CURSO DE GERIATRIA EN EMERGENCIA

INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ANCIANO

La esencia misma del ejercicio de la cardiologa es la deteccin temprana de la insuficiencia cardiaca Sir Thomas Lewis, 1933

INSUFICIENCIA CARDIACA

Desafortunadamente, la insuficiencia cardiaca puede ser difcil de diagnosticar clnicamente, muchas de sus manifestaciones no son especficas del rgano y al comienzo de la enfermedad pocas caractersticas clnicas pueden estar manifiestas.

Definicin
Es la situacin en la cual el corazn es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado para las necesidades metablicas y el retorno venoso.
Eugene Braunwald, 1980

Historia
Los romanos conocan la digitalis lanata y aparentemente la usaron para tratar afecciones cardiacas.

Historia
Sir William Harvey descubri la circulacin en 1628.

Historia
En 1785 William Withering publica un registro del uso mdico de la digital.

Historia

En 1819 Ren Laennec inventa el estetoscopio.

Historia

Wilhelm Rntgen descubri los Rayos X en 1895.

Historia
Einthoven introdujo la electrocardiografa en 1898.

Historia
Durante siglos se usaron la sangra y las sanguijuelas para tratar sntomas que podran deberse a insuficiencia cardiaca.

Historia
Los tubos de Southeys se utilizaron en el siglo 19 y a comienzo del 20 para tratar los edemas perifricos.

Historia

1920: se introducen los diurticos organomercuriales

Historia
En 1954 Inge Edler y Hellmuth hertz utilizan el ultrasonido para producir imgenes de las estructuras cardiacas.

Historia

1958: se introducen los diurticos tiazdicos.

Historia
En 1948 se inicia el estudio Framingham con una cohorte de 5209 sujetos evaluados bienialmente desde entonces con una nueva cohorte (sus descendientes) en 1971. La incidencia y prevalencia de insufiencia cardiaca fueron estudiados con criterios clnicos y radiogrficos.

Historia
En 1967 Christian Barnard realiza el primer transplante de corazn humano.

Historia

En los aos 70 se desarrollaron los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

Historia
En 1987 se public CONSENSUS-I (First Cooperative north Scandinavian enalapril survival study), demostr los beneficios definitivos del enalapril en la insuficiencia cardiaca severa.

Historia

En 1991 se publicaron los resultados del estudio SOLVD que extendi el uso de inhibidores ECA a pacientes con insuficiencia cardiaca crnica no tan comprometidos como los de CONSENSUS

Prevalencia
La prevalencia de ICC se duplica con cada dcada de la vida 70 a 79 aos: 2 a 5% > 80 aos: ~ 10%
Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: The Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl):6A

Incidencia anual
Segn Framingham: Mujeres: 0.14 Varones: 0.23% 85-94 aos: ~ 3%
Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: The Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl):6A

Causas
Framingham: hipertensin arterial contribuye importantemente. MONICA: enfermedad coronaria, sla o en asociacin con hipertensin arterial.
Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: The Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl):6A Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997; 18:208-25

Muchas causas, un final...

Causas de insuficiencia cardiaca
Enfermedad Coronaria Hipertensin Arterial Cardiomiopata Enfermedad valvular Enfermedad congnita Arritmias Alcohol y frmacos Gasto cardiaco elevado Enfermedad pericrdica

Falla primaria del ventrculo derecho

Mortalidad
Framingham (supervivencia promedio) :
1.66 aos en varones 3.17 aos en mujeres

Ho KK, Pinsky et al: The Epidemiology of Heart Failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993; 22

Mortalidad
Ms del 90% de las muertes ocurren en adultos mayores de 65 aos
Centers for Disease Control and prevention. Changes in Mortality from Heart Failure: United States, 1980-1995. JAMA 1998; 280:874

La edad y la ICC
Es muy poco posible que los factores biolgicos asociados a la edad produzcan insuficiencia cardiaca por s mismos pero s incrementan la probabilidad de que se presenten los sntomas cuando existe una enfermedad como hipertensin arterial o enfermedad isqumica.

La Edad y la ICC
Aumenta la rigidez de la vasculatura arterial central Disminuye la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio
Taddei S, Virdis A, Mattei P, et al Aging and endothelial function in normotensive subjects and patients with essential hypertension.. Circulation 1995;91:1981.

La Edad y la ICC
La respuesta simptica disminuye y limita la capacidad de incrementar la frecuencia cardiaca y la funcin cardiaca cuando se presenta una enfermedad cardiaca (ej. Depresin aguda de la funcin del VI)

La Edad y la ICC
La respuesta al esfuerzo tambin est disminuida y esto puede empeorar los sntomas en pacientes con enfermedad coronaria e hipertensin arterial.

