SISTEMA ABO

Causa ms comn de E. hemoltica (2 veces Rh) 20 % RN poseen incomp ABO solo 5% posee enf clnica. No causa isoinmunizacin No produce anemia severa

SISTEMA RH

No

primognitos Puede cursar con anemia grave e Hidrops Se presenta ms en caucsicos

SISTEMA RH
FACTORES
1. 2.

3.

4.

Presencia de Ag en eritrocitos Pasaje transplacentario variable de Ag o Ac Variabilidad de respuesta inmune materna Proteccin- Incompatibilidad ABO

SISTEMA RH ( RHESUS )

Importancia clnica pues se pueden inmunizar en 1 sola exposicin Incluye 5 Protenas o Ag eritrocitarios: c, C, D, e, E

Gen en el brazo corto del cromosoma 1

SISTEMA RH
Formado por 6 genes

Cc Dd Ee

Presencia

3 en cada cromosoma haplotipo

Homocigotos DD 45% Heterocigotos Dd 55%

Incidencia 85% Rh positivo 15% Rh negativo

ANTIGENO KELL

Poco comn 91% de casos son KELL (-) Produce anemia mas rpida y severa, que D Atacan clulas precursoras de eritrocitos en MO Impiden la respuesta hematopoyetica ante la anemia

OTROS ANTIGENOS

Ag

Kidd ( Jk - Jk ) Ag Duffy ( Fy - Fy ) Ag c Ag C Ag E

Anticuerpos Especficos
Ig M Alto peso mol 900.000 Alta constante de sedimentacin 19s No atraviesan placenta No E hemoltica Son las aglutininas del sistema ABO Ig

G Bajo peso mol 150.000 Baja constante de sedimentacin 7s Molcula pequea 25nm Atraviesan placenta Producen E hemoltica

ISOINMUNIZACION
Transfusin transplacentaria
1. Por micro hemorragias: paso de eritrocitos fetales a circulacin materna. Desde el primer trimestre Abortos, embarazos ectpicos
2. Durante el parto. Desprendimiento de placenta transfusin feto materna en el 50%

ISOINMUNIZACION

Abruptio placentae

Anmiocentesis

Remocin manual De placenta Operacin cesarea

Parto gemelar

ISOINMUNIZACION

Sangre Rh +
Mujer Rh -

Crea Ac Sensibilizada anti D

Acs destruyen Eritrocitos con Ag D

Respuesta inmune primaria lenta Ig M peso 900.000 No atraviesa la placenta

Respuesta secundaria Ig G peso 150.000 Atraviesa placenta

FISIOPATOLOGA
Medula osea Anemia fetal Eritopoyesis Higado Bazo Ac Suprarrenales Mucosa intestinal Riones RHmatermo Ac

Ag

Destruccin eritrocitos

Ag

Rh+ fetal

Ag

Ac

Fijan el complemento

Ag RH Lipoprotenas Membrana eritrocitaria

Ac Ig G anti D Hidrops Fetalis

DIAGNOSTICO
Hemoclasifcacin Padre O O+ Coombs indirecto Coombs directo RAI Ecografa

CUADRO CLNICO

Depende

de la severidad del cuadro hemoltico Leve Moderado Severo

LEVE
50 % de los casos Anemia leve Hb 12-13 Bilirrubina sangre de cordn 3-3.5 mg/dl Bilirrubina I 20mg/100ml Tratamiento , fototerapia

MODERADA
25-30% Eritropoyesis mantiene, nivel aceptable la Hb Encefalopata por bilirrubina. Ictericia precoz 10% sobreviven Fototerapia, Exanguino transfusin

SEVERA

20-25% Eritropoyesis insuficiente Hemlisis severa hepato esplenomegalia Hipoproteinemia Derrame pleural Derrame pericardico . Ascitis Edema de piel Hidrops fetal Requiere transfusin in tero

MANEJO ISOINMUNIZACION
Individualizar
Historia

Obstetricia Medicin de Ac Maternos Realizar medicin por ecografa doppler de velocidad mxima arteria cerebral media semanal

