Residencia de Clnica Mdica -2011-

Objetivos
Nuestro primer objetivo ser mejorar los sntomas dependientes de la sobrecarga devolumen (objetivo hemodinmico).

Medidas generales de estabilizacin

Va area y necesidad de ventilacin mecnica. Un acceso intravenoso es obligatorio para todos los pacientes con insuficiencia cardaca descompensada. Estado circulatorio con medicin de TA, evaluacin del estado mental y temperatura de la piel. Oxigenacin y ventilacin por oxmetro de pulso y gases en sangre.

Ritmo cardaco por monitorizacin y descartar isquemia por ECG. Radiografa de trax.
Anlisis de sangre. Catter vesical en pacientes inestables o con cuadros de gravedad.

Identificacin de factores descompensantes

En 1er lugar es el incumplimiento del tratamiento por dieta inadecuada o irregularidades en la teraputica farmacolgica. Infeccin Arritmias

Isquemia

Hipertensin arterial Tromboembolia pulmonar Anemia

Trastornos tiroideos, diabetes con ICD

Drogas (AINE, corticoides, bloqueantes clcicos, entre otros).

Seleccin del tratamiento farmacolgico segn perfiles de Stevenson

Segn la presencia o la ausencia de signos clnicos de sobrecarga hdrica (congestin pulmonar y/o sistmica), los pacientes se pueden considerar hmedos o secos
La presencia o la ausencia de signos de hipoperfusin perifrica identifica a los grupos tibios o fros, evidencia indirecta del estado del gasto cardaco

Si bien el perfil ms frecuente es el de tibios y hmedos, esta estratificacin se ha validado como predictora de eventos a largo plazo en pacientes con ICD.

Tratamiento de la sobrecarga hidrosalina y de la hipoperfusin

Pacientes con sobrecarga hidrosalina, normotensos Diurticos El uso de diurticos intravenosos es obligatorio, producen una mejora rpida de los sntomas.

Los diurticos del asa son muy eficaces para lograr diuresis, ya que son los frmacos que poseen el mayor efecto diurtico. Los tiazdicos tienen menor capacidad diurtica, pero pueden usarse en combinacin con los diurticos del asa para potenciar a estos ltimos.

Furosemida El efecto visible a los 5 minutos , pico de accin a los 30 minutos. respuesta adecuada 500 cm3 en las primeras dos horas. dosis mxima de 1 g/24 horas. Infusion continua 4 mg/minuto

Las alternativas para lograr un efecto diurtico mayor de la furosemida son: Dieta hiposdica estricta. Dosis mayor de furosemida. Infusin continua de la droga.

 Combinacin con diurticos tiazdicos para bloquear la reabsorcin en el TCD o con ahorradores de K+ para disminuir el intercambio sodio/potasio.
Uso de inotrpicos. Evitar AINE o corticoides

los diurticos pueden producir, en forma secundaria a la deplecin de volumen, hipoflujo renal (mayor activacin de SRAA).

Vasodilatadores intravenosos

Los vasodilatadores constituyen una opcin vlida, junto con los diurticos, en el tratamiento inicial de la ICD. La combinacin de vasodilatadores intravenosos y diurticos acorta la duracin del tratamiento hasta obtener una respuesta hemodinmica satisfactoria y permite iniciar en forma ms precoz el uso de IECA y Bbloqueantes.

El principal efecto de las drogas vasodilatadoras en la IC resulta de la modificacin en las condiciones de carga del ventrculo, ya sea esto por medio de la reduccin del volumen y el llenado ventricular (precarga), a travs del descenso de las resistencias vasculares perifricas (poscarga) o por ambos efectos combinados.

NPS

Se considera un vasodilatador arterial y venoso.

Con la vasodilatacin arterial, se produce una reduccin de la poscarga de utilidad en pacientes hipertensos o con insuficiencias valvulares.

Con la vasodilatacin venosa se consigue un descenso de la precarga. El efecto vasodilatador arterial tambin se ejerce sobre el lecho pulmonar y as se reduce la poscarga del VD.

requiere una monitorizacin cuidadosa de la presin arterial. (dosis de 0,5-8 ug/kg/min)

1 ampolla 50 mg
Diluir 1 ampolla en 500 cc DXT 5% y comenzar a 21 microgotas-min. o 21 ml/min Por 48 hs. Contraindicado en la isquemia (desencadenamiento de isquemia cardaca por efecto de robo) Dosis de NPS > 8 g/kg/min, la administracin prolongada (> 48 horas) o la alteracin en la funcin heptica o renal pueden provocar acumulacin de niveles txicos de tiocianatos (> 10 mg/ml).

NTG

(dosis 5- 200ug/min) 1ampolla=25 o 50 mg Diluir 1 ampolla en 500 cc DXT 5% y comenzar a 21 microgotas-min o 21 ml-min en caso de bomba infusora (regular el goteo en funcin de las cifras tensionales y respuesta a la medicacin)

Los escenarios para comenzar el tratamiento con vasodilatadores son los siguientes: En pacientes con descompensacin asociada con un mecanismo isqumico (NTG).

En pacientes descompensados con crisis o emergencia hipertensiva (NTG-NPS).