La Edad y la ICC
Es ms frecuente que otras patologas estn asociadas
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Hipertensin arterial Diabetes Insuficiencia renal Alzheimer Depresin Artritis etc.

Hospitalizaciones
Las hospitalizaciones de estos pacientes constituyen un factor de riesgo mayor para rehospitalizaciones posteriores y deterioro de la clase funcional.
Wolinsky FD, Smith DM, Stump TE et al. The Sequelae of hospitalization for congestive heart failure therapy in the elderly. Arch Intern Med 1994; 154:433

Hospitalizaciones
Hospital Rebagliati, octubre a noviembre de l991, servicios de Medicina Interna

Gamarra, Pilar: Consecuencias de la Hospitalizacin en el Anciano. Boletn de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol.14 N 2 - 2001

Qu factores contribuyen a la hospitalizacin?

Falta de cumplimiento con la medicacin o con la dieta

Monane M, Bohn RZ, Gurwitz JH, et al. Noncomplience with congestive heart failure therapy in the elderly. Arch Intern Med 1994; 154:433

Qu factores contribuyen a la hospitalizacin?

Falta de cumplimiento Falta de buscar ayuda en forma oportuna Poco apoyo social

Qu factores contribuyen a la hospitalizacin?

En un estudio prospectivo que enrol a 161 pacientes mayores de 70 aos que fueron hospitalizados por ICC el 47% fue nuevamente hospitalizado en 90 das y se consider que el 38% de estas hospitalizaciones pudieron haberse prevenido.
Krumholz HM, Wang Y, Purent EM et al. Quality of Care for elderly patients hospitalized with heart failure. Arch Intern Med 1997; 157:2242

Estudio
Confirmar el diagnstico Identificar otras patologas asociadas. Las investigaciones bsicas no son diferentes a las que se realizan en pacientes ms jvenes (hemograma, bioqumica, funcin renal, heptica, tiroidea), RX, eco.

Diagnstico
El paciente llega al hospital:
Con un sndrome caracterizado por una menor tolerancia a la actividad fsica. Retencin de fluidos Asintomticos pero con algn examen auxiliar o clnico que delata una enfermedad cardiaca.

Diagnstico
El paciente con insuficiencia respiratoria aguda:
Un porcentaje importante tiene ICC. El diagnstico no es nico Necropsias han revelado que las 3 causas ms frecuentes de IRA en el anciano son: ICC, neumona y embolia pulmonar
Neufeld RR, Libow LS, Gerber I. Rodstein M: Autopsy study of the elderly institutionalized patient. Review of 234 autopsies. Arch Intern Med 1988, 14:173-176

Diagnstico
Examen clnico:
Evaluar el volumen de los fluidos corporales
La presencia de edemas o ingurgitacin yugular delata sobrecarga de fluidos que justifica el uso de diurticos.

Signos de hipoperfusin slo estn presentes cuando la disfuncin sistlica es severa. La frecuente ocurrencia de ICC puede desviar la atencin de eventos isqumicos agudos complicados que debutan con falla cardiaca.

Diagnstico
Ms de la mitad de pacientes mayores de 75 aos con IMA presentan falla cardiaca por disfuncin sistlica o diastlica

Estudio
La Historia Clnica se complementa con:
Exmenes de gases arteriales EKG RX de trax Exmenes de sangre

Estudio
Otros exmenes:
Destinados a demostrar la anormalidad cardiaca funcional o estructural responsable

Estudio
Como en pacientes ms jvenes debe haber una investigacin objetiva: ecocardiograma

Cox NL, Sainsbury P, McLenachan JM, Corrado OJ. Investigatiing heart failure in elderly people: does everyone need an echocardiogram? Age and Aging 1998; 27:291-295.

Estudio
Determinar si el problema principal es disfuncin sistlica (ecocardiograma). Hasta un 40% de pacientes adultos mayores con falla cardiaca tienen una funcin sistlica conservada.
Wong WF, Gold S, Fukuyama O, et al. Diastolic dysfunction in elderly patients with congestive heart failure. Am J Cardiol 1998; 32:1221

Estudio
Evaluar adems la funcin renal En presencia de hipertensin severa debe evaluarse adems la posibilidad de estenosis renal
MacDowell P, Kalra PA, ODonoghue DJ et al. Risk of morbidity from renovascular disease in elderly patients with congestive heart failure. Lancet 1998;352:13-16

Tratamiento
Prevencin:
Importante tratar causas desencadenantes de insuficiencia cardiaca como la hipertensin arterial, enfermedad coronaria y aun ms hipertensin arterial en pacientes que han tenido infarto cardiaco
Kostis JB, Davis BR, Cutler J, Grimm RH et al. Prevention of Heart Failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension JAMA 1997; 278:212-216

