Dislipidemias

Las dislipidemias son alteraciones del colesterol y los triglicridos de la sangre. El colesterol y los triglicridos son lpidos componentes normales del organismo, pero cuando se alteran sus valores en sangre, constituyen un riesgo para la salud. El aumento del colesterol es considerado uno de los principales factores de riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares, dado que favorece la produccin de aterosesclerosis.

Bases fisiopatolgicas
El colesterol y los triglicridos junto con los fosfolpidos son transportados en la circulacin en forma de lipoprotenas. Estas se constituyen con la combinacin de dichos lpidos con partculas protecas llamadas apolipoprotenas. Las apolipoprotenas son sintetizadas en el hgado e intestino y no solo cumplen una funcin estructural y de transporte, sino tambin actan regulando la actividad de enzimas como la lipoprotenlipasa y adems permiten la interaccin de las lipoprotenas con receptores celulares.

Tipos de lipoprotenas
Se pueden clasificar en:
Ricas en triglicridos: Quilomicrnes: son las LP de mayor tamao y estn formados casi enteramente (9095%) pro trigliceridos exgenos. Su funcin es el transporte de los triglicridos ingeridos con los alimentos desde el intestino hacia los tejidos perifricos (tejido adiposo, muscular) Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL): tienen un menor tamao que los QL, contienen algo menos (50-65%) de Tg, siendo estos de orgen endgeno y algo ms de colesterol. La funcin principal es transportar los Tg que sintetiza el hgado hacia la periferia. Ricas en colesterol: LP de baja densidad (LDL): de tamao mucho menor que las anteriores, ricas en colesterol esterificado (35-45%). Son responsables de la mayor parte del transporte del colesterol desde el hgado a la periferia. LP de alta densidad (HDL): son las mas pequeas de todas las LP, ricas en colesterol y fosfolpidos. Transportan colesterol en reverso, es decir, de lso tejidos perifricos hacia el hgado.

Metabolismo de las lipoprotenas

Hay dos ciclos: exgeno y endgeno.
Ciclo exgeno: despus de ser absorbidos en el intestino, los cidos grasos y el colesterol de los alimentos son reesterificados en als clulas mucosas intestinales, formndose los Tg y el colesterol esterificado. Estos lpidos son combinados con la apolipoprotena B48 y las apo A formndose los QL, que son volcados en los linfticos intestinales. Desde all, por el conducto torcico, los QL alcanzan la circulacin general adquiriendo apoprotenas cedidas por la HDL, como las apo C y E. Luego, acta sobre los QL la LPL, enzima ligada a los endotelios capilares y que es inducida por la insulina y las hormonas tiroideas y activada por la apo CII de los QL. Dicha enzima hidroliza la mayor parte de los triglicridos de los QL. Los cidos grasos libres que resultan de este proceso son utilizados como fuente de energa por el msculo o depositados como grasa en el tejido adiposo, previa esterificacin. Las APL son nuevamente transferidas a las HDL. Como resultado de esto se forman los QL remanentes, que tienen apo B y E en su superficie, las cules son reconocidas por receptores de las clulas hepticas, que captan los QL remanentes y los catabolizan en sus lisosomas. El colesterol libre que resulta, puede ser utilizado para sintetizar cidos biliares, o ser excretado como bilis o incorporadoa las LP originadas en el hgado. El resultado final del ciclo exgeno es la llegada de los Tg y el col de la dieta a los tejidos perifricos y al hgado.

