Vous êtes sur la page 1sur 30

INSTITUTO DR.

JOS FROTA- IJF IJF

Enf Jaquelina Martins

CONCEITO
So os registros efetuados pela equipe de enfermagem e tem como finalidade essencial de fornecer informaes sobre a assistncia prestada, assegurar a comunicao entre os membros da equipe de sade e garantir a continuidade das informaes nas 24hs, condio indispensvel para a segurana do paciente.


CONTROLE CLNICO
NOME: LEITO: SINAIS VITAIS MEDICAO LQUIDOS ADMINISTRADOS / ML SANGUE/DERIV. ORAL / GUA EVACUAES PARENTERAL LQUIDOS ELIMINADOS DRENO D2/DE DRENO D1/DD DOR 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 SUB-TOTAL 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 SUB-TOTAL 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 SUB-TOTAL 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 SUB-TOTAL TOTAL PESO: TOTAL INFUNDIDO: BALANO FINAL: PA FR HORA RG / VMITOS HV/ SORO PULSO/FC GLICEMIA INSULINA ENTERAL DIURESE Sat. O2 TEMP

COD: INTERNAO DATA: 24/06/2013 REVISO: 01

DATA:

BALANO PARCIAL

ASSINATURA

HD

RESPIRAO Espontnea TQT Catter Nasal Msc. Venturi Nebulizao

ALIMENTAO Oral SOG/SNG/SNE GTT Parenteral Jejum

M T M T Data:

ACESSO VENOSO Perifrico Central PELE Pele integra Leso PRECAU ES Contato Respiratria Reverso

ELIM. FISIOL. S. V. Demora S. Alvio Espontnea

HIGIENE Higiene Oral Banho no leito Higiene ntima

Marcar com um X a condio do paciente. Registro Auxiliar/Tcnico de enfermagem Turno: Manh Data: Registro Auxiliar/Tcnico de enfermagem Turno: Tarde Turno: Noite Registro Auxiliar/Tcnico de enfermagem Data:

Aux. /Tc. : COREN: 1 3 5 7 9 0 2 4 6 8 10

Aux. /Tc. : COREN:

Aux. /Tc. : COREN:

0 - SEM DOR 1 A 3 - FRACA

7 A 9 - INTENSA 10 - INSUPORTVEL

4 A 6 - MODERADA Escala Analgica Digital (de 7 anos acima)

ASPECTOS LEGAIS

Alm de garantir a comunicao entre a equipe de sade, fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurana, pois constituem o nico documento que relata todas as aes de enfermagem junto ao paciente. Uma ao incorreta do profissional poder ter implicao tica e/ou cveis e/ou criminais. Na legislao vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responder por suas aes.


Para que possa se defender de possveis acusaes poder utilizar seus registros como meio de prova.

FUNDAMENTOS LEGAIS

Art.5, INCISO X- CONSTITUIO FEDERAL (...) X So inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenizao pelo dano material ou moral decorrente de sua violao.

LEI 7.498/86, REGULAMENTADA PELO DECRETO 94.406/87 , QUE DISPE SOBRE O EXERCCIO DE ENFERMAGEM.

Cabe ao Enfermeiro
Art. 11 (...) I Privativamente (...) c) Planejamento, organizao, execuo e avaliao dos servios de assistncia de enfermagem (...) j) Prescrio da assistncia de enfermagem

Cabe ao Tcnico de Enfermagem

Art. 11 (...) Executar atividades de assistncia de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no Art.9 deste decreto. Cabe ao Auxiliar de Enfermagem (...) II Observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nvel de sua qualificao; III Executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, alm de outras atividades de enfermagem (...)

RESOLUO COFEN 311/07- CDIGO DE TICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

Direitos : Art. 1 - Exercer a enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princpios legais, ticos e dos direitos humanos.
Art. 2 - Aprimorar seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais que do sustentao a sua prtica profissional (...)

Responsabilidades e deveres

Art. 5 - Exercer a profisso com justia, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competncia, responsabilidade, honestidade e lealdade. Art. 7 - Comunicar ao COREN e aos orgos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exerccio profissional.

(...)

Art. 12 Assegurar pessoa, famlia e coletividade, assistncia de enfermagem livre de riscos decorrentes de impercia, negligncia e imprudncia. Art. 16 Garantir a continuidade da assistncia de enfermagem em condies que ofeream segurana, mesmo em caso de suspenso das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatrios da categoria.

Art. 25 Registrar no pronturio do paciente as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar.

