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Hmatomes crbraux

Dr ALLOAUNE Dr OURAGINI

DEFINITIONS
Collection hmatique dveloppe dans le tissu crbral

GENERALITES
pathologie Frquente
120 000 AVC par an

pathologie Grave
30 000 dcs dans les jours ou semaines suivants 60 000 handicaps 30 000 pas de squelle Parmi les survivants
50 % dpression dans lanne suivante 25 % dmence dans les 5 ans

pathologie Complexe: hmorragie, infarctus artriel


et veineux

pathologie Urgente

URGENCE DIAGNOSTIQUE Avant 1970 : Examen Clinique

Tout dficit neurologique dinstallation brutale : probablement un trouble circulatoire crbral

Depuis 1970 :
avec le TDM devant un dficit neurologique soudain

Hmatome

Ischmie artrielle aigu

Depuis 1990 : IRM crbrale


scanner IRM flair IRM diffusion

Hmiplgie gauche brutale Imagerie H4

ARM

Units Neuro-Vasculaires Prise en charge spcialise et standardise


Utilisation approprie des examens complmentaires Diagnostics prcis et prcoces valuation du pronostic Dbut rapide et adapt des traitements Meilleure prvention des complications gnrales et neurologiques Mesures de prvention secondaire

Assurer une bonne hmodynamique Repos initial au lit Ne pas traiter la pousse hypertensive physiologique (sauf valeurs extrmes) Assurer une bonne fonction respiratoire (oxygne si besoin) Rechercher des troubles de la dglutition (sonde gastrique si

besoin)

Assurer un bon quilibre hydro-lectrolytique et nutritionnel +++ Rduire toute hyperthermie, prvenir les complications infectieuses Traiter par insuline glycmie > 10 mmol/l Prvenir des complications thrombo-emboliques Prvenir les complications articulaires et cutanes Rduquer prcocement Soutien psychologique du patient et de la famille
Kinsithrapie passive puis active, Prise en charge rapide des troubles neuro-psychologiques: aphasie, ngligence,

PRISE EN CHARGE HOSPITALIRE


1. Mesures gnrales Les paramtres vitaux doivent tre rgulirement surveills Un ECG est ralis ds le dbut de la prise en charge. Les troubles de la dglutition doivent tre recherchs La libert des voies ariennes suprieures doit tre assure, les pneumopathies dinhalation prvenus. traiter une hyperthermie > 37,5 C par un antipyrtique type paractamol.

2. Pression artrielle Il est recommand de respecter lhypertension artrielle la phase aigu dun AVC ischmique sauf : a) si un traitement fibrinolytique est indiqu : la pression artrielle doit tre < 185/110 mmHg ; b) si un traitement fibrinolytique nest pas indiqu : - en cas de persistance dune HTA > 220/120 mmHg, - en cas de complication menaante de lHTA ; En cas dhmorragie crbrale, certains recommandent de traiter si la pression artrielle est > 185/110 mmHg La PA doit tre abaisse progressivement et maintenue < 220/120 mmHg, recommand de maintenir le traitement antihypertenseur prexistant.

3. Complications thrombo-emboliques veineuses Le lever prcoce est recommand autant que faire se peut. AVC ischmique avec immobilisation : le traitement prventif des complications thromboemboliques par HBPM faibles doses est recommand ds les 24 premires heures, en tenant compte du risque hmorragique intra et extra crnien. Sinon, contention lastique. AVC hmorragique avec immobilisation : contention lastique immdiate ;hparinothrapie doses prventives discuter aprs 24-48 heures.

4. Oedme crbral Les corticostrodes ne doivent pas tre utiliss pour traiter loedme crbral. Les agents hyperosmolaires (mannitol, SSH) peuvent tre utiliss.

5. pilepsie Un traitement antipileptique prventif nest pas systimatiquement recommand, mais en fonction de la localisation du saignement ou de loedeme.

6. Traitement antithrombotique de lAVC ischmique Un traitement antiplaquettaire par aspirine (160 300 mg/j) est recommand ds que possible aprs un AVC ischmique artriel, sauf si un traitement fibrinolytique est envisag. Lutilisation systmatique dhparine doses curatives nest pas recommande la phase aigu de lAVC ischmique.

