ADAPTACION A LA VIDA EXTRAUTERINA

Dr. Jos Caldern Puertas Servicio de Neonatologa Hospital Nacional Arzobispo Loayza

PERIODO TRANSICIONAL

COMPLEJO PROCESO DE AJUSTES FISIOLGICOS

Cambios en la funcin de rganos y sistemas:

Inicio de la respiracin Cambio de la circulacin fetal a neonatal Cambio en la funcin heptica y renal Eliminacin de meconio

Reorganizacin de los procesos metablicos:

PATRONES DE ACTIVIDAD Primer Periodo de Reactividad (15 a 30 minutos)

Cambios predominantemente simpticos.
Primeras reacciones espontneas. Tremores, llanto, incremento de actividad motora. Incremento frecuencia cardiaca y respiratoria. RHA ausentes. Excelente para iniciar la lactancia.

PATRONES DE ACTIVIDAD

Intervalo de reposo (30 minutos a 2 horas)

Recin nacido letrgico: se duerme. Marcada disminucin en la actividad motora.

Puede haber marcada hipotona.

Puede haber: bradicardia y bradipnea. Reflejos disminuidos. RHA audibles.

PATRONES DE ACTIVIDAD Segundo Periodo de Reactividad (2 a 8 horas)

Aumento del tono muscular Llanto (tiene hambre) Elimina meconio (aumento de los RHA)

Reflejos activos
Secreciones Momento para continuar la alimentacin

La transicin normal luego del nacimiento requiere:

Remocin del lquido pulmonar de los alvolos. Incremento del flujo sanguneo pulmonar. Expansin de los pulmones.

CAMBIOS RESPIRATORIOS

EN LA VIDA FETAL
1. Pulmones llenos con lquido. - Cerca 80 % reabsorbido dentro de 2 horas despus nacer. - El resto es reabsorbido 12 a 14 horas despus. 2. Arteriolas y capilares pulmonares estn cerrados.

3. 88 % de la sangre de la arteria pulmonar se desva a travs

del ductus arterioso hacia la aorta.

En el feto:
La placenta es el rgano de intercambio gaseoso. Los sacos alveolares estn llenos de lquido pulmonar fetal.

CAMBIOS RESPIRATORIOS

PLACENTA ORGANO DE INTERCAMBIO RESPIRATORIO FETAL

1. Circulacin multivellosa. 2. Disminucin del pH materno y aumento del pH fetal. Curva de disociacin de oxgeno materno se desva a la derecha.

Curva de disociacin de oxgeno fetal se desva a la

izquierda.

En el feto:
Las arteriolas

pulmonares estn
contradas. La RVP est aumentada. El flujo sanguneo pulmonar est disminudo. El flujo sanguneo se desva a travs del conducto arterioso.

CAMBIOS RESPIRATORIOS ELIMINACION DEL LIQUIDO PULMONAR:

1. Inicio de labor: disminucin produccin. 2. Labor: libera catecolaminas: estimula drenaje linftico. 3. Paso por canal vaginal genera compresin torcica: 25

33 % (orofaringe y vas areas superiores).

4. Despus nacimiento: - Inspiracin pasiva. - Evaporacin. - Transporte activo de sodio. - Drenaje linftico.

Luego del nacimiento:

Los pulmones se expanden con aire. El lquido pulmonar fetal abandona los alveolos.

Las arteriolas pulmonares se dilatan.

El flujo sanguneo pulmonar aumenta.

CAMBIOS RESPIRATORIOS

1. Expansin pulmonar estimula liberacin de surfactante y desarrollo de CRF. 80 90 % de CRF se establece en primera hora.

VASODILATACION PULMONAR
a. Expansin pulmonar. b. Aumento de flujo sanguneo pulmonar y presin arterial de oxgeno: LIBERACION DE OXIDO NITRICO Y PROSTACICLINA.

Luego del nacimiento:

El nivel de oxgeno en sangre aumenta.
El conducto arterioso se contrae. La sangre fluye a travs de los pulmones donde toma oxgeno.