Art. 41 Prestar informaes, escritas e verbais, completas e fidedignas necessrias para assegurar a continuidade da assistncia. Art. 54 Apor o nmero e categoria de inscrio no conselho regional de enfermagem e assinatura quando no exerccio profissional.

Proibies

(...) Art. 42 Assinar as aes de enfermagem que no executou, bem como permitir que suas aes sejam assinadas por outro.

CDIGO DE PROCESSO CIVIL

Art. 368 As declaraes constantes no documento particular, escrito e assinado, ou somente assinado, presumem-se verdadeira em relao ao signatrio. Art. 368 O Juiz apreciar livremente a f que deva merecer o documento, quando em ponto substanciar e sem ressalva contiver entrelinhas, emenda, borro ou cancelamento.

Arts. 186,927 CDIGO CIVIL BRASILEIRO

Art. 186 Aquele que, por ao ou omisso voluntria, negligencia ou imprudencia, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilcito. Art. 927 - Aquele que, por ato ilcito (Art. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repar-lo.


Art. 18, INCISO II CDIGO PENAL Art. 18 Diz-se crime : (...) II Culposo, quando o agente deu causa ao resultado por imprudncia, negligncia ou impercia,

O QUE SO ESSES REGISTROS

Todos os cuidados prestados inclusive as prescries mdicas cumpridas, alm dos cuidados de rotina, medidas de segurana adotada, encaminhamentos ou transferncias de setor, entre outros. Sinais e sintomas incluem os identificados atravs de simples observaes e os referidos pelo paciente. Intercorrncias incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas. Resposta do paciente as aes realizadas.

SINAIS VITAIS

Os sinais vitais devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos mensurados. PA - Presso arterial T Temperatura P Pulso R Respirao Sat O2 quantidade de oxignio no sangue

GLICEMIA

a monitorizao/controle do Diabetes por glicemia capilar. Essa informao poder prevenir sintomas indesejveis ao paciente: - Tremor - Palidez - Tonturas - Ansiedade/ agitao - Sudorese

MEDICAES

Produto farmacutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profiltica, curativa, paliativa ou para fins diagnstico. Podendo ser : - IM , SC , EV , VO , ID, RETAL Ateno: A checagem do item cumprido ou no atravs dos smbolos j conhecidos, no cumprem os requisitos legais de validao de um documento. Por isso a importncia de registrar por escrito, a administrao ou no da medicao.

NUTRIO ENTERAL

Todo e qualquer alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, especialmente formulados e elaborados para uso por sondas, industrializados ou no, utilizados em pacientes desnutridos ou no conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a manuteno dos tecidos, orgos e sistemas.

NUTRIO PARENTERAL

Se refere a nutrio feita por via diferente da gastro intestinal. Pode servir para complementar ou para substituir completamente a alimentao normal. Consiste basicamente de uma soluo ou emulso preparada para estar em equilbrio com as demandas do organismo de nutrientes como carboidratos, aminocidos, lipdeos, vitaminas e minerais

CONTROLE DIURESE

o controle do volume urinrio num determinado perodo de tempo.

Auxilia no diagnstico, na evoluo e no tratamento do paciente.

EVACUAES

a existncia do controle voluntrio no incio e no fim da digesto, que a natureza deu ao homem o domnio sobre seu trato digestivo e sobre o processo da digesto.

DRENOS

So usados em diversos contextos para possibilitar o escapamento de lquidos de uma cavidade corporal especfica. As indicaes para colocao so especficas de cada tipo dreno. Aberto Suco Reservatrio Cateteres para drenagem abscesso

VMITOS

a expulso ativa do contedo gstrico pela boca. Vmito ao mesmo tempo um sinal e um sintoma bastante desagradvel que pode assustar a pessoa atingida. Pode acontecer nas doenas do labirinto, nas intoxicaes, obstrues intestinais e como resposta do organismo a dores muito fortes.

HEMODILISE

A hemodilise um tratamento que consiste na remoo do lquido e substncias txicas do sangue como se fosse um rim artificial. o processo de filtragem e depurao de substncias indesejveis do sangue como a creatinina e a uria. uma terapia de substituio renal realizada em pacientes portadores de insuficincia renal crnica ou aguda, j que nesses casos o organismo no consegue eliminar tais substncias devido falncia dos mecanismos excretores renais.

FINALIZANDO

O Controle Clnico / Registros de Enfermagem so itens fundamentais para a comprovao da aplicao de uma assistncia baseada em princpios tcnicos cientficos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma cincia, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevisto e possivelmente, nocivos ao paciente.

OBRIGADA