7. Traitement thrombolytique de lAVC ischmique Le rt-PA (altplase) par voie IV est recommand en cas dAVC ischmique de moins de 3 heures, dont lheure de dbut peut tre prcise avec certitude, en labsence de contre indications. Il est recommand de ne pas utiliser le rtPA en dehors dune structure spcialise dans la prise en charge des AVC.

8. Traitement neurochirurgical Il se discute dans des cas particuliers rares dhmorragie crbrale, dinfarctus crbelleux et dinfarctus hmisphrique malin.

hmatome extradural
collection de sang entre la dure-mre (mninge externe du cerveau) et la vote crnienne. une plaie de lartre mninge moyenne ou de ses branches loccasion dune fracture du crne est lorigine du saignement. Limportance de la brche vasculaire : rapidit dexpansion de lhmatome. localisation de lhmatome la plus frquente : temporale. consquence directe et immdiate : compression latrale du tronc crbral une urgence neurochirurgicale.

hmatome extradural
Typiquement, lhmatome extradural (HED) se rvle aprs un intervalle libre, apparition secondaire de troubles de la vigilance, dune mydriase du ct de la lsion, et dune hmiplgie du ct oppos de la lsion. Ces signes apparaissent en quelques minutes, en quelques heures , ou au bout de 24h.

hmatome extradural
Le scanner crbral est lexamen essentiel au diagnostic. image hyperdense, en lentille biconvexe, refoulant et dformant le cerveau.

hmatome extradural
Lobjectif du traitement chirurgical : assurer une dcompression crbrale en vacuant lhmatome, et assurer lhmostase de la plaie vasculaire. Une craniotomie (volet osseux) sera pratique en regard de lhmatome. La dcompression ds que le volet osseux est soulev. Aspiration de lensemble des caillots est pratique suivie de lhmostase de lartre mninge moyenne ou de ses branches, ou de la dure-mre, ou de la tranche osseuse. Fermeture de la craniotomie sur un drain aspiratif

hmatome sous dural


collection hmorragique intracrnienne situe entre la convexit externe du cerveau et la face interne de la dure-mre. Son origine : en gnral une plaie par dchirure ou arrachement dune veine de la superficie du cerveau . Parfois lhmatome sous dural aigu accompagne une contusion corticale crbrale Une hmorragie dans lespace sous dural ne rencontre quune faible contre-pression exerce par le cerveau La plaie vasculaire sarrte par tamponnement car une hypertension intracrnienne sinstalle rapidement. urgence neurochirurgicale.

hmatome sous dural


Il ny a pas de prsentation clinique particulire lhmatome sous dural aigu. suspect devant une aggravation secondaire dun dficit moteur ou de troubles de la vigilance. Habituellement, il se prsente sous la forme dun coma demble avec des signes dhypertension intracrnienne ou des signe de localisation.

hmatome sous dural


Le diagnostic est facilement assur par un scanner crbral. Limage caractristique : dcollement hyperdense de 1 2 cm dpaisseur, situ sur lensemble de la convexit crbrale, et accompagn dun dplacement proportionnel des structures mdianes du cerveau. rechercher des lsions crbrales associes

hmatome sous dural


objectif du traitement neurochirurgical : traiter lhypertension intracrnienne, car le saignement dorigine veineuse sest arrt par tamponnement. dcompression travers une craniotomie (volet osseux) centre sur lhmatome. aspiration des caillots sanguins mls avec du sang liquide parfois mlang du liquide plasmatique ou du liquide cphalo rachidien hmostase complte par une coagulation ou tamponnement dune veine. La dure mre referme de faon tanche. Le volet osseux repositionn et fix.

