ClaseCaGastrico 25184920

Cncer gstrico
Dra. Alejandra Correa Morales R1MI
Relaciones anatmicas
Cpula diafragmtica Plexo celiaco, aorta y ganglios linfticos Arteria esplnica Bazo QuickTime and a BMP decomp resso r Pncreas are need ed to see this picture. Hgado Colon transverso, flexura colnica izq. Parte del rin y suprarrenal Izq.
Drenaje venoso
Curvatura menor Vena gstrica izq. Vena gstrica der. (pilrica) Curvatura mayor Vena gastroepiploica derecha Vena gastroepiploica izquierda
QuickTime and a BMP decompressor are neede d to see this picture.
Inervacin
Nervio vago izquierdo Nervio vago derecho Nervios del plexo celiaco
QuickTime and a BMP decomp resso r are neede d to seeand this a picture. QuickTime
BMP decomp resso r are neede d to see this picture.
Histologa
Adenocarcinoma:
90-95% de las neoplasias gstricas malignas
Linfoma gstrico 3%:

Sitio ms comn 95% linfoma no Hodgkin

Tumor Carcinoide gstrico 0.2% GIST Tumores estromales GI
50-60% ocurren en el estmago
Leiomiosarcomas Metstasis: Mama y melanoma

Feldman, Sleisenger & Fordtrans Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Epidemiologa
Diferencias: distribucin geogrfica, tnica y socioeconmica. Variedad histolgica Hombres 2:1 mujeres Edad: Raramente en menores de 40 aos Raza:
Riesgo 1.5-2.5 por encima de la poblacin caucsica:
Afroamericanos Hispanos
Gastric Cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology
Epidemiologa
La incidencia ms alta del mundo:
Japn y Korea
Otros lugares con incidencia elevada:

China Sudamrica Europa del Este
Quic kTim e and a BMP dec ompress or are needed to s ee this pic ture.
Epidemiologa: EUA
1930:
Primera causa de muerte en EEUU. 3ra en mujeres. Estmago distal
1930-1976:
Reduccin en los casos de afectacin distal (cuerpo y antro)
Despus de 1976:
Aumento progresivo del adenocarcinoma proximal y de la unin esofagogstrica.
Epidemiologa
Incidencia y prevalencia
3013 casos en el ao 2000.
3.3/100.000 habitantes
QuickTime and a BMP decompressor are needed to see this picture.
Sexo masculino:
3er lugar en incidencia Mayores de 50 aos (69.7%)
Sexo femenino:
5to lugar en incidencia Mayores de 55 aos (55.2%)
Mortalidad
Represent el 9.1% de las muertes por causas malignas. 2do lugar por cncer ese ao
Epidemiologa
4 Cncer ms frecuente
Incidencia ha disminudo
2 cncer ms fatal
Despus de Ca pulmn
60% de los nuevos casos

Pases en desarrollo
Se presenta entre los 65 y 74 aos

70 en hombres, 74 en mujeres En pases con alta incidencia se detecta una dcada previa
CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108
Epidemiologia
En EUA la distribucin ms frecuente es:
39% tercio proximal 17% en el tercio medio 32% tercio distal 12% todo el estmago
Epidemiologa
Emigrantes de alta incidencia a pases de baja incidencia menos riesgo factores ambientales exposicin en edades tempranas
Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106.
Etiologa y Patogenia
Intestinal
Formacin de estructuras tubulares, semejando glndulas intestinales Se relaciona ms a factores de riesgo dietticos y ambientales Predomina en regiones con alta incidencia de cncer gstrico Se ha encontrado disminucin en la incidencia
Difuso
Menos diferenciado Carece de estructuras glandulares NO ha cambiado la frecuencia Se presenta en edades ms tempranas Se asocia con peor pronstico
H.pylori
Clasificado como carcingeno Clase I por la WHO Los pacientes infectados se encuentran en riesgo de desarrollar gastritis atrfica 1% a 3%por ao de infeccin Pacientes con predisposicin gentica para gastritis atrfica en respuesta a la infeccin, estn predispuestos a desarrollar cncer gstrico Se asocia a los 2 tipos intestinal y difuso El ms estudiado ha sido el tipo intestinal
H.pylori El riesgo de desarrollar adenocarcinoma depende de mltiples factores: Cepa de la bacteria Tiempo con la infeccin Presencia o ausencia de otros factores de riesgo Se ha asociado la presencia de anticuerpos vs H.pylori con aumento del riesgo 2.1 a 16.7 comparado con pacientes no infectados El factor ms importante es la inflamacin crnica Aumenta el estrs oxidativo Formacin de radicales libres Dao al DNA Aumento en la produccin de citoquinas proinflamatorias Proliferacin celular Apoptosis disminuida Falla en la reparacin del DNA
H.pylori
Factores de la bacteria
Factores del husped
Factores ambientales
Factores genticos
Polimorfismos Interleucina 1 beta humana IL-1B (IL-1B511*T)
Inhibidor de cido muy potente
Gen receptor antagonista de IL-1 (IL-1RN*2/*2) Variantes del Gen IFNGR1 concentraciones de H.pylori
Nature 2000; 404:398. J Natl Cancer Inst 2002; 94:1680. Am J Hum Genet 2003; 72:448.
Factores de virulencia de H.pylori Genotipo (vacAs1-, vacAm1-, cagApositivo) Cepas cagA+

