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HIGADO Y VIAS BILIARES

Embriologa

Primordio Heptico se origina de una lamina plana de clulas endodrmicas en la superficie ventral del intestino anterior a la 4ta semana de gestacin

El divertculo heptico crece con rapidez y se divide en dos yemas La ms grande ser el hgado y sus conductos La menor la vescula biliar y su conducto el cstico

Brote craneal crece:

Se introduce entre las hojas de mesenterio ventral y mesodermo de septum transverso Se ramifica dando origen a: hepatocitos y vas biliares intrahepaticas

El brote caudal: Desemboca en el limite entre los conductos coldoco y heptico Primero forma el conducto cstico y posteriormente la vescula

En la 9 semana el hgado pesa el 10% del peso total del feto

Luego reduce de peso y parecen los 4 lbulos


La sangre que fluye de la placenta determina la segmentacin funcional

DESARROLLO FUNCIONAL
Funcin hematopoytica Sntesis de cidos biliares Glucognesis Detoxicacin y sntesis de protenas

10 semana

Actividad hematopoytica

Mesodermo Septum transverso

Causante del gran tamao del hgado

4 mes

Hepatocitos

Pigmentos biliares

interior de duodeno Meconio

Elaboracin y almacenamiento de glucgeno

Cuarto mes

Funcin antitxica

ltimos meses de desarrollo

Sntesis de protenas

16 a 24 semanas de vida

Anatmicamente el hgado, puede ser considerado desde el punto de vista Morfolgico o Funcional. ANATOMIA MORFOLGICA DEL HGADO

La anatoma morfolgica, considera la divisin clsica del hgado, en un lbulo derecho y un lbulo izquierdo, separados por l ligamento falciforme

ANATOMA DEL HGADO

Presenta dos caras

La cara anterosuperior. La cara posteroinferior. Un Borde anterior y un borde posterior. Con dos extremidades: una derecha. una izquierda. En su cara posteroinferior presenta: El Lbulo Cuadrado por delante. El Lbulo Caudado ( o lbulo de Spiegel), por detrs.

El lbulo cuadrado est separado del lbulo caudado, por la Cisura Biliar, llamada tambin. Surco transverso, o Porta Heptico. FORMA: Su forma es semiovoidea, con dos extremidades, la mas gruesa esta dirigida a la derecha. COLOR: Rojo pardo. PESO: 1.500 a dos kilos en el adulto. CAPSULA DE GLISSON: Es una capsula fibrosa, que rodea completamente al hgado, es resistente y delgada, por su cara externa se adhiere al peritoneo y por su cara interna enva tabiques conjuntivos entre lobulillos y lbulos.

MEDIOS DE FIJACIN: Es importante conocerlos, para la ciruga heptica y son: El ligamento falciforme. El ligamento coronario. El ligamento triangular derecho. El ligamento triangular izquierdo. La vena cava inferior. El epipln menor o gastro heptico

LOCALIZACIN

El hgado se localiza en el hipocondrio derecho Clasificacin Francesa o en el cuadrante superior derecho Clasificacin Americana.

Por debajo del diafragma

Por encima del estmago.

VIAS BILIARES
INTRA HEPTICA. Origen. Canalculos biliares que se vierten en los conductillos intralobulillares, que van convergiendo a los conductillos biliares periportales que se anastomosan entre si pare formar conductos biliares derecho e izquierdo.

VIAS BILIARES
EXTRA HEPTICA. Los dos conductos hepticos se renen para formar el Conducto Heptico, segmento inicial de la va biliar principal.

LA VA BILIAR PRINCIPAL
Tiene un dimetro de 6mm. y una longitud de 8 a 10 cm en el adulto. Est dirigida de arriba abajo y describe una curva cncava a la derecha, se sita en el borde libre del epipln menor, antes de pasar por detrs del duodeno, para quedar por detrs de la cabeza del pncreas. Penetra luego dentro de este, donde se rene con el conducto de Wilson, en la cara posterointerna de la segunda porcin del duodeno. Los dos conductos desembocan en la mpula de Vater, que se abre en el intestino a nivel de la Carncula mayor.

RELACIONES DE LA VA BILIAR PRINCIPAL


La va biliar principal con el pedculo heptico: Atrs.- al hiato de window. Adelante.- el duodeno, orificio de salida del estmago, lbulo cuadrado, ocultan el pedculo. Izquierda.- Epipln menor y curvatura menor del estmago. Derecha.- El borde libre del epipln menor.

RELACIONES DE LA VA BILIAR PRINCIPAL


Porcin duodenopancretica La Va biliar principal se separa de los otros elementos del pedculo heptico: Adelante cruza la cara posterior del duodeno. Atrs se encuentra la fascia de Treitz. Porcin terminal es intrapancreatica, antes de atravesar la pared duodenal.

RELACIONES DE LA VA BILIAR PRINCIPAL


Segmento intraparietal EL coledoco y el conducto de Wirsung reunidos en un conducto comn, en el 90 % de los casos, atraviesa, la pared muscular posterointerna de la segunda porcin del duodeno y desemboca en la Ampula de Vater. Recordar que la papila tiene forma: Plana , Hemisfrica, o Papilar. Lo que el endoscopsta debe tener un gran entrenamiento visual, pues dicha papila, no siempre es facil de visualizarla, entre los plieges de la mucosa duodenal.

RELACIONES DE LA VA BILIAR PRINCIPAL


Esfinter de Oddi. Es una formacin muscular lisa, que rodea la terminacin del conducto biliar y pancretico, depende del msculo liso duodenal y funciona de manera independiente. Se reconocen tres partes: a.-Un esfinter Coledociano, que es parcialmente extraduodenal. b.- Un esfinter Pancretico, menos amplio reunido al precedente. c.- Un esfinter comn Intraduodenal.

