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L’examen clinique en

Neurologie

mail: benjamin.rohaut@etu.upmc.fr

Plan

Généralités Rappels anatomiques Les maladies • L’examen « systématique » Les grandes syndromes Les troubles de la conscience

A quoi sert le système nerveux ?!

Pas indispensable!

– organismes unicellulaires (bactéries etc…)

– plantes…

Fonctions végétatives (respiration, hémodynamique, homéostasie) Vie de relation

perception de soi et du monde (conscience) – production d’une réponse comportementale adaptée

Perception

Monde extérieur Stimulis externes

Stimuli internes Action
Stimuli internes
Action

SN périphérique (nerf muscle)

SN centrale

Fonctions spécifiques aux humains

langage

(?)

mémoire (pas spécifique mais très développé chez l’Homme)

planification: capacité à simuler/anticiper le futur

Donc…

Complexe +++ Doit être adapté

au patient à la question posée (plainte du patient+++) au temps disponible

Utilité des échelles

reproductibilité – Suivi (Glasgow…)

Le système

Le cerveau

Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière

Le cortex

Le cortex Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière

Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière

L’homonculus

L’homonculus
La moelle épinière Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière

La moelle épinière

Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière

Les maladies…

Traumatismes

Infections: bactéries,virus, champignons… prions)

Tumeurs: primitives, métastases (syndromes paranéoplasiques)

Vasculaires: ischémique, hémorragique, thrombophlébite

Toxiques/médicaments

Maladies inflammatoires: SEP, PRN, maladies auto-immunes (Lupus etc…)

Maladies dégénératives: Parkinson, Alzheimer, Huntington etc…

Métabolique

 

innées (glycogénoses, Wilson, leucodystrophies, mithocondriopathies…)

acquises (hypoxie, hypoglycémie, insuff rénale/hépatique, thyroide/parthyroide, hyperthermie etc )

..

Maladies carentielles: Wernicke-Korsakoff, Beriberi (B1), Pellagre (PP), sclérose combinée de la moelle (B12)

Anomalies du développement

« Mécaniques » hydrocéphalies (communicantes non communicantes ect…) sciatique

Idiopathique

Dr House…

MIDNIGHT

Dr House… • MIDNIGHT Métabolique Infectieux Dégénératif Néoplasique Inflammatoire Génétique Hemato (+ vasculaire) Traumatique

Métabolique

Infectieux

Dégénératif

Néoplasique

Inflammatoire Génétique Hemato (+ vasculaire)

Traumatique

Examen clinique « standard »

Objectif: localiser l’atteinte dans le SN et

en trouver la cause

  • 1. interrogatoire, anamnèse, fondamental +++

  • 2. inspection

  • 3. examen physique, orienté +++

  • 4. examens complémentaires…

1. Interrogatoire

Plainte du patient

– c’est ce qu’on doit soulager

Histoire de la maladie: renseigne sur la cause+++

brutal (sec/min): AVC progressif (mois/année): dégénératif, toxique…

sub-aigue (heures/jours), régressif, récidivant:

SEP…

2. Inspection

Motricité, coordination, examens de la marche si possible, manipulation d’objets

Fonctions supérieurs « globales », orientation spatio-temporelles, capacité de

jugement…

• Prépare l’examen physique qui sera

orienté…

3. Examen physique

Motricité Sensibilité Réflexes Examens des paires crâniennes Examens neuro-psychologique

• Examen général…

3.1 Motricité

Tonus musculaire

Hypertonie (spastique du synd pyramidal/ plastique du synd Parkinsonien) Hypotonie (synd cerebelleux)

Motricité segmentaire (coté de 0 à 5)

 
  • 0 pas de contraction visible

 
  • 1 contraction musculaire sans mouvement

  • 2 mouvement dans le plan de la pesanteur

  • 3 mouvement contre la pesanteur mais pas contre résistance

  • 4 mouvement contre résistance modérée

 
  • 5 normal (contre résistance)

Systématisation?

Hémiplégie/parésie

Paraplégie/parésie

Tétraplégie/parésie

Examen de la marche et du mouvement

3.2 Sensibilité

Hypoesthésie : diminution de la sensibilité

Anesthésie : perte de sensibilité

Hyperesthésie : augmentation de la sensibilité douloureuse (pour les stimuli douloureux)

Dysesthésie : perception douloureuse pour des stimuli non douloureux

Paresthésies : sensation de fourmis…

Type de sensibilité atteinte:

Tact fin et proprioception (voie lemniscale ou cordonale postérieur) Sensibilité thermo-algique (voie extra-lemniscale ou spino- thalamique)

Systématisation?

3.3 Réflexes

Reflexes ostéotendineux: normaux, vifs, diminués ou abolis

Bicipital Tricipital Stylo-radial Cubito-pronateur Rotulien Achilléen

Reflexe cutanéo-plantaire (signe de Babinski: « élévation lente et majestueuse du gros orteil »)

Réflexe cutané-abdominal

Autres: photomoteur, convergence, cornéen, occulocéphalogyre, occulovestibulaire,

cornéo-ptérygoidien, palmo-mentonier, signe de Hoffman, vélo-palatin, nauséeux,

reflex de toux, reflex massétérin, reflex anal, bulbo/caverneux…

3.4 paires crâniennes

douze paires…

3.4 paires crâniennes douze paires…

3.4 paires crâniennes

En pratique:

Yeux: motricité intrinsèque et extrinsèque

• III : mydriase, œil en abduction, ptosis • VI : œil en adduction IV : œil en abduction vers le haut

Paralysie faciale périphérique (VII) Hémianesthésie (V) – Trouble de l’audition/equilibre (VIII) Motricité de la langue, déglutition (IX et XII) Muscle trapèze (XI)

3.4 paires crâniennes En pratique: – Yeux: motricité intrinsèque et extrinsèque • III : mydriase, œil

Surveillance des pupilles

Taille: myosis / mydriase Symétrique? (anisocorie?) Réactivité?

mydriase myosis
mydriase
myosis

Attention pièges !!!

