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Mielografa RM en la deteccin de las lesiones del plexo braquial en pediatra

Experiencia inicial.
Drs.A.Radosevic*, A.Capdevila, A.Muset, J.Blanch, R.Puy, J.Badosa, J.L.Rib. Hospital Sant Joan de Du-*Hospital Clinic, Barcelona

Objetivo
Las lesiones del plexo braquial ocurridas durante el parto representan una importante patologa que, si no es diagnosticada y tratada convenientemente, deja secuelas permanentes. El objetivo de este trabajo es mostrar el papel de la mielografa por RM en la deteccin de las avulsiones as como en el planteamiento de la ciruga correctiva

Plexo braquial
Es el plexo nervioso que inerva el miembro superior. Incluye las races nerviosos C5-D1 que agrupndose, forman troncos, fascculos y terminan en nervios propios.

Anatoma del plexo braquial

Tipo de lesiones anatmicas de nervio


Neuropraxia - contusin del nervio con buena
recuperacin.

Axonotmesis - afectacin de axones estando


preservadas las vainas con recuperacin funcional.

Neurotmesis - avulsin- prdida completa de


integridad del nervio, necesitando la ciruga para su correccin. Siendo sta ltima de nuestro inters para la presentacin.

Lesiones congnitas del plexo braquial


Incidencia 0.5-2 en cada 1000 RN La causa ms importantes
R.N. de peso elevado ( >4 kg.) de presentacin ceflica, que padecen distocia de hombro y en muchas se requiere asistencia instrumental.

En parlisis braquial congnita la afectacin ms frecuente es a nivel C5 y C6 ( ErbDuchenne) en el 46%.

Mecanismo de la lesin

www.obstetricalpalsy.net

MUY IMPORTANTE DETERMINAR EL NIVEL DE LA AVULSION:


PREGANGLIONAR
La avulsin es entre la mdula espinal y el ganglio del nervio espinal.

POST-GANGLIONAR
La avulsin es a nivel ms distal.

El abordaje teraputico de la lesin pre-ganglionar es exclusivamente con la anastomosis del nervio, mientras la lesin post-ganglionar se puede solucionar mediante injerto.

Greens Operative Hand Surgery, 4th ed.,

Material y mtodo (1).


Exploramos 12 pacientes entre 6 i 18 meses. Se realiz sedacin o anestesia en todos ellos. 7 mujeres y 5 varones.
Siete pacientes presentaban clnica izquierda. No afectacin bilateral.

Se demostr avulsin en 11 pacientes.

Material y mtodo (2).


Signa HD 1,5 T. Bobina de columna. Sagital T1 y T2. Buena informacin de la morfologa vertebral y espacios discales.
FSE 15/400 y FSE: 80/4000 320 x 256

FIESTA. Adquisicin coronal y axial oblicuas, volumtrica en los niveles determinados. Permite una buena identificacin de la raz ventral y dorsal de los nervios espinales.
FIESTA 3D 1,6/4.5 55. 320 x 320

Post procesado. Advantatge Windows 4.2

Anatoma normal.

Azul : Raz sensitiva Roja: Raz motora

MENINGOCELE NICO

Reconstrucciones axiales y coronales demostrando lesin nica con meningocele derecho, que muestra ausencia de las races en su trayecto intraduradural y resto de la raz en el agujero de conjuncin y en el interior del meningocele post-arrancamiento. La reconstruccin coronal confirma la indemnidad de las races izquierdas y derechas inmediatamente por encima y debajo del nivel lesional.

MENINGOCELE DOBLE

Doble meningocele derecho con ausencia de races intra durales. La zona de baja seal adyacente a la salida radicular (flecha) corresponde muy posiblemente a una zona de hemorragia residual.

Resultados
Hemos explorado en total 12 paciente que han sido intervenido, con la edad media de 9,4 meses. Un meningocele ha sido detectado en 11 de ellos (8 han tenido mas de uno). 11 pacientes mostraron hallazgos radiolgicos compatibles con lesin pre-ganglionar. No hemos podido diferenciar neuroma reparativo o cicatriz tisular mediante RM en ellos. Utilizando 3D-FIESTA hemos demostrado en todos los pacientes la raz espinal o su lesin, habiendo valorado las races contralaterales en su integridad . Las secuencias T1 por su falta de contraste entre los cuerpos vertebrales y los discos no ofrecen informacin.

Discusin
Hay muy poca experiencia con la utilizacin de la mielografa por RM en lesiones con-natales del plexo braquial. Varios investigadores han confirmado que en adultos es equivalente a la mielografa TC. En la poblacin peditrica destacar el problema de irradiacin, siendo la RM una tcnica ideal. El contraste obtenido entre el LCR y el cordn medular es ptimo para la identificacin anatmica.

Conclusiones
Excelente anatoma de las races dorsales y ventrales de los nervios espinales. ptima precisin diagnstica que permite una ciruga ms dirigida y menos agresiva. Tcnica incruenta comparada con la mielografa TC. Rapidez en su ejecucin ( < a 10 min.). Post proceso necesario y rpido.

Bibliografia
Doi K, Otsuka K, Okamoto Y, Fujii H, Hattori Y, Baliarsing AS.Cervical nerve root avulsion in brachial plexus injuries: magnetic resonance imaging classification and comparison with myelography and computerized tomography myelography. J Neurosurg. 2002 Apr;96(3 Suppl):277-84 Jennet RJ, Tarby TJ, Kreinick CJ. Brachial plexus palsy: An old problem revisited. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1673-7. Peter M. Waters. Update on Management of Pediatric Brachial Plexus Palsy. J Pediatr Orthop 2005; 25:116126