La aplicacin de las tcnicas de laboratorio ms complejas y el empleo de las modalidades teraputicas ms novedosas no bastan para que un mdico pueda

ofrecer una calidad ptima en su servicio.

Ningn ser humano tiene mayores oportunidades ni contrae tantas responsabilidades y obligaciones como el mdico. Necesita, en grandes dosis, capacidad tcnica, conocimientos cientficos y comprensin de los aspectos humanos. . . Se da por sentado que posee tacto, empata y comprensin, ya que el paciente es algo ms que un cmulo de sntomas, signos, trastornos funcionales, dao de rganos y perturbacin de emociones. El enfermo es un ser humano que tiene temores, alberga esperanzas y por ello busca alivio, ayuda y consuelo.

La combinacin de conocimientos mdicos, intuicin, experiencia y buen juicio define al arte de la medicina, que tiene la misma trascendencia que la otra cara de ella, la de una ciencia de firmes fundamentos.

El mdico debe estar perfectamente consciente de que el interior de un hospital es un entorno intimidante para muchas personas.

La relacin personal profunda con su mdico es til para que supere todas las situaciones intimidantes y sobrecogedoras.

En Estados Unidos, el American Board of Internal Medicine, de consuno con el American College of Physicians-American Society of Internal Medicine y la Federacin Europea de Medicina Interna, ha publicado su Charter on Medical Professionalism, que destaca los tres principios bsicos en el compromiso del facultativo con la sociedad: 1) La prioridad del bienestar de la persona; 2) La autonoma del paciente, y 3) Aspectos de justicia social. Las virtudes humansticas del mdico deben incluir integridad, respeto y compasividad.

Caracteriza al mdico humanitario su disponibilidad en todo momento, la manifestacin de preocupacin sincera y la voluntad de dedicar al paciente el tiempo necesario para explicarle todos los aspectos de la enfermedad.

El mdico debe transmitir y despertar confianza y tambin brindar tranquilidad pero nunca debe ser arrogante. Si asume una actitud profesional que a la vez sea clida y franca, podr aplacar la ansiedad y estimular al paciente para que comparta todos los aspectos de sus antecedentes personales dentro de la historia clnica. Cualquiera que sea la actitud del enfermo, el mdico debe situarlo dentro del marco en que se produjo la enfermedad, es decir, no verlo aislado, sino considerarlo parte de un entorno familiar, social y cultural. La relacin mdico- paciente ideal se basa en el conocimiento minucioso de la persona, confianza mutua, y la capacidad de comunicacin fluida y directa.

Tambin le caracteriza una actitud libre de crtica e imparcial frente a estilos de vida y sistemas de valores que puedan diferir de los suyos. Alguna vez, todo mdico afrontar situaciones en las que el paciente le provoque emociones intensamente negativas (y en ocasiones tambin muy positivas). Los mdicos deben estar atentos a sus propias reacciones ante dichos pacientes y situaciones, a fin de controlar su conducta de modo que la motivacin principal de sus acciones siga siendo, en todo momento, el mejor inters del paciente.

Un aspecto importante de la asistencia al paciente implica la consideracin de la "calidad de vida", que constituye una valoracin subjetiva de lo que cada paciente aprecia ms. Esta evaluacin requiere el conocimiento detallado y, en ocasiones, profundo del propio paciente, lo que habitualmente se puede llevar a cabo slo mediante conversaciones tranquilas y a menudo repetidas.

Nunca se insistir bastante en la importancia de la relacin personal e ntima entre el mdico y el enfermo, puesto que en un nmero grande de casos, tanto el diagnstico como el tratamiento dependen directamente de ella. Una de las caractersticas primordiales para el clnico es el sentido de humanidad

Al escuchar los antecedentes narrados por el propio paciente, el mdico descubre no solamente algo de la enfermedad, sino tambin algo acerca del paciente. Cualquier hecho vinculado con el paciente, por insignificante o distante que parezca, podra ser la clave de la solucin de su problema clnico. Los signos fsicos son las indicaciones objetivas de la enfermedad y su significado se ve reforzado cuando confirman alteraciones funcionales o estructurales ya sugeridas por los antecedentes. Algunas veces, los signos fsicos pueden ser la nica manifestacin de enfermedad. La habilidad en el diagnstico fsico se adquiere con la experiencia, pero no es slo la tcnica la que determina el xito de la deteccin de signos clnicos.