Tratamiento
Hay que dar el tratamiento especfico correspondiente en cualquiera de estas situaciones:
Enfermedad isqumica Hipertensin arterial Enfermedad valvular

Tratamiento
En la Emergencia
Oxgeno o ventilacin mecnica Antihipertensivos (inhibidores ECA, betabloqueadores) Diurticos Tener en cuenta la frecuente presentacin de ICC por disfuncin diastlica (generalmente hipertensos) y la fibrilacin auricular. Descartar la presencia de enfermedad coronaria complicada (historia clnica, EKG) Diurticos con cautela

Medidas no farmacolgicas
Consejera Dieta: nutricin general adecuada, reduccin de peso en obesos. Sal: en casos severos no agregar sal. Lquidos: en casos severos, restringir Alcohol Tabaco: evitar Ejercicio Vacunas: influenza, neumococo

Objetivos del Tratamiento Farmacolgico

Mejorar los sntomas Diurticos Digoxina Inhibidores ECA Mejorar la supervivencia Inhibidores ECA Beta bloqueadores (carvedilol, bisoprolol) Nitratos va oral ms hidralazina Espironolactona (RALES)

Objetivos del Tratamiento Farmacolgico

Comenzar con dosis bajas Incrementarlas lentamente

Objetivos del Tratamiento Farmacolgico

La absorcin, metabolismo y excrecin son ms lentas La tolerancia a la hipotensin es menor

Tratamiento: diurticos
Considerando el incremento de la rigidez vascular, stos son particularmente tiles
Se produce una disminucin importante de la presin con pequeos cambios en el volumen intravascular

Tratamiento: digoxina
Puede mejorar los signos y sntomas debidos a la ICC sin afectar a la supervivencia, en pacientes con disfuncin sistlica y ritmo sinusal.
Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin in mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525

Tratamiento: digoxina
La dosis de mantenimiento debe reducirse a 0.125 mg/da debido a que con la edad el volumen de distribucin est disminuido al igual que la funcin depuradora de los riones.

Tratamiento: inhibidores de la ECA

Son fundamentales para el manejo de la disfuncin sistlica y son beneficiosos en estos pacientes tambin, aunque los grandes estudios realizados generalmente no han incluido a pacientes de edad avanzada deben darse a todos los pacientes. Iniciar con dosis muy bajas para evitar hipotensin postural

Tratamiento: inhibidores de la ECA

CONSENSUS (enalapril) excluy a mayores de 75 aos SOLVD (enalapril) y SAVE (captopril) excluyeron a mayores de 80 aos. AIRE (ramipril) no excluy a los mayores pero le falt fuerza estadstica en ese grupo etreo

Tratamiento: inhibidores de la ECA

Tratamiento: betabloqueadores
Son contraindicaciones para su uso: sncope y la disfuncin del nodo sinusal Carvedilol y metoprolol probablemente sean igualmente tiles en estos pacientes

Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1996; 334:1349. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart faiure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001

Tratamiento: betabloqueadores
En la terapetica del infarto son muy tiles pero la administracin endovenosa en pacientes ancianos debe ser hecha con mucha cautela

Tratamiento: inhibicin de la aldosterona

Est indicada en pacientes cuyos sntomas persisten a pesar del tratamiento con inhibidores ECA. Los resultados de los estudios probablemente se pueden extender a esta poblacin.
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al., for the Randomized Aldactone Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341:709

Tratamiento: inhibicin de la aldosterona

La espironolactona est recomendada en ICC severa (NYHA III y IV) sin disfuncin renal significativa pero an as deben vigilarse cudadosamente la funcin renal y el potasio srico. El estudio RALES enrol a pacientes mayores pero excluy a aquellos con insufiencia renal y otras patologas importantes.
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al., for the Randomized Aldactone Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341:709

Confirmar diagnstico por ecocardiografa Descontinuar frmacos que puedan agravarla, si posible Medidas no farmacolgicas y de estilo de vida

Sintomtico Diurticos de asa IECA

Asintomtico

Beta bloq. Si crnica y condicin estable Persisten sntomas Optimizar diurticos espironolactona digoxina ms diurticos nitratos/hidralazina

IECA Fibrilacin auricular Angina

Ejemplo de un algoritmo para el tratamiento de la insuf. sistlica

Tratamiento: prevencin de recurrencias

Las hospitalizaciones por descompensaciones y la calidad de vida mejoran cuando: Se involucra a un equipo multidisciplinario. El tratamiento mdico se simplifica Se monitorea el tratamiento Se debe educar intensivamente al paciente
Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, et al. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995;333:1190 Stewart S, Pearson S, Horowitz JD. Effects of a home-based intervention among patients with congestive heart failure discharged fromacute hospital care. Arch Intern Med 1998;158:1067

El Adulto Mayor tiene derecho al mejor tratamiento disponible actualmente