminuye liberacin de Acetil CoA Disfuncin Mitocondrial
Encefalopata Neuropata
Fisiopatologa celular
Alteracin de la bomba inica de la membrana Liberacin de contenido intracelular al extracelular Alteracin del pH celular: acidosis
MUERTE
clasificacin de Choque
Choque traumtico: shock hipovolmico +/- shock obstructivo Choque hipoadrenal: shock distributivo
Tipo de choque
PVC
Gasto cardiaco
RVP
SO2 venosa
Cardiognico Hipovolmico
D I S T R I B U T I V O
Choque Cardiognico
Sndrome clnico causado por una falla del corazn como bomba (en presencia de un adecuado volumen intravascular) con la consiguiente hipoperfusin sistmica e hipoxia tisular
IVI: 80% Enfermedad valvular terminal Miocarditis Cardiomiopata dilatada Insuficiencia mitral aguda
ESTADIO II
(hipotensin descompensada)
ESTADIO III
(choque irreversible)
Infarto de miocardio
Inflamacin sistmica Citokinas inflamatorias GC Oxido nitroso Peroxinitrato
Hipotensin Hipoperfusin Cada de perfusin coronaria Congestin pulmonar Hipoxemia Isquemia
Disfuncin de mocardio
Sistlica
Diastlica
Disfuncin
Vasodilatacin RVP
Vasocontriccin compensatoria
Muerte
Choque Hipovolmico
Prdida de sangre Prdida de plasma
Secuestro en el extravascular (vg. leo) Prdida: digestiva, urinaria, insensible
PA = GC x RP GC = Volumen / minuto
Volumen
PA
Flujo renal
Angiotensingeno
RENINA (corpusc. yuxtaglom)
Angiotensina I
ECA
Angiotensina II
Receptores de la Angiotensina
AT 1
AT 2
AT1 Aldosterona Retencin de agua y sal Volemia Gasto cardiaco Frecuencia y fuerza contraccin cardiaca Estimulacin del SN Simptico
P. diastlica
P.sistlica
PA
Shock hemorrgico
Parmetro
Prdida de sangre (mL)
I
<750
II
7501500
III
15002000
IV
>2000
<15%
1530%
3040%
>40%
<100 Normal
>100 Disminuida
>120 Disminuida
>140 Disminuida
1420
2030
3040
>35
>30 Normal
2030 Ansiedad
515 Confusin
<5 Letargia
Estados hemorrgicos
Respuesta renal
1) Hipovolemia
Angiotensina II
Aldosterona y vasopresina
Disminucin de diuresis
Respuesta renal
2) Hipovolemia persistente
Hipoperfusion renal Vasocontriccin
FALLA RENAL
PERDIDA DE VOLUMEN
Liberacin catecolaminas
Retorno venoso
Vasoconstriccin
Visceral Msculo Piel
Precarga
Volumen sistlico
Taquicardia
Poscarga GC
HIPOPERFUSION
Metabolismo Anaerbico
SHOCK SEPTICO
SIRS
Sepsis
Sepsis severa
SIRS
choque
Sepsis con 1 de los siguientes signos Cardiovascular (<TA 90sist, PAM <70) Renal (<gasto urinario) Respiratorio (<PAO2) Hematologico. (<PLT, <80mil) Coagulacin Acidosis metablica
SEPSIS: Mortalidad
General = 30%
Por sindrome: Sepsis = 15% Sepsis severa = 20% Shock sptico = 50%
Fisiop. de la Sepsis
Mediadores inflamatorios
Dao orgnico
Mediadores antiinflamatorios
Inmunodepresin
Citokinas Pro-inflamatorias
TNF alpha IL - 1, IL 6, IL 8, IL 12 Interferon gamma
Liberacin de mediadores secundarios ON, prostaglandinas, agentes vasoactivos, endorfinas, radicales libres O-2, etc
Alteraciones en el flujo capilar Disfuncin endotelial Alteracin de la permeabilidad vascular Alteracin en la entrega del oxgeno
Incremento de la expresin de la sintetasa del ON inducible Expresin no homognea de molculas de adhesin endotelial y de selectinas Baja respuesta a la norepinefrina
Alteracin del flujo Promueve el shunt Genera hipoxia y alteracin en la extraccin del O2 Dao tisular y muerte
Shock Sptico
PVC
Res Pulm
Gasto cardiaco
RVP
SO2 venosa
Hiperdinmico Hipodinmico
Hiperdinmico
Extremidades calientes Aporte de O2 est elevado, pero la extraccin de O2 es pobre
Mala distribucin y perfusin circulatoria Trastorno mitocondrial
Hipodinmico
Progresin de sepsis (tarda) Paciente soporoso, febril, taquipneico y con miembros fros Cada del GC ms vasoplejia con predominio de vasocontriccin Dao multiorgnico (corazn cerebro, hgado, riones) Microtrombosis, CID, muerte
Shock Anafilctico
IgE
2
FceRI
B
1 Alergeno
IL-4 IL-13
Mastocito
INF
Th1
Asma Rinits Histamina Eccema Leucotrienos Prostaglandins Urticaria Citokinas Angioedema Shock
Th2
Clula presentadora de antgeno
IL-5
Eosinfilo
Reaccin anafilctica: Ig E
Cada de la RVP
Vasodilatacin
Shock Neurognico
Prdida de la inervacin autonmica del sistema cardiovascular (arteriolas, vnulas, capilares incluso el corazn)
Causas: 1. Lesin en mdula espinal 2. Anestesia regional 3. Drogas 4. Desrdenes neurolgicos Hipotensin severa por Vasoplejia
Vasoplejia
Adrenoceptores alfa-1
Choque hiposuprarrenal
Insuf. corticosuprarrenal aguda Insuf. crnica descompensada
Sepsis severa Estrs quirrgico
Lesin suprarrenal: TBC, metstasis, hemorragia, sepsis en nios por Pseudomonas o meningococemia (Sind. WF) Interrupcin brusca de esteroides Descenso de la RVP y del GC
(shock distributivo)
Gracias