El empleo razonado de las tcnicas de deteccin sistemtica no debe confundirse con la realizacin indiscriminada de pruebas de laboratorio.

Los mdicos deben, adems, ponderar los riesgos y gastos que derivan de las pruebas de laboratorio que prescriben, en relacin con la informacin que probablemente proporcionen.
El mdico hbil debe saber la forma de utilizar con juicio y parquedad estos recursos diagnsticos esclarecedores, y plantearse la interrogante de si sus resultados modificarn el tratamiento y redundarn en beneficios para el enfermo.

Sackett ha definido la medicina que se basa en las pruebas o evidencias (factual o cientificoestadstica) como "la utilizacin prudente, explcita y juiciosa de las pruebas disponibles para tomar decisiones relativas a la atencin clnica de pacientes individuales". Se fundamenta principalmente en que las decisiones clnicas se apoyen formalmente en datos, de preferencia obtenidos de investigaciones comparativas, aleatorizadas y prospectivas en seres humanos.

La prctica inteligente y con una buena relacin coste-eficacia consiste en seleccionar las opciones ms apropiadas para un paciente y una situacin clnica determinadas. Para ayudar a los mdicos y a otros profesionales sanitarios a realizar esta seleccin, las organizaciones profesionales y los organismos gubernamentales han elaborado directrices oficiales de prctica clnica

Adems, puede proteger a los profesionales sanitarios diligentes frente a acusaciones inapropiadas de negligencia profesional, y proteger a la sociedad de los costes excesivos provenientes de la utilizacin desmesurada de los recursos mdicos.

El conocimiento clnico y el de las necesidades del paciente, complementado por herramientas cuantitativas, al parecer sigue siendo la mejor estrategia para ejercer la medicina.

A pesar de la importancia de la medicina basada en evidencias o factual, gran parte de las decisiones en este campo se fundan en el juicio, es decir, un proceso difcil de cuantificar o incluso valorar cualitativamente. Los mdicos, en particular cuando no cuentan con una base importante de pruebas, deben recurrir a sus conocimientos y experiencia para cotejar y comparar factores sabidos, junto con las incertidumbres inevitables y as llegar a una opinin o juicio firme

Los mdicos generalmente utilizan parmetros objetivos y fcilmente mesurables para juzgar el resultado de una intervencin teraputica. Sin embargo, los pacientes suelen buscar atencin mdica por razones subjetivas; desean aliviar el dolor, conservar o recuperar su funcin y disfrutar de una vida feliz. Estas valoraciones tambin proporcionan parmetros tiles para que el mdico pueda juzgar el punto de vista subjetivo del paciente de su incapacidad y de la respuesta al tratamiento, en particular en las enfermedades crnicas. La prctica de la medicina exige considerar e integrar los resultados objetivos y subjetivos.

El mdico debe conocer e identificar la disminucin de las reservas fisiolgicas propias del envejecimiento; las reacciones diferentes de cada anciano a enfermedades comunes y trastornos que surgen a menudo en la ancianidad, como la depresin, la demencia senil, la debilidad, la incontinencia urinaria y las fracturas.

Se han identificado diferencias notables por sexo en enfermedades que afectan a varones y mujeres. Los datos de estudios an en fase de realizacin habrn de ampliar los conocimientos sobre los mecanismos de las diferencias sexuales en la evolucin y el pronstico de algunas enfermedades.

Un informe del Institute of Medicine recomendaba que, si bien "errar es humano", deba elaborarse un programa ambicioso para disminuir la frecuencia de errores mdicos y mejorar la seguridad del paciente, al elaborar y realizar cambios fundamentales en los sistemas asistenciales. El dao que un mdico puede ocasionar no se limita al uso imprudente de medicamentos o tcnicas. De igual importancia son los sealamientos errneos o no justificados. Muchos pacientes han terminado por mostrar la llamada "neurosis cardiaca" porque el mdico seal un "pronstico reservado" al interpretar errneamente un soplo del corazn.

