CASO CLINICO GINECOLOGIA

LORIA LIBERTAD SALINAS S

FILIACION
Nombre

: B. T. Ch. Sexo : Femenino Edad : 42 aos. G. Instruccin: Primaria Completa Religin : Catlica. E. Civil : Conviviente. F. N : 30/08/1971 F. Ingreso : 14/10/2013

ENFERMEDAD ACTUAL
T.E.

: 2 aos. Inicio : Insidioso. Curso : Progresivo. Sntomas Principales: Dolor abdominal, escape de orina, tumoracin. Escape de orina a pequeos y medianos esfuerzos, hace 17 meses por ecografa le informan quiste en anexo, hace 1 mes dolor en hipogastrio que se irradia a fosas iliacas

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito, sed, sueo, deposiciones:

Normales Orinas: Amarillas, 1000 ml., 3v/da incontinencia al esfuerzo.

ANTECEDENTES PERSONALES
G.S.

: O Rh+ Menarquia : 15 aos Reg. Catamenial : 28-30/8 F.U.M. : 29/09/2013 G 06, A 01, Pv 04, Pc 01,Hv 04, Hm 01 Hbitos nocivos : Caf, te, mates. Vivienda propia, de sillar con servicios bsicos Recojo de basura 2v/sem. Perro, gallina.

Patolgicos
Ciruga y hospitalizacin: Cesrea

segmentaria 1988, Curetaje uterino 2010.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: 97 a. falleci por ACV.
Madre: 72 a. falleci por anemia

aplasica. Hermanos: 12 (11 v, 01m) Pareja: 44 a. Hijos: 04 (02 v. , 02 m.)

SIGNOS VITALES
FC: 80 lpm
FR: 16 x PA: 100/60 mmHg. T:36.4 C

Examen fsico
Paciente LOTEP.
En REG, REH,REN. Constitucin: Normoesplacnico. Decbito dorsal Activo. Marcha eubasica.

 Piel, triguea, tibia, turgor y elasticidad.

Cicatriz mediana infraumbilical. TCSC en abundante cantidad. Sistema ostemioarticular: columna de

forma y curvaturas conservadas. Extremidades simtricas, mviles. Sistema linftico normal. Cabeza: normocefalo, consistencia normal. Ojos simtricos mviles, tono conservado

UROGENITAL
Al esfuerzo perdida de orina involuntaria.

GINECOLOGICO
Genitales de multpara vello de distribucin ginecoide,

VAEP y BUS normales. Al especulo: Cuello cilndrico, OCE transversal no se observan lesiones macroscpicas. Al tacto: Se palpa tumoracin en anexo derecho de 10x10 cm. Ligeramente doloroso de bordes poco definidos. Al pujo: Protrusin de pared anterior de vagina que no llega a introito vaginal.

DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS
TUMORACION ANEXIAL DERECHA
INCONTINENCIA URINARIA DE

ESFUERZO
URETRO CISTOCELE DE I.

15/10/2013

TOPICO

Genitales de multpara, vello ginecoide,

VAEP y BUS normales, introito entreabierto, mucosa vestibular plida. Al esfuerzo protrusin de pared anterior y posterior que pasa introito, descenso de cuello uterino hasta 1/3 externo y 1/3 medio. Cuello uterino cilndrico OCE transversal con mltiples quistes de naboth.

 Cuerpo uterino discretamente aumentado

de tamao rechazado por tumoracin en hipogastrio de 12x12 cm de consistencia dura, redondeada, mvil, no dolorosa.
Al esfuerzo se evidencia escape de orina,

IMPRESIN DIAGNOSTICA
Tumoracin anexial: D/C NM de ovario

izquierda
Uretrocistocele de II.
Incontinencia urinaria de esfuerzo Cervicitis crnica.