En descompensaciones asociadas con insuficiencia valvular (NPS)

Pacientes con sobrecarga hidrosalina, hipotensos Inotrpicos Paciente en grupo fro y hmedo o con hipotensin arterial sostenida, o refractario al tratamiento inicial con diurticos y vasodilatadores, deberamos utilizar inotrpicos IV.

Incremento de la contractilidad cardaca, algunos adems poseen efecto vasodilatador propio. A pesar de los efectos hemodinmicos beneficiosos a corto plazo, desafortunadamente, no se ha demostrado una mejora en el pronstico a largo plazo, al contrario, incrementan la mortalidad

Dopamina

< 2 g/kg/ min vasodilatacin renal. esplcnicas y cardacas (efecto sobre receptores D). 2,5 a 5 g/kg/min predomina efecto 1, incrementa el inotropismo.

5 a 10 g/kg/min efectos y 1 (vasoconstriccin arterial).

>10 g/kg/min efecto . La infusin se comienza con 3 a 5 g/kg/min y se incrementa segn la respuesta clnica. 1 Ampolla = 200 mg

Dobutamina

hipoperfusin perifrica y sin hipotensin arterial (TA sistlica mayor de 90 mm Hg). Estimulacin de receptores 1 con dbil estimulacin 2.

Se comienza con 3 a 10 g/kg/min y se incrementa hasta 20-40 g/kg/min.

Si la respuesta es inadecuada o se produce hipotensin arterial, se puede agregar dopamina para mantener una TA adecuada y preservar la perfusin tisular

Tanto la dopamina como la dobutamina, por ejercer sus acciones a travs de la estimulacin de los receptores -adrenrgicos, pueden no ser efectivas en pacientes tratados previamente con betabloqueantes en dosis teraputicas.
Efectos secundarios: isquemia , hipotensin, arritmias, disfuncin renal , trastornos hidroelectrolticos. Los inotrpicos IV deberan utilizarse slo ante la presencia de signos de bajo volumen minuto, ya que se ha demostrado que aumentan la mortalidad. Pacientes que no responden a esquema diurtico inicial o que no toleran la terapia vasodilatadora por hipotensin arterial significativa, podran ser valorados luego de 24 horas para adicionar terapia inotrpica IV

Cundo debemos utilizar el catter en la arteria pulmonar?

Los objetivos habituales del tratamiento guiado por hemodinamia consisten en obtener una presin capilar pulmonar igual o menor de 16 mmHg y una presin auricular derecha de 8 mm Hg o inferior. Las determinaciones de resistencias vasculares sistmicas pueden resultar tiles especialmente para guiar la titulacin de drogas vasodilatadoras como el NPS

til en pacientes gravemente comprometidos, hipotensos o con mala perfusin perifrica para evitar el colapso circulatorio, previniendo el compromiso de rganos secundarios, o definir la necesidad del inicio de una asistencia circulatoria mecnica. Condiciones extracardacas que agraven la IC, como patologas pulmonares o renales o ante una evaluacin clnica inicial que no permite definir claramente un perfil clnico (diferenciar entre edema pulmonar cardiognico o no cardiognico). Ante el fracaso del tratamiento emprico inicial o la imposibilidad de lograr el retiro de drogas inotrpicas. No se recomienda el uso sistemtico de la estrategia invasiva

Drogas de disponibilidad reducida

experiencia clnica limitada, su alto costo, resultados contradictorios o por la ausencia de superioridad sobre las drogas ya aprobadas.

Vasodilatadores IV Nesiritide (BNP sinttico)

vasodilatacin arterial y venosa con reduccin de la precarga y la poscarga

Sin incremento de la frecuencia cardaca ni efecto proarrtmico. Incremento de la natriuresis. Reduccin de la activacin del sistema simptico y del SRAA. Alto costo, deterioro de funcin renal y aumento de mortalidad a los 30 das.

Inotrpicos

Sus efectos se ejercen a travs de mecanismos que no incluyen la estimulacin de receptores . Pacientes en tratamiento crnico con bloqueantes que ingresen con ICD y requieran una terapia inotrpica.

Milrinona

Inhibe la fosfodiesterasa, por lo que incrementa los niveles intracelulares de AMPc y calcio. contractilidad cardaca y la relajacin del msculo liso vascular perifrico y, en consecuencia, se produce una vasodilatacin arterial y venosa

Efectiva en: Insuficiencia cardaca que no responden a la dobutamina por down regulation de receptores .

IC que ingresan pretratados con betabloqueantes. bolo de 50 g/kg en 10 minutos

luego infusin de 0,375-0,750 g/kg/min.

La dosis de carga puede causar hipotensin, por lo que podra evitarse en pacientes con hipotensin arterial.

En presencia de insuficiencia renal, la dosis se debe reducir. Efectos adversos:se hipotensin arterial y las arritmias, principalmente ventriculares

Levosimendn

Incremento la sensibilidad de la troponina C al calcio inico intracelular. Vasodilatador por sus efectos inhibidores sobre la fosfodiesterasa.

Incremento del volumen minuto y a la disminucin de las presiones de llenado.

No se han observado taquicardia o arritmias ventriculares significativas con las dosis habituales. Estudios iniciales con puntos finales hemodinmicos demostraron superioridad en relacin con la dobutamina; sin embargo, en estudios de grandes dimensiones que evaluaron mortalidad no se ha podido demostrar beneficios con respecto a la dobutamina.