ECOGRAFIA

Determinar Severidad de la enfermedad Monitorizar deterioro Bienestar fetal Estado fetal Tamao heptico cardiaco y esplnico Derrames pericardico, pleural, ascitis Polihidramnios Fc y arritmias Gua para Cordocentesis y transfusin

SIGNOS HIDROPS
Espesor placentario Dimetro de la vena umbilical Relacin circunferencia abdominal/ ceflica Volmenes intraperitoneales de lquido

DOPPLER Y ANEMIA FETAL

Velocidad sistlica mxima en ACM: 1,29 MOM Anemia leve 1,5 MOM Anemia moderada 1,55 MOM Anemia severa Sensibilidad 100% Falsos positivos 12% VPP: 65% VPN: 100%
N Engl Med 2000; 342:9-14

RANGOS DE REFERENCIA DE HEMOGLOBINA FETAL EN FUNCION DE LA EDAD GESTACIONAL

SEMANAS DE GESTACION MULTIPLOS DE LA MEDIANA

1,16 12,3 12,9

1,0 10,6 11,1

0,84 8,9 9,3

0,65 6,9 7,2

0,55 5,8 6,1

HEMOGLOBINA EN G/DL
18 20

22
24 26 28 30 32 34

13,4
13,9 14,3 14,6 14,8 15,2 15,4

11,6
12,0 12,3 12,6 12,8 13,1 13,3

9,7
10,1 10,3 10,6 10,8 10,9 11,2

7,5
7,8 8,0 8,2 8,3 8,5 8,6

6,4
6,6 6,8 6,9 7,1 7,2 7,3

36
38 40

15,6
15,8 16,0

13,5
13,6 13,8

11,3
11,4 11,6

8,7
8,9 9,0

7,4
7,5 7,6

N Engl Med 2000; 342:9-14

PROFILAXIS

300 mcg inmunoglobulina Rh (anti-D) Administrar 28 sem y pos-parto Neutraliza 15 -30ml

PROFILAXIS

Aborto Embarazo ectpico Amniocentesis Hemorragia prenatal Traumatismo abdominal

Hemoclasifica. Rh Negativo

Hemoclasifica. Esposo

Positivo

RAI positivo para D

Negativo

Doppler PVM cerebral media semanal

Repetir RAI Sem 28

Anormal

Normal

Negativo

Cordocentesis Amniocentesis

Parto sem 38

Parto Espontneo

Desembarazar Sem 34 o MP

Repetir RAI

Negativo

Positivo

Gamma globulina AntiD

CASO CLINICO
Nombre: SR Edad: 38 HC: 51900763 G3P2C1A0, FUR: 20-07-05 Hipotiroidismo: tratamiento levotiroxina 100 mg/da Reshuman en los dos embarazos previos A negativo, Esposo: A positivo Amenaza de aborto a las 11 sem.

CASO CLINICO
Coombs indirecto negativo: 12-10-05 SEM 12 RAI positivo clulas tipo II: 19-12-05 SEM 22 Coombs indirecto positivo: 1/32 11-01-06 SEM 25 RAI positivo anti-D: 10-02-06 SEM 29

CASO CLINICO

FECHA
26/01/2006

EG
27

VMS
32

IR
0,78

27/02/2006
13/03/2006 22/03/2006

32
34 35

46
56 48

0,8
0,8 0,96

VELOCIDAD MAXIMA ARTERIA CEREBRAL MEDIA EN MULTIPLOS DE LA MEDIANA EN FUNCION DE LA EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS
120,0
VELOCIDAD MAXIMA ARTERIA CEREBRAL MEDIA cm/s

100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS 1MoM 1,29 MoM 1,5 MoM PACIENTE

CURVA LILEY
Enfermedad hemoltica severa Compromiso manifiesto suseptibles de sobrevivir

Enfermedad hemolitica leve o ausente

B I L I R R U B I N A