CAMBIOS RESPIRATORIOS

EVENTOS MECANICOS QUE INICIAN RESPIRACION EXTRAUTERINA

1. Remocin del lquido pulmonar . 2. Compresin fetal del trax y descompresin despus del nacimiento. 3. Estimulacin sensorial (trmica, luminosa, sonora, tctil) incrementa la estimulacin propioceptiva hacia los centros respiratorios para sostener la respiracin .

CAMBIOS RESPIRATORIOS

FACTORES QUE SE OPONEN A LA PRIMERA

RESPIRACION
1. Tensin de superficie alveolar. 2. Viscosidad del lquido pulmonar dentro del tracto respiratorio. 3. Grado de compliance pulmonar.

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

EN EL FETO
1. La mayora de la sangre de la placenta bypasea al
hgado. - Ductus Venosus 2. La mayora de la sangre pasa de la aurcula derecha a la aurcula izquierda. - Foramen oval

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

VIDA EXTRAUTERINA
1. Sangre ya no se dirige a la placenta.

2. Cambios en las presiones dentro del corazn.

3. Aumenta la resistencia vascular sistmica.

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

CIERRE DEL FORAMEN OVAL

1. 2. 3. Baja presin en la aurcula derecha. Alta presin en la aurcula izquierda. La sangre fluye de regreso hacia el lado derecho y la valva se cierra.

4.

Cierre anatmico varios meses despus.

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

CIERRE DEL DUCTUS VENOSO

1. Debido al clampaje del cordn umbilical termina retorno venoso umbilical. 2. Cierre funcional por colapso paredes

delgadas. Cierre anatmico 1 2 semanas.

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

CIERRE DEL DUCTUS ARTERIOSO

1. 2. Incremento presin arterial de oxgeno. Caida en la PGE2 circulante: a. Placenta sale de la circulacin. b. Aumento de la circulacin pulmonar.
Cierre funcional 72 horas. Cierre anatmico 1 2 semanas.

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

1. Volumen sanguneo: 80 110 ml / kilo. 2. Enlentecimiento de la circulacin perifrica por 24 horas (ACROCIANOSIS). 3. 90 % de los soplos del RN son transitorios y no estn asociados con anomalas. Usualmente debidos a cierre del ductus arterioso y foramen oval.

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

1. El ventrculo derecho hace la mayora del trabajo

cardiaco antes del nacimiento. 2. El ventrculo izquierdo incrementa su carga de trabajo despus del nacimiento y gana en tamao y grosor predominando luego del 3ro 6to mes.

CAMBIOS GASTROINTESTINALES

En recin nacido a trmino:

- actividad enzimtica presente Mayora de enzimas digestivas presentes en cantidades adecuadas excepto amilasa y lipasa pancreticas.

- capaz de transportar nutrientes.

CAMBIOS GASTROINTESTINALES

1. Mayora de glndulas salivales no empieza a secretar saliva hasta los 2 o 3 meses de edad. 2. Estmago tiene una capacidad de 50 60 ml. - Tiempo de vaciamiento es de 2 a 3 horas. - Regurgitacin es una ocurrencia comn.

3. El meconio formado en tero es eliminado dentro de las 8 a

24 horas. - Evaluar al RN que no ha evacuado meconio para las 48 horas de vida.

ADAPTACION HEPATICA

DEPOSITO DE HIERRO Y PRODUCCION HEMATIES

1. Los depsitos de hierro del RN estn determinados

duracin de la gestacin.

por la

2. Si la ingesta de hierro de la madre ha sido adecuada, los depsitos de hierro del RN durarn hasta los 6 meses de edad. 3. Despus de 6 meses, alimentos que contienen hierro o

suplementos de hierro pueden ser dados para prevenir la

anemia.

ADAPTACION HEPATICA
METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS (FETO) 1. Sntesis de glucgeno fetal empieza a las 9 semanas de gestacin.
Captacin y transferencia de glucosa al feto: 1. Protena transportadora GLUT 1 cuya concentracin aumenta con la edad gestacional. 2. Gradiente entre glucosa plasma materno y fetal.

2.

Los mayores sitios de depsito de glucgeno son el hgado,

el corazn y el tejido esqueltico.

ADAPTACION HEPATICA

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS (NEONATO)

1.
2.

Depsitos de glucgeno son 2 a 3 veces los niveles adultos.