LABORATORIO
12/09 Hb. Glucosa Creatinina Prot. T 12.5 g% 90 mg/dl 0.58 mg/dl 8 mg/dl HEMOGRAMA Leucocitos Abastonados 12/09 4700 mm3 0% 60% 32%

Segmentados
Linfocitos Monocitos Eosinofilos

Albumina
Globulina Bil totales B directa B indirecta Fosfatasa alc TGO TGP

4.3
3.7 0.97 mg/dl 0.1 mg/dl 0.87 mg/dl 255 U/L 84 U/L 44 U/L

4%
4%

INR GS Plaquetas T de C T de S

0.8 O+ 225000 6 min 1 30

LABORATORIO
12/09 RPR VIH HB sAg HB core HVC Reactivo 8d No reactivo No reactivo 15/10 Reactivo 4d LEUCOCITOS BACTERIAS CEL EPITELIALES HEMATIES CRISTALES 14/10 1-3 X C <5 2-3 X C 0 0

Reactivo
No reactivo

15/10 Colesterol 188 mg/dl

HDL
LDL Triglicridos

32 mg/dl
99 mg/dl 286 mg/dl

ECOGRAFIA 16/09
AVF lateralizado a la izquierda L: 89 mm T: 44 mm Endometrio: proliferativo 12 mm. Ovario derecho: 34 x 19 mm, Imagen

anecoica con ecos internos de 101x91x81 mm V:427cc Sin mapa vascular. Ovario izquierdo: no se visualiza

tero y ovario derecho normales Quiste anexial izquierdo de localizacin en anexo derecho.

ECOGRAFIA HEPATOBILIAR 27/09

Hepatopata difusa grado I.

ECOGRAFIA 16/10
AVF L: 99 mm T: 55 mm AP: 46 mm Miometrio: Homogneo. Endometrio: 14 mm de aspecto trilaminar. Ovario Izquierdo: 25x16 mm conservado. Ovario Derecho: Se aprecia masa qustica

de 95x86 mm con contenido hipoecogenico, heterogneo, a vascular, arteria del pedculo con IR:071.

 A nivel de hipogastrio contigua a tumoracin qustica

no se puede determinar dependencia, se aprecia masa solida hipovascularizada de 45x41 mm.

Tumoracin compleja de ovario derecho

LABORATORIO
CA 125 Alfafetoproteina Antgeno carcino embrionario Anti HBc Ig M Anti HBc Ig G 11/10 12.56 U/ml 1.27 ng/ml 1.65 ng/ml Hasta 35 0.01 6.12 < 5.2

No reactivo Reactivo

RQCV 14/09 I/IV

GASTROENTEROLOGIA 15/10
EV
Tumoracin anexial D/C hepatopata por Virus B Hgado graso no alcohlico.

IND

Perfil lipdico Control de perfil heptico y serologa de HBV en 3 meses. Puede ser intervenida Qx.

INFECTOLOGIA 15/10
EV
Hepatitis B antigua no activa. Sfilis ya tratada.

IND

Dieta hipograsa. Puede ser intervenida Qx. Control en marzo 2014.

17/10/2013

DX. Preoperatorio
Tumoracin anexial Izquierda + UCC de II +IUE.

DX. Postoperatorio
Quiste para ovrico derecho + quiste ovrico izquierdo

+ UCC II +IUE.

Operacin Realizada
Laparotoma exploratoria: Salpingooforectomia bilateral

+ Colocacin de malla TOT + Colporrafia anterior y posterior.

HALLAZGOS
Tumoracin para ovrica derecha de 12x12 cm, aprox. De bordes definidos, coloracin violcea y reas blanquecinas, consistencia mixta. Anexo izquierdo se evidencia quiste ovrico que sustituye la totalidad del ovario de 7x6 cm aprox, rotada dos vueltas en sentido horario sin compromiso de vascularidad, consistencia

mixta, coloracin amarillenta. Al esfuerzo protrusin de pared vaginal anterior y posterior que llega a introito.

ANATOMIA PATOLOGICA
Tumor anexial: tumoracin de aspecto qustico mide 13x9x7cmsuperficie externa lisa de color gris parduzco. Marginada por trompa uterina que mide 5x1 cm. Trae adherida ovario que mide 4.5 x 3x2 cm. Al corte la tumoracin qustica presenta una sola calidad

conteniendo liquido sanguinolento. Superficie interna presenta formaciones papilares, en una extensin de 3x3 cm. Quiste anexial izquierdo: tumoracin que mide 7.5x5.5x4.6 cm. Superficie externa lisa, color gris amarillento. Trae adherido trompa que mide 6x1 cm. Al corte la tumoracin qustica se observa material sebceo con presencia de pelos y presencia de calcificaciones.

DIAGNOSTICO
TUMOR ANEXIAL Cistoadenofibroma. Trompa uterina con zonas de congestin. Ovario con cuerpo albicans y quistes foliculares QUISTE ANEXIAL IZQUIERDO Teratoma qustico maduro