Hmatomes intracrniens non traumatiques


HTA Malformations vasculaires
Anvrysme Anvrysme mycotique MAV Fistule durale Cavernome

Tumeurs crbrales
GBM, Hmangioblastome., papillome Mtastases (mlanome, rein)

Ischmique
AVC ischmique secondairement hmorragique Thrombose veineuse hmorragique autres : Dissection artrielle, Artrite

AVC hmorragique demble (hmatome de lHTA)


- tiologie : - Localisation :
noyau gris centraux (capsulo thalamique) pas dHmorragie mninge possible suffusion intra ventriculaire noyaux gris centraux : 50% des cas Protubrance : 10% hmisphres crbelleux : 15% rgions sous corticales : 25%

HTA +++++ (idiopathique)

Hmatome intra crbral


Volume : 80% des hmatomes ont moins de 50 cc et 50% moins de 10 cc. Topographie : 90 % sont hmisphriques dont 50% lobaires et une prdilection pour les noyaux gris centraux. Macroscopie : masse sanguine refoulant les structures de voisinage. Les limites sont irrgulires avec en priphrie des foyers ptchiaux.

Hmatome intra crbral


fragilit vasculaire favorise la rupture. La masse sanguine fuse dans le parenchyme, parfois le ventricule avec un risque dHTIC et dengagement.

Hmatome intra crbral


Dbut en quelques minutes, brutalement : 1 - des cphales, vomissements 2 - dune perte de connaissance, parfois une obnubilation, un coma 3 - de crises convulsives 4 - dun dficit neurologique. 5 - Un tableau daccident ischmique transitoire est quelquefois observ. Lvolution est variable : suraigu, aigu, ou en 3 temps. Parfois une aggravation secondaire ou dune rgression de la symptomatologie. A distance, une hydrocphalie pression normale, une comitialit peuvent apparatre.

Hmatome intra crbral


TDM . Hyperdensit spontane et hypodensit pri lsionnelle. Disparition entre la 3me et la 4me semaine. Un effet compressif , une hydrocphalie , une inondation ventriculaire seront recherchs. IRM visualiser une malformation vasculaire. Angiographie la recherche dune malformation vasculaire. Elle est indique en labsence de notion dHTA, lorsque le sige est lobaire ou pri cortical et surtout chez le jeune.

Hmatome intra crbral


TRAITEMENT Mdical antihypertenseur ranimation, en fonction de la symptomatologie. TRAITEMENT Chirurgical. Lindication est controverse. Il doit cependant tenir compte de : ltat clinique ladmission laggravation clinique la localisation la prsence dun effet de masse du volume de lhmatome.

Hmatome intra crbral


craniectomie, ponction ou incision du cortex. vacuation de lhmatome. Biopsie des bords (tumeur hmorragique, malformation vasculaire ?) DVE en cas dhydrocphalie.

Hmatome intra crbral


Pronostic fonction de ltat de conscience, du sige, de la taille, de lge, de ltat physiologique du malade. HTA maligne, un dbut brutal avec une crise convulsive prcoce = mauvais pronostic. Mortalit : immdiate, 30% ; au 6me mois, 50% Des squelles physiques et intellectuelles sont prsentes dans prs de 50% des cas.

Capsulo-Thalamo-lenticulaire avec inondation ventriculaire

Hmatomes par rupture danvrysme

Hmatome

Hmorragie ss Arach.

Hmatomes par rupture danvrysmes mycotiques

Hmatomes par rupture danvrysme mycotique


Population :
contexte infectieux (temprature ) endocardite frquente (souffle cardiaque) Mie de Osler (toxico, immunodpression...)

Frquence : rarissime Localisation :


en fin darbre artriel (svt sylvien) territoire jonctionnel (svt carrefour) cortico-sous-corticale (superficiel) Hmorragie mninge

Hmatomes par rupture de M.A.V

Hmatomes par rupture de M.A.V - Localisation :


.hmatome en triangle base corticale .allant jusqu au ventricule .suffusion intra ventriculaire frqt

Hmatomes par saignement de cavernome - Localisation : au fond dun sillon

Hmatome par AVC ischmique secondairement hmorragique

J7

J13

Hmatomes secondaires une thrombose veineuse


-Localisation : proche des sinus

Hmatomes par saignement dune tumeur crbrale


TUMEURS PRIMITIVES
Glioblastome Hmangioblastome (cervelet) Papillome des plexus chorodes

METASTASES
Mlanome Rein