FISIOLOGA DEL HGADO


Tres tipos de funciones Bsicas del Hgado:
Funciones vasculares (almacenamiento y filtracin) Funciones metablicas Funciones secretoras y excretoras encargadas de formar bilis.

Metabolismo de los carbohidratos Metabolismo de grasas Metabolismo de protenas Otras funciones

FUNCIONES METABLICAS

Lquido amarillo oscuro a verdoso El hgado segrega unos 500 ml diarios. Se acumula en vescula

Composicin qumica de la bilis


Agua 95-97% 80-90% Sales biliares 1-2% 6-10% Colesterol 0.2-0.4% 0.5-5% Fosfolpidos Pigmentos Sales
PROPIEDADES Y COMPOSICION DE LA BILIS

Almacenamiento de vitaminas. Formacin de sustancias que intervienen en el proceso de coagulacin. Incluye fibringeno, protrombina, factores VII, IX y X. Almacenamiento de hierro. Eliminacin o excrecin de frmacos, hormonas.

OTRAS FUNCIONES METABLICAS

Conserva la bilis entre las comidas. Cambia la composicin de la bilis. La bilis permanece isotnica. La concentracin depende del transporte activo.

FISIOLOGA DE LA VESICULA BILIAR

Colelitiasis o Litiasis biliar

Introduccin
La litiasis biliar o colelitiasis es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de clculos en el interior de la vescula biliar.

Es una de las patologas ms frecuentes en aparato digestivo.

Epidemiologa
Prevalencia:
El 10% de la poblacin tiene colelitiasis. 2 veces ms frecuente en mujeres.

Predisposicin tnica:
Los indios Pima poblacin de alto riesgo con el 70% en mujeres. Otras poblaciones de riesgo: Alaska, Canad, Bolivia y Chile.

Factores protectores:

cido ascrbico Caf Protenas vegetales Grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas

Factores de riesgo:
Mujer >50 aos Edad y sexo Actividad fsica disminuida Anemia hemoltica Estasis de vescula biliar Enfermedad de Crohn Frmacos Estrgenos Octretido Ceftriaxona Obesidad

Diabetes mellitus Lesin de Medula espinal Nutricin parenteral

Embarazo Prdida de peso rpida Cirrosis

Dieta en caloras

Intervencin Obesidad mrbida

Anticonceptivos orales

Morfologa y composicin:

Litiasis de colesterol: la ms comn, compuesta de colesterol.

Litiasis pigmentaria negra: compuesta por bilirrubinato clcico o compuestos polimricos de calcio y cobre, y mucina. Principalmente en pacientes cirrticos o con hemlisis crnica.

Litiasis pigmentaria marrn: compuesta por sales de calcio y bilirrubina no conjugada. Asociada a infecciones.
* El 85% se localizan en la vescula biliar; El 15% restante en la va biliar principal de forma concomitante.

Patogenia
Tres son los factores que intervienen en la formacin de clculos:

Supersaturacin de colesterol Aceleracin de la cristalizacin Hipomotilidad de la vescula biliar

de la saturacin de colesterol en la vescula biliar es el determinante ms importante en la formacin de cristales.

Se encargan los factores nucleadores y antinucleadores. La glucoproteina mucina es el factor pronucleador ms importante que ha sido identificado.

El control neurolgico del vaciado de la vescula est mediado por el sistema nervioso simptico y parasimptico.

Clnica
Clico biliar: Causado por la contraccin de la vescula biliar en respuesta a estmulos hormonales forzando la litiasis contra la salida biliar la presin y generando dolor.

A pesar del trmino clico el dolor es constante: Se describe como un intenso dolor opresivo en el hipocondrio derecho o epigastrio o en el pecho que irradia a la espalda y a la regin escapular derecha.

+ sudoracin, nuseas y vmitos. No se alivia con la flexin del tronco.

Diagnstico
Por la clnica: el clico es el mayor predictor de la litiasis. Exploracin fsica: No reflejan mal estado. Anlisis de laboratorio: deben ser normales. Estudios de imagen: * Ecografa: Ms til. Sensibilidad al 84% y especificidad al 99% * Radiografa de abdomen: no til para sintomticos. * Colecistografa oral: para diagnosticas litiasis + medir la funcin de la vescula. * Tomografa computarizada * Ecoendoscopia: til en estudio de litiasis de pequeo tamao.

Tratamiento
Clico biliar:
Control del dolor meperidina. Pacientes con ataques prolongados adems hidratacin intravenosa. otra opcin para pacientes en urgencias: ketorolaco. Quita el dolor durante 30 minutos despus dar ibuprofeno 400mg va oral tratamiento definitivo. hasta

Tratamiento profilctico:

la eleccin depende del riesgo quirrgico del paciente:

1. Mdico:

Sales biliares orales. Disolucin por contacto Litotricia

Litiasis pequeas ricas en colesterol

2. Quirrgico:
Mejor opcin
Pacientes de urgencia Con la edad

-Colecistectoma abierta:

baja mortalidad. Complicaciones raras.

Especificas: perdida de bilis, lesin va biliar y pancreatitis aguda. Menos invasiva. En una semana se puede reanudar las ocupaciones habituales.

-Colecistectoma laparoscpica:

Tratamiento segn La clnica

Litiasis asintomtica

sintomtica tpicos

Sntomas atpicos

No tratamiento especfico

Colelitiasis

NO colelitiasis

Diagnstico diferencial

Colecistectoma

Estudios por ecografa

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