Ciclo endgeno:

Los Tg endgenos, que son sintetizados en el hgado a partir de lso cidos grasos libres y el glicerol, junto con la apo B100 forman las lipoprotenas VLDL. En la circulacin, despus que la HDL le cede las apo C, las VLDL interaccionan con la lipoprotenlipasa que hidroliza sus Tg y recibe la apo E de las HDL y da lugar asi a al formacin de las lipoprotenas de densidad intermedia (IDL). Las IDL son convertidas en LDL y tambin captadas por el hgado, en partes iguales. Las LDL son las principales transportadoras del colesterol esterificado en el plasma, hacia los tejidos perifricos. Estas lipoprotenas son reconocidas por receptores especficos para apo B y E, localizados en las clulas del hgado y de otros rganos (corteza adrenal, gnadas, etc) y luego incorporadas al espacio intracelular y metabolizadas en los lisosomas.
Las HDL se orginan en el hgado y tambin en el intestino en forma de HDL nacientes, con contenido de apo A y C y colesterol libre de los tejidos perifricos. Posteriormente, por accin de la enzima lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT), se produce la esterificacin del colesterol y las HDL nacientes transformndose en HDL3. Estas van aumentando de tamao, cargndose de mas colesterol, fosfolpidos y apo C, formndose las HDL2.

Estas LP son ricas en apo E, por lo tanto tienen afinidad por los receptores B-E hepticos y son captadas y metabolizadas en el hgado. En condiciones normales ocurre un intercambio de lpidos entre las HDL y las LP ricas en Tg, mediado por las protenas de transferencia CETP y PLTP. La CETP acta como transportador llevando una molcula de Tg desde las VLDL hacia las HDL y trayendo una molcula de colesterol esterificado de stas ultimas hacia las VLDL. Este proceso enriquece levemente a las HDL en Tg, permitiendo as que por accin de la enzima lipasa heptica se produzca una remodelacin de las HDL. Todo lo anterior descripto, constituye el transporte reverso del colesterol, que acta como un importante mecanismo antiaterognico. El resultado final del ciclo endgeno constituye la llegada de los Tg sintetizados en el hgado a los tejidos perifricos y el desplazamiento del colesterol desde dicho rgano hacia la periferia y por ltimo su regreso desde los tejidos perifericos al hgado.

Propiedades de las lipoportenas plasmticas

Clase de LP Principal componente lipdico
Triglicridos

Apolipoprote na
AI, AII, AIV, B48, CI, CII, CIII y E

Movilidad electrofortic a

Origen

Funcin

Quilomicrn

Intestino

Transporte de Tg exgenos

Qulomicrn remanente
VLDL

Colesterol y triglicridos
Triglicridos

B48 y E

Intravascular

Transporte de Tg y colesterol
Transporte de Tg endgenos

B100, CI, CII, CIII y E B100, CI, CII, CIII y E

Pre

Hgado

IDL

Colesterol

Ancha

Intravascular

LDL

Colesterol

B100

Intravascular

Transporte de colesterol a clulas perifricas

Transporte de colesterol al hgado

HDL

Colesterol y fosfolpidos

AI, AII, AIV, CI, CII, CIII y D

Hgado, intestino

Clasificacin
Segn el perfil lipdico Hipercolesterolemia aislada: aumento del col total y col LDL

Hipertrigliceridemia aislada: aumento de Tg (endgenos, exgenos o ambos).

Dislipidemia mixta: aumento del col y Tg (aumento de LDL, VLDL e IDL) Esta clasificacin establece el riesgo del paciente y decide en tratamiento especfico. El aumento del col favorece la enfermedad cardiovascular y el aumento de Tg (ms de 1000) puede generar una pancreatitis aguda

Segn su origen
Primarias: de causa gentica o familiar: -Aparecen en mas de un familiar. Duplican o triplican los valores normales de colesterol y Tg. Suelen presentar manifestaciones clnicas especficas. -La mas frecuente es la hiperlipemia combinada familiar Secundarias: como consecuencia de otra patologa: diabetes, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo, insuficiencia renal, uso de frmacos (diurticos, anticonceptivos, bloqueantes)