Se asocian a inflamacin ms severa Cambios atrficos de alto grado Ms riesgo de progresar a adenocarcinoma gstrico
J Natl Cancer Inst 2002; 94:1680.
Factores dietticos
Temperaturas bajas reducen el riesgo de bacterias u hongos Formacin de nitritos
Ingesta de alimentos conservados aumenta el riesgo Alto contenido de sal, nitratos y aminas aromticas
Nitratos se recuden a nitritos por bacterias o macrfagos Pueden reaccionar con otras substancias nitrogenada y formar compuestos N-nitroso Carcingenos
Feldman, Sleisenger & Fordtrans Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010 Gut 2002;50;v1-v23
Factores dietticos
Dieta alta en sal -Alimentos ahumados, en vinagre, soya, pescado y carne seca -Se asocia con riesgo de desarrollar gastritis atrfica en presencia de H.pylori -Riesgo aumenta 50% a 80% Comida frita, alta en grasa, carne roja y aflotoxinas Pescado fresco, frutas y verduras crudas -Factor protector
Tabaquismo
Factor de riesgo en : Fumadores intensos Fumadores que iniciaron en edad temprana

Aspirina Disminuye la mortalidad por cncer gstrico Inhibe COX 2 y sntesis de prostaglandinas Se cree que sobreexpresin de COX 2 promueve crecimiento tumoral Se encuentra sobreexpresada en 70% de los cnceres gstricos Estado socioeconmico bajo
Feldman, Sleisenger & Fordtrans Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010 Gut 2002;50;v1-v23
Factores genticos
Familiar de primer grado con cncer gstrico
Aumenta 2 a 3 veces el riesgo
Asociado a sndromes familiares

Poliposis adenomatosa familiar
Adenomas gstricos 35% a 100% Aumenta el riesgo 10 veces contra poblacin general Seguimiento cada 3 a 5 aos con endoscopa
Cncer colorectal no polipsico

11% desarrollan Ca gstrico tipo intestinal
Poliposis juvenil 12% a 20% Mutaciones del gen E cadherina