Si el paciente requiere mtodos diagnsticos y teraputicos dolorosos y que conllevan algn riesgo, por lo comn se le pide firmar una hoja de consentimiento. En tales casos adquiere importancia particular que conozca en detalle los riesgos de tales procedimientos; todo ello es lo que define el consentimiento informado. Es deber del mdico explicar al paciente, de manera comprensible, los procedimientos a los cuales ser sometido, asegurndose de que comprenda tanto el procedimiento como sus riesgos. Al hacerlo concienzudamente se reduce de manera significativa el temor a lo desconocido inherente a toda hospitalizacin.

Ningn problema es ms penoso que el que presenta una persona afectada por una enfermedad incurable, especialmente cuando es inevitable una muerte prematura. Qu se puede decir al paciente y a su familia? Qu medidas deben tomarse para prolongar la vida del enfermo? Qu hacer para mantener su calidad de vida? Cmo debe definirse la muerte?

En el contexto de una enfermedad terminal, el objetivo de la medicina debe ser el de asistir ms que el de curar, en el sentido ms amplio del trmino. Al ofrecer asistencia al paciente que est muriendo, el mdico debe estar preparado para aliviar los sentimientos de culpabilidad de la familia. Es importante que el mdico sea capaz de consolar a la familia y de transmitirle que se hizo todo lo posible para salvar al paciente.

La poca de la genmica revolucion la prctica de la medicina. El ordenamiento de todo el genoma humano ha permitido a los investigadores comenzar a dilucidar los componentes genticos de enfermedades crnicas frecuentes como hipertensin, diabetes, aterosclerosis, muchos tipos de cncer, cuadros autoinmunitarios, demencias y trastornos conductuales.
La prctica de mtodos genticos necesita un consejo inteligente basado en el conocimiento de la utilidad y las limitaciones de las pruebas y las consecuencias que tienen sus resultados en personas especficas.

Un inconveniente de gran importancia es que en la red se publica prcticamente todo, esquivando fcilmente el proceso de revisin por expertos que es un requisito esencial para la calidad de las publicaciones. Los mdicos y pacientes que buscan informacin en Internet deben ser conscientes de este peligro. En todo caso, y a pesar de esta limitacin, el uso adecuado de este medio est revolucionando el acceso a la informacin por parte de los mdicos y es una fuerza positiva para la prctica de la medicina.

De los mdicos se espera que dominen los diferentes campos profesionales en rpida evolucin (la ciencia de la medicina) al tiempo que consideran las necesidades exclusivas de cada paciente (el arte de la medicina).
Por tanto, los medicos son considerados responsables no slo de los aspectos tcnicos de la atencin que proporcionan sino tambin del grado de satisfaccin de los pacientes respecto a la asistencia recibida y al coste econmico de la misma.

La profesin de la medicina est ligada de manera inherente a una sed continua de nuevos conocimientos que puedan utilizarse en beneficio del paciente.
El mdico responsable debe ser un estudiante perpetuo, ya que el acervo de conocimientos mdicos aumenta de manera continua y es cada vez ms refinado. A menudo, sta es una tarea difcil para el mdico que ya est muy dedicado a su profesin; sin embargo, este compromiso de aprendizaje continuo constituye una parte integral del hecho de ser mdico y se le debe dar la mxima prioridad.

El ttulo de doctor procede de la palabra latina DOCERE, que significa "ENSEAR" y, por tanto, el mdico debe compartir informacin y conocimientos con los colegas, los estudiantes de medicina y profesionales de ramas afines y con sus pacientes. Segn William Osler:

La ambicin de todos los mdicos es arrancar a la Naturaleza los secretos que han desconcertado a los filsofos de todos los tiempos; rastrear hasta sus orgenes las causas de las enfermedades, y correlacionar los grandes cmulos de conocimientos que pudieran aplicarse en forma inmediata para evitar y curar enfermedades.

A pesar de los importantes adelantos tecnolgicos efectuados en el siglo xx, la incertidumbre desempea todava un papel muy importante en todos los aspectos del proceso de toma de decisiones clnicas. Podemos saber que un paciente no va a vivir mucho, pero no sabemos con certeza cunto lo va a hacer. Podemos prescribir un nuevo y potente bloqueante (o bloqueador