Segn el lipidograma electrofortico: clasificacin de Fredrickson- OMS

Lipoprotenas elevadas Lpidos elevados

Tipo I
Tipo IIa Tipo IIb Tipo III Tipo IV Tipo V

Quilomicrones
LDL LDL + VLDL IDL VLDL Quilomicrones + VLDL

Tg
col Tg + Col Tg + Col Tg + Col Tg + Col

Diagnstico
Se debe solicitar el perfil lipdico segn el NCEP. Todos los hombres entre 35 y 65 aos y todas las mujeres entre 45 y 65 aos sin enfermedad cardiovascular Individuos jvenes, menores de 35 aos con dos o mas factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial, tabaquismo, sedentarismo, familiar de primer grado con enfermedad coronaria (IAM o muerte sbita); hombre menor de 55 aos y mujer menos de 65 aos Individuos con enfermedades que afectan el metabolismo lipdico: diabetes, obesidad, hipotiroidismo, insuficiencia renal crnica, colestasis, alcoholismo Toda persona con enfermedad vascular coronaria, cerebral o perifrica conocida. En los nios mayores de 2 aos hasta los 20 aos, se investiga en casos que presenten enfermedad con riesgo cardiovascular o tengan padres con colesterol total mayor o igual a 2.40 o historia familiar de enfermedad vascular en padres y abuelos.

 El perfil lipdico completo se debe medir en ayunas de 12 a 14 hrs, si la muestra no es

en ayunas, solo se puede medir el colesterol total y col HDL Lo ideal es solicitar en perfil lipdico completo, pero al menos col total y triglicridos. Si el col total es mayor o igual a 200 o el col total menor de 40 se debe pedir el perfil lipdico completo Si los triglicridos estan elevados, se debe solicitar lipidograma electro fortico. Se necesitan al menos dos valores sucesivos alterados del perfil lipdico para confirmar el diagnostico Se debe esperar de uno a tres meses para solicitar el perfil lipdico luego de una situacin de estrs como IAM, ciruga mayor, etc. No resulta conveniente el dosaje de col y Tg durante el embarazo, porque pueden encontrarse elevados fisiolgicamente y no ser fiel su valor, aunque debera solicitarse el nivel de Tg cuando hay antecedentes de hipertrigliceridemia por el riesgo de una pancreatitis aguda, ante la gran elevacin de Tg Solicitar TSH para descartar hipotiroidismo Frmula de Fridewald: col LDL= col total (col HDL + Tg/5). Se utiliza cuando el laboratorio no determina el col LDL. No se puede aplicar con Tg mayores o iguales a 4000 mg/dl.

Valores del perfil lpdico para la poblacin general (en mg/dl):

Colesterol total 200 200 239 = 240 Deseable Colesterol HDL 40 Bajo Alto

Alto en el lmite = 60 Alto

Colesterol LDL 100 100-129 130 159 160 189 = 190 ptimo Cercano a lo ptimo Alto en el lmite Alto Muy alto

Trigliceridos 150 150 - 199 200 499 = 500 Normales Elevados en el lmite Elevados Muy elevados

Clnica
Manifestaciones clnicas especficas, son poco frecuentes y pueden ser: Por aumento del colesterol: Xantelasma: manchas amarillentas planas o ligeramente elevadas ubicadas en la piel de los prpados Xantoma tendinoso: ndulos de diversos tamaos que se localizan en los tendones extensores de los dedos de las manos, tendones de aquiles, etc.

Xantoma tuberoso: ndulos ubicadas en la piel de codos y rodillas.

Xantoma palmar: xantoma localizado en los pliegues de flexin de las manos. Es caracterstico de la dislipidemia tipo III o disbetalipoproteinemia Arcocorneal: lnea blanca que circunda por dentro del margen de la crnea en forma completa o incompleta y bilateral.

Por aumento de triglicridos: Xantoma eruptivo: pequeas vesculas llenas de un liquido lechoso o amarillento, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen subitamente en regiones gluteas, codos y rodillas. Lipemia retinal: aspecto color rosado salmn uniforme que adquieren las arterias y las venas del fondo de ojo. Otras manifestaciones clnicas

Por ateroesclerosis: disminucin de los pulsos, soplos, etc.

En hipertrigliceridemias: dolor abdominal, hepatomegalia por hgado graso, pancratitis, etc.