Morphiniques (myosis)

Aérosols de béta mimétiques (Bricanyl/Ventoline) et Adrénaline (mydriase)

• Yeux claires (mydriase)…

Les grands syndromes

Syndrome pyramidal

Syndrome bulbaire et pseudo bulbaire

Syndrome neurogène périphérique

Syndrome myasthénique

Syndrome myogène

Syndrome Parkinsonien (ou « extra pyramidal »)

Syndrome cérébelleux

Syndrome méningé

Syndrome d’hypertension intracrânienne

Syndrome frontal

Syndrome de l’hémisphère majeur

Syndrome de l’hémisphère « mineur » ou d’Anton Babinski

Syndrome pyramidal

Atteinte de la voie cortico-spinale

Déficit moteur Hypertonie spastique ROT vifs Signe de Babinski

– AVC, Tumeurs SEP, moelle…

Syndrome pyramidal • Atteinte de la voie cortico-spinale • Déficit moteur • Hypertonie spastique • ROT

Syndrome neurogène

périphérique

Atteinte du nerf

Déficit moteur/sensitif ROT diminués Amyotrophie Crampes,

fasciculations

Aigue: PRNA+++ – Chronique: nombreuses causes… DIABETE/OH

Syndrome myasthénique

Atteinte de la jonction neuromusculaire

Fatigabilité à l'effort Variabilité Musculature oculaire +++ (ptosis, diplopie)

Myasthénie autoimmune gravitée: troubles de la déglutition, de la respiration

Syndrome myogène

Atteinte du muscle

Déficit moteur pur Atrophie, parfois hypertrophie Réponse idiomusculaire abolie ROT conservés

Myosites, myopathies (Duchène, hypothyroïdie, cortisonique…)

(Syndrome bulbaire et

pseudobulbaire)

Sy Bulbaire: atteinte du tronc cérébrale, des nerfs ou de la jonction NM

Dysarthrie Dysphonie Dysphagie (risque de fausse route +++) Claude Bernard Horner (CBH) ptôsis myosis enophtalmie)

• AVC du tronc, myasthénie…

Sy Pseudo-bulbaire: « syndrome pyramidale de la face »

Idem syndrome bulbaire Rire et pleuré spasmodique Reflex massétérin vif

SLA/SEP/démence vasculaire (+ incontinence + marche à petit pas)

Syndrome Parkinsonien

Atteinte de la SN du tronc cérébral

Akinésie Rigidité (hypertonie plastique) Tremblement (repos, lent 5Hz)

Visage figé, inexpressif – Maladie de Parkinson, Wilson(Cu), AMS…

Syndrome cérébelleux

Atteinte du cervelet

Hypotonie Tremblement d’action Dysmétrie Trouble de la statique (ataxie

danse des tendons élargissement du polygone de sustentation)

alcool+++

Syndrome méningé

Inflammation des méninges

Céphalée Vomissement Raideur de nuque

Syndrome méningé • Inflammation des méninges • Céphalée • Vomissement • Raideur de nuque • phono/photo

phono/photo phobie Méningite / hémorragie méningée

Syndrome d’hypertension

intracrânienne

Céphalée augmenté en décubitus Vomissement « en jet » Phono-photophobie Oedème papillaire au fond d’œil

– Toute pathologie ocupant de l’espace:

tumeurs abces AVC massif…

Syndrome frontal

Atteinte du lobe frontale (bilatérale)

Troubles du comportement Troubles du langage Troubles de l’attention

– AVC, tumeurs démences…

…traumatique: 1848, Phineas Gage

…traumatique: 1848, Phineas Gage Pas de paralysie, mais devenu impulsif, grossier… asocial
…traumatique: 1848, Phineas Gage Pas de paralysie, mais devenu impulsif, grossier… asocial

Pas de paralysie, mais devenu impulsif, grossier… asocial

Syndrome de l’hémisphère

« majeur »

Hémiplégie controlatérale (droite) aux 3

étages (PF centrale)

Hémianesthésie controlatérale

Hémianopsie latérale homonyme (HLH) controlatérale

Aphasie

(Les aphasies)

Compliqué+++ • Plusieurs classifications…

Historique:

(Les aphasies) • Compliqué+++ • Plusieurs classifications… • Historique: – Aphasie de Broca: « tantan… »

Aphasie de Broca: « tantan… » compréhension peu altéré, expression très altérée: mutisme ou stéréotypies

Aphasie de Wernicke: compréhension et expression altérée, anosognosie

Syndrome de l’hémisphère

« mineur »

Hémiplégie controlatérale (gauche) aux 3

étages (PF centrale)

Hémianesthésie controlatérale

Hémianopsie latérale homonyme (HLH) controlatérale

Héminégligence (visuelle, auditive, tactile), anosognosie

Troubles de la conscience

Conscience Conscience normale normale
Conscience
Conscience
normale
normale
Coma Coma État de État de État État sommeil sommeil conscience conscience Locked in Locked in
Coma
Coma
État de
État de
État
État
sommeil
sommeil
conscience
conscience
Locked in
Locked in
végétatif
végétatif
anesthésie
anesthésie
minimale
minimale
syndrome
syndrome

Score de Glasgow (YVM)

Score de Glasgow (YVM) Donc de 3 à 15… <7=coma
Score de Glasgow (YVM) Donc de 3 à 15… <7=coma

Donc de 3 à 15… <7=coma

Pause…