ENFERMERA EN URGENCIAS

EQUIPO #3
CONTINUACION:
INTERVENCION DE ENFERMERA EN EL PROTOCOLO DE TRIAGE

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

DEFINICIN La escala de coma de Glasgow es una valoracin del nivel de conciencia, consistente en la evaluacin de tres criterios de observacin clnica:

Cada uno de estos criterios se evala mediante una subescala, se punta con un nmero, siendo cada una evaluadas independientemente. En esta escala, el estado de conciencia se determina sumando los nmeros que corresponden a las respuestas del paciente

OBJETIVO Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del paciente.

PREPARACIN DEL PACIENTE Comprobar la identidad del paciente. Mantener un ambiente tranquilo, evitando interrupciones. Requerir la atencin del paciente.

TCNICA Identificar al paciente. Higiene de las manos Colocar al paciente en posicin cmoda. Valorar:

1.- RESPUESTA OCULAR. El paciente abre los ojos:

DE FORMA ESPONTNEA: hay apertura ocular sin necesidad de estmulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral estn activos. Los ojos abiertos no implica conciencia de los hechos. Puntuacin 4. A ESTMULOS VERBALES: a cualquier frase, no necesariamente una instruccin. Puntuacin 3 AL DOLOR: aplicando estmulos dolorosos en esternn, en la base del esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presin supraorbitaria). Puntuacin 2. AUSENCIA DE RESPUESTA: no hay apertura ocular. Puntuacin 1.0

RESPUESTA OCULAR Espontnea

A estmulos verbales Al dolor Ausencia de respuesta

4
3 2 1

2.-RESPUESTA VERBAL. el paciente est:

Orientado: Debe saber quien es, donde est y por qu est aqu y en que ao, estacin y mes se encuentra. Puntuacin 5. Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversacin habitual, pero las respuestas no se sitan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situacin del tiempo, luego del lugar y por ltimo la persona. Puntuacin 4. Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversacin sostenida; reniega y grita. Puntuacin 3. Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles. Puntuacin 2. Sin respuesta: no hay respuesta verbal. Puntuacin 1. RESPUESTA VERBAL Orientado Desorientado/Confuso Incoherente Sonidos incomprensibles Ausencia de respuesta 5 4 3 2 1

3.- RESPUESTA MOTORA. El paciente:

Obedece rdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.) Puntuacin 6.

Localiza el dolor: a la aplicacin de un estmulo doloroso con un movimiento deliberado o intencionado. Puntuacin 5.

Retirada al dolor: a la aplicacin del estmulo, el sujeto realiza respuesta de retirada. Puntuacin 4.

Flexin anormal: frente al estmulo el sujeto adopta una postura de flexin de las extremidades superiores sobre el trax, con abduccin de las manos. Puntuacin 3.

Extensin anormal: ante el estmulo el sujeto adopta postura extensora de las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotacin interna del brazo y pronacin del antebrazo. Puntuacin 2.

Sin respuesta: Puntuacin 1.

RESPUESTA MOTORA Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin anormal Extensin anormal Ausencia de respuesta 6 5 4 3 2 1

ESCALA DE GLASGOW RESPUESTA OCULAR Espontanea Estmulos verbales Al dolor Ausencia de respuesta RESPUESTA VERBAL Orientado Desorientado/Confuso Incoherente 5 4 3 4 3 2 1

REGISTRO DEL PROCEDIMIENTO Anotar en el plan de cuidados la periodicidad de la aplicacin de la escala de Glasgow. Registrar la puntuacin obtenida en la grfica de signos vitales. Registrar las variaciones y las medidas adoptadas en las observaciones de enfermera. CUIDADOS POSTERIORES Comunicar al mdico responsable en caso de producirse cambios acentuados. La frecuencia de esta valoracin depender de la situacin del paciente.
PUNTUACION 15 NORMAL <9 GRAVEDAD 3 COMA PROFUNDO

Sonidos incomprensibles
Ausencia de respuesta RESPUESTA MOTORA Obedece ordenes Localiza el dolor

2
1

6 5

Retirada al dolor
Flexin anormal Extensin anormal Ausencia de respuesta

4
3 2 1