Liberacin de catecolaminas: LIPOLISIS ----- liberacin AG libres ------ GLUCONEOGENESIS induce fosforilasa hepatica ---------------- GLUCOGENOLISIS

3.

Tasa de produccin / utilizacin de glucosa es de 3.5 a 5.5 mg / kg / min.

ADAPTACION HEPATICA

BILIRRUBINA 1. La bilirrubina es un producto de la destruccin de los

hemates. 2. 3. La bilirrubina necesita ser conjugada para ser excretada. En tero la bilirrubina es excretada por la placenta.

ADAPTACION HEPATICA

BILIRRUBINA

1.

Al nacer, incrementada tasa de produccin de bilirrubina debido

a: INCREMENTADA MASA DE HEMATIES HEMATIES CON VIDA MEDIA MAS CORTA

2.

Al nacer , vas del metabolismo de la bilirrubina son inmaduros: BAJOS NIVELES DE GLUCORONILTRANSFERASA FUNCION HEPATICA INMADURA

HEMOGLOBINA
1. Concentraciones de Hb caen desde una media de 17 g/dl a 11 g/dl para los 3 meses de edad: anemia fisiolgica del recin nacido .

2. Hemoglobina F (2 cadenas alfa y 2 cadenas gamma) representa

60 90 %. Declina a menos del 5 % para los 4 meses de edad. 3. Hemoglobina F tiene una mayor afinidad por oxgeno y la curva de disociacin de la oxihemoglobina est desviada a la izquierda de la curva del adulto.

COAGULACION

1. Los factores de coagulacin II, VII, IX, X son activados bajo la influencia de la vitamina K y son considerados dependientes de la vitamina K. 2. La ausencia de flora intestinal normal necesaria para la sntesis de vitamina K en el intestino del recin nacido resulta en bajos niveles de vitamina K. 3. VItamina K es administrada profilcticamente.

CAMBIOS RENALES

1. Feto forma orina, que llega a ser parte del lquido

amnitico a partir de las 12 semanas de gestacin.

2. Placenta excreta los productos de desecho, por ello los riones no son esenciales en tero.

CAMBIOS RENALES

1. CORTEZA RENAL SUBDESARROLLADA AL NACER: En RNT glomrulos son mucho ms pequeos y junto con la funcin tubular no alcanza niveles de adulto hasta los 12 meses. BAJA TASA DE FILTRACION GLOMERULAR INCAPACIDAD PARA CONCENTRAR ORINA PEQUEAS CANTIDADES PROTEINA EN ORINA

CAMBIOS RENALES

RNT

Creatinina alcanza valor estable normal de 25 40 umol/l al final 2da semana.

CAMBIOS RENALES
1. Excrecin de urea es siempre baja debido a la alta

tasa de anabolismo proteico.

2. Prdidas urinarias de sodio son altas (hasta 5 % del sodio filtrado).

3. Prematuro pierde hasta 2 mmol/kg/da de sodio y

tambin pierde bicarbonato conduciendo a acidosis metablica.

CAMBIOS RENALES
1. Disminuida capacidad para acidificar la orina y reducida
excrecin de drogas (penicilina, amino glucsidos).

2. Las primeras orinas pueden ser rosadas o color ladrillo debido a la presencia de cristales de cido rico. - NO debe causar preocupacin. - Se podra aumentar el aporte de lquidos.

3. La mayora de RN micciona inmediatamente despus del nacimiento (gasto urinario sobre 0.5 ml/kg/hora el da 1).

SISTEMA AUTOINMUNE
Limitaciones en la respuesta inflamatoria: falla para reconocer, localizar y destruir bacterias invasivas.

Pobre respuesta hipotalmica a pirgenos: fiebre no es un indicador confiable de infeccin.

La hipotermia es un indicador ms confiable de infeccin en

el RN.

SISTEMA AUTOINMUNE

Transferencia pasiva de anticuerpos (IgG) al feto durante

tercer trimestre.

Inmunidad

inducida

ttanos,

difteria,

sarampin,

paperas, poliomielitis y otras bacterias y virus.

SISTEMA AUTOINMUNE

Poca inmunidad natural transmitida contra: - Varicela - Herpes simple

El calostro es muy alto en inmunoglobulina A la cual proporciona inmunidad pasiva.