Asociado a cncer gstrico familiar difuso
Tipo intestinal
Lesiones precursoras premalignas
Secuencia de eventos moleculares
Condiciones premalignas
Aumento Gastrina Inductor de proliferacin celular del epitelio gstrico
Metaplasia Intestinal Tipo I (completa) Celulas de Paneth Clulas caliciformes expresan sialomucinas Epitelio de absorcin NO aumenta el riesgo de cncer
Tipo II (Incompleto) Pocas clulas de absorcin Algunas clulas columnares intermedias Clulas caliciformes expresan sulfomucinas Tipo III Intermedio entre I y II Tiene propiedades de los 2
Metaplasia intestinal Aproximadamente 80% de los cnceres se asocian con metaplasia tipo II o III El seguimiento es difcil ya que es difcil identificarla endoscpicamente y se necesitaran mltiples biopsias No se recomienda
Displasia gstrica Displasia leve Reversible en 60% de los casos 10 a 20% progresan a displasia de alto grado Displasia moderada 20% a 40% progresa a displasia severa Displasia de alto grado 75% a 100% progresan a cncer en 2 aos Asociada a cncer sincrnico y a localizacin focal
Displasia de bajo grado
Displasia de alto grado
Gastrectoma previa Ciruga gstrica puede predisponer a alto riesgo de cncer 20 aos despus de la ciruga El riesgo es mayor si la ciruga se realiz antes de los 50 aos Se presentan cerca del sitio de la anastomosis Representan 5% de los cnceres gstricos Generalmente se encuentran en estadios avanzados al momento del diagnstico Sobrevida a 2 aos 10%
Plipos Gstricos
Presentes en <1% de la poblacin general 90% son plipos hiperplsicos Permanecen pequeos, no ms de 1.5cm Maligniza <1% Adenomas <10% Malignizan ms rpido Polipectoma y seguimiento endoscpico
Mentrier
Se asocia en un 15% a cncer gstrico
lcera gstrica
Tipo difuso
No tiene lesin precursora Hemotipo A Hereditario 30 a 50% Mutacin en la protena de adhesion Ecadherina (CDH1). AD (alta penetrancia) Riesgo acumulado: 40 - 67% hombres, 60 a 83% mujeres Edad: 38 aos Presentacin en etapa avanzada con pobre pronstico
Manifestaciones clnicas
Cncer que no penetra la muscular propia
Asintomtico 80% de los casos
Sntomas parecidos a los de lcera pptica Enfermedad avanzada al momento del diagnstico
Prdida de peso 62% Dolor abdominal persistente 52% Nusea y vmito Anorexia Disfagia Melena Saciedad temprana Sangrado
Tumores en antro
Saciedad temprana y vmito
Tumores en cardias
Disfagia
Emesis fecal o alimentos no digeridos en heces

Fstula gastroclica por invasin a la pared del colon
Sangrado GI: Anemia por deficiencia de hierro comn. Melena o hematemesis 20% Masa palpable (enf. Avanzada) Pseudoacalasia Ulcera gstrica 25%
Ann Surg 1993; 218:583.
Enfermedad Metastsica
Al momento de diagnstico en el 50% se encuentran en estadios III o IV Metstasis mas frecuentes:
Hgado (40%) por via hematgena Superficie peritoneal Ndulos locoregionales o distantes.
Menos frecuentemente:
Ovario, mdula sea, SNC, hueso, pulmn o tejidos blandos.
Enfermedad metastsica
Propagacin por contigidad Diseminacin linftica en fases tempranas Manifestaciones de extensin:
Ndulo periumbilical (Ndulo de la hermana Mara Jos) Ovarios (Tumor de Krukennberg) Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow) Ndulo axilar izquierdo (ndulo irlands) Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer. Ascitis carcinomatosis peritoneal Masa heptica palpable Ictericia estadios preterminales de enf. metastsica
Manifestaciones paraneoplsicas
Hallazgos dermatolgicos: Queratosis seborrica sbita (Signo de Leser - Trelat) o acantosis nigricans. Anemia microangioptica Nefropata membranosa Sndrome de Trousseau (estado procoagulante) CID Poliarteritis nodosa
Screening
Popular en Japn No se ha establecido costo beneficio en otros pases Se recomienda estudiar pacientes:
Alto riesgo de cncer gstrico
Displasia de grado bajo o moderado Historia de poliposis familiar adenomatosa
Seguimiento endoscpico
Diagnstico
Historia y EF BH y QS TC abdominal y plvica (mujeres) Imagen trax Endoscopia PET CT opcional EUS Test H. pylori
NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010
Diagnstico
Laboratorios generalmente normales hasta que el cncer se encuentra avanzado
Anemia Sangre oculta en heces positivo Hipoproteinemia Enzimas hepticas elevadas No existen marcadores tumorales sricos especficos
Marcadores tumorales
ACE
Probable utilidad en seguimiento post-op.
AFP CA 19-9
Elevacin en 30% Frecuente en enfermedad irresecable o incurable.
Diagnstico
Endoscopa
Procedimiento de eleccin Sensibilidad >95% para deteccin de cncer avanzado Si se observa lcera gstrica que no cura Deben tomarse de 6 a 8 biopsias del borde y de la base de la lcera Biopsias aumenta la sensibilidad
Mayo Clin Proc. 2008;83(6):712-722
Endoscopa
La AGA recomienda realizar endoscopa:
Pacientes >45 aos: Dispepsia de recin inicio Pacientes <45 aos: Sntomas de alarma Prdida de peso Vmito Disfagia Sangrado Anemia Pacientes con dispepsia que ha fallado a tratamiento emprico
Gut 2002;50;v1-v23
Ultrasonido transendoscpico
Su habilidad para distinguir mucosa, submucosa y muscular.
El mejor mtodo para determinar la profundidad de la invasin (T) 65 a 92% de efectividad 50 a 95% para estadificar N Operador dependiente Evaluacin de metastasis distales suboptima
Estudio de eleccin para estadificacin preoperatoria

NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010 Gut 2002;50;v1-v23
Serie esfago gstrica

Sensibilidad 60% a 70% Especificidad 90% Para deteccin de cncer avanzado lcera asimtrica lcera sobre un tumor Presencia de tumoracin irregular o con pliegues Prdida de la distensibilidad gstrica linitis plstica
Tomografa
TC helicoidal
Se observan 3 capas
Requiere adecuada distensin del estmago para medir el grosor de la pared gstrica Se detectan lesiones desde 5mm Engrosamiento de la pared sugiere presencia de cncer
TC helicoidal
Precisin del 43% al 82% para estadiaje de T. Uso:
Deteccin de metstasis a distancia y como complemento del EUS para buscar ganglios linfticos
Gut 2002;50;v1-v23
Resonancia Magntica
Similar a TC
Ligeramente mejor para detectar (T)
Sin embargo por el costo, la superioridad del EUS para detectar (T) y la TC para (N)
No hay evidencia para su uso en cncer gstrico
PET-CT
Sensibilidad N (56% vs. 78%), mejor especificidad (92% vs. 62%) que la TC sola. Tasa baja de deteccin por la poca acumulacin del radiotrazador en tumores de tipo difuso y mucinoso. Utilidad en deteccin de recurrencias.
Estadiaje
American Joint Comittee of Cancer AJCC TNM StagingClassification for Carcinoma of the Stomach
Estadio 0: TisN0M0 Determinar la extensin de IA: la enfermedad Estadio T1N0M0 Tis: sin invasin a la lamina propia mediante TC EUS Estadio IB: T2N0M0, T1N1M0 T1: invade lamina propia o submucosa Laparoscopa: En pacientes seleccionados Estadio IIA: T1N2, T2N1, T3N0M0 T1a: invade lamina propia o muscularis mucosae Estadio IIB: T4a, T3N1, T2N2, T1N3 para detectar enfermedad metastsica oculta T1b: invade la submucosa Estadio IIIA: T4aN1,T3N2M0,T2N3 por radiologa. T2: invade muscular propia o subserosa Estadio IIIB: T4b, T4bN1, T4aN2, T3N3 T3: penetra la subserosa sin invadir el Citologa de lquido peritoneal. Estadio IIIC: T4bN2, T4bN3, T4aN3 peritoneo visceral o estructuras ady Estadio IV: Cualquier T y N M1 T4: invade la serosa o estructuras ady
T4a: invade la serosa (peritoneo visceral) T4b: invade estructuras adyacentes N1: 1-6 ganglios con metstasis N2: 7-15 ganglios con metstasis N3: > 15 ganglios con metstasis M1: metstasis a distancia
QuickTime and a BMP decompressor are neede d to see this picture.
Tratamiento
Ciruga
nico procedimiento curativo Mejor procedimiento paliativo
Existe controversia en cuanto a la extensin de la ciruga

Gastrectoma total 1b a III: lesiones proximales (tercio superior, lesiones gstricas medias o linitis plastica) Gastrectoma subtotal si margen >5cm de la UEG.
Tratamiento quirrgico
En pacientes con lesiones proximales que no invaden unin G-E se puede realizar gastrectoma total o subtotal
La subtotal se asocia con mayor incidencia de esofagitis por reflujo
Extensin de linfadenectoma
Linfadenectomia
D1: Solo ganglios perigstricos QuickTime de and a D2: incluye ganglios las arterias BMP decompressor heptica, gneede strica izq, y esplnica. are d to see thisceliaca picture. Tambin los del hilio esplnico. D3: Regiones porta hepatis y periarticas.
Criterios de irresecabilidad
Enfermedad locoregional avanzada
N3 o N4 Invasin de estructuras vasculares mayores
Metstasis a distancia o siembras peritoneales (citologa positiva)
Cncer gstrico temprano

Ca gstrico limitado a mucosa La ciruga es el tratamiento de eleccin Supervivencia del 85-90% a 5 aos nicamente con reseccin transendoscpica.
Reseccin endoscpica de mucosa