SISTEMA NEUROMUSCULAR

Respuesta muscular floja o ausente a la manipulacin NUNCA es normal.

RN ocasionalmente tiene movimientos ( sobresaltos) de

extremidades en ausencia de un estmulo debido a la inmadurez

del sistema nervioso.

TERMOREGULACION

Poca capacidad para regular produccin y prdida de calor.

RN tiene ms facilidad para perder calor en ambientes fros y mayor facilidad para ganar calor en ambientes clidos.

TERMOREGULACION PRODUCCION DE CALOR Termognesis no reguladora:

Metabolismo basal, actividad muscular y dinmica de los alimentos (subproducto actividad energtica).

accin de la

Termognesis reguladora:

Ocurre como respuesta al fro (activacin del SN simptico).

GRASA PARDA.

TERMOREGULACION GRASA PARDA

RN no puede temblar para producir calor

Termognesis qumica vs termognesis muscular (escalofros)

Regin interescapular, alrededor de vasos y msculos del cuello, axila, mediastino entre el esfago y la trquea y alrededor de los riones.

Muy vascularizada: transferencia rpida de calor a la circulacin.

Termognesis sin escalofros es un mecanismo altamente oxidativo: hipoxia menoscaba la respuesta al fro.

TERMOREGULACION ALTA RELACION SUPERFICIE / VOLUMEN

Mientras menor sea el volumen (VOL) de un cuerpo, mayor es la superficie expuesta (SE)
A mayor superficie expuesta, mayor prdida de calor.

VOL: SE :

1 6

2 10

3 14

Los prematuros extremos tienen mayor superficie corporal expuesta relativa a su volumen que un RN a trmino.

TERMOREGULACION MENOR AISLAMIENTO CUTANEO

La piel del recin nacido es ms delgada, adems, tienen menor tejido celular subcutneo.
A menor edad gestacional ms delgada e inmadura es la piel, con menos o nula cantidad de TCSC.

TERMOREGULACION CONTROL VASOMOTOR

La prdida de calor a travs de la piel depende del flujo sanguneo cutneo. Vasoconstriccin disminuye Vasodilatacin la aumenta la prdida de calor.

Gradiente trmica interna: diferencia entre temperatura cutnea y corporal (diferencia axilo-rectal: aprox. 0,5 C). Gradiente trmica externa: diferencia entre la temperatura de la piel y el ambiente.

La vasoconstriccin aumenta la gradiente interna, y disminuye la gradiente externa, y por ende, las prdidas de calor.

TERMOREGULACION POSTURA CORPORAL

Modificando la postura se puede aumentar o disminuir la superficie efectiva de intercambio calrico.

En ambientes fros, tanto el hombre como los animales disminuyen esa superficie acurrucndose.
El RN prematuro tiene menor tono muscular, menor capacidad de acurrucarse (con sus 4 extremidades extendidas).

TERMOREGULACION SUDORACION

El ms importante mecanismo para aumentar las prdidas de calor en un ambiente clido.

Est limitado en el RNT y especialmente en el prematuro por inmadurez de las glndulas sudorparas.

APARATO GENITAL

Hipertrofia de cltoris y labios mayores. Depsito de glucgeno en epitelio vaginal. Secrecin blanquecina lechosa con abundantes bacilos de Doderlein. Ginecomastia neonatal. Hipertrofia prosttica. Seudomenstruacin (descenso nivel estrgeno).

TRANSICION EXITOSA (1)

1) Prdida del lquido pulmonar fetal. (2) Establecimiento del patrn respiratorio continuo. (3) Secrecin de surfactante. (4) Establecimiento de la capacidad residual funcional. (5) Cada en la resistencia vascular pulmonar.

TRANSICION EXITOSA (2)

(6) (7)

Incremento en el flujo sanguneo de la arteria pulmonar. Incremento en la presin sistmica despus de remover la placenta.

(8)

Cierre de los cortocircuitos: ductus arterioso y foramen ovale).

(9)

Inicio de la termognesis por parte de la grasa parda (termognesis no asociada a escalofros).

(10) Movilizacin del glucgeno heptico e inicio de la gluconeognesis.