Criterios:
1. Cncer localizado en mucosa sin involucro de ganglios linfticos 2. Tumores
< 2cm si la lesin es elevada < 1cm si la lesin se encuentra deprimida sin lcera
3. Sin evidencia de cncer gstrico mltiple o cncer abdominal sincrnico 4. Cncer de tipo intestinal
Endoscopy 1997 Jun;29(5):361-5
Guas de tratamiento
Tis o T1a ciruga o REM
T1b o mas con cncer locoregional resecable Ciruga como tx primario

T2 o mas QTperioperatoria (Recomendacin 1) Como alternativa quimioradiacin preoperatoria (cisplatino/paclitaxel/docetaxel + capecitabina o 5FU) (Recomendacin 2B)
QT
Regimen ECF (epirubicina + Cisplatino + 5FU) el mas utilizado o sus modificaciones. En pacientes con enfermedad locoregional distal esofgica, de la unin GE y el adenocarcinoma gstrico.
RT
RT (45- 50.4 Gy) con radiosensibilizacin con fluopirimidina recomendada en:
Enfermedad locoregional no resecable Enfermedad locoregional en paciente no candidato para ciruga Requieren reestadiaje posterior al tx Paliativa
Guas de tratamiento
M1

Ciruga paliativa
5-FU ECF 5FU + cisplatino 5FU + etopsido + leucovorin FAMTX (5FU + adriamicina + Metotrexate)
Tratamiento postoperatorio
Depende de los mrgenes quirrgicos y el estatus de los ndulos. Tis o T1 N0 o T2N0 observar T3, T4 o cualquier N RT + radiosensibilizacin + 5FU o capecitabina. M0 con enfermedad residual macroscpica RT + QT paliativa.
ESMO
Enfermedad localizada resecable
(Estadios 0-II: Tis- T2, N0-N2, T3N0) 3 ciclos ECF perioperatorio o ECX
Localmente avanzada (Estadio III)

QT paliativa y reestadificar
Metastsica IV
ECF Considerar: Irinotecan, oxaliplatino, taxanos y fluoropirimidinas orales
Agentes biolgicos
Trastuzumab
Se utiliza con QT opcin teraputica en pacientes con cancer gstrico avanzado o adenocarcinoma de la unin GE HER2neu positivo.
Pronstico y seguimiento
La supervivencia global es de 5 a 15% a los 5 aos.
Seguimiento: 1 - 3 aos cada 3 a 6 meses. 3 - 5 aos cada 6 meses Posteriormente anual BH, QS, Imagen o Endocospa Monitorizar y tratar deficiencia Vit B12
Gracias

ClaseCaGastrico 25184920

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

ClaseCaGastrico 25184920

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Cncer gstrico

Dra. Alejandra Correa Morales R1MI

QuickTime and a BMP decompressor are neede d to see this picture.

BMP decomp resso r are neede d to see this picture.

Linfoma gstrico 3%:

Tumor Carcinoide gstrico 0.2% GIST Tumores estromales GI

50-60% ocurren en el estmago

Leiomiosarcomas Metstasis: Mama y melanoma

Otros lugares con incidencia elevada:

QuickTime and a BMP decompressor are needed to see this picture.

60% de los nuevos casos

Se presenta entre los 65 y 74 aos

Factores del husped

Factores de virulencia de H.pylori Genotipo (vacAs1-, vacAm1-, cagApositivo) Cepas cagA+

J Natl Cancer Inst 2002; 94:1680.

Factor de riesgo en : Fumadores intensos Fumadores que iniciaron en edad temprana

Asociado a sndromes familiares

Cncer colorectal no polipsico

Poliposis juvenil 12% a 20% Mutaciones del gen E cadherina

Lesiones precursoras premalignas

Secuencia de eventos moleculares

Aumento Gastrina Inductor de proliferacin celular del epitelio gstrico

Displasia de bajo grado

Displasia de alto grado

Emesis fecal o alimentos no digeridos en heces

Estudio de eleccin para estadificacin preoperatoria

Serie esfago gstrica

QuickTime and a BMP decompressor are neede d to see this picture.

Existe controversia en cuanto a la extensin de la ciruga

NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010

NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010

Metstasis a distancia o siembras peritoneales (citologa positiva)

NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010

Cncer gstrico temprano

Reseccin endoscpica de mucosa

Endoscopy 1997 Jun;29(5):361-5

T1b o mas con cncer locoregional resecable Ciruga como tx primario

NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010

NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010

NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010

NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010

Localmente avanzada (Estadio III)

Vous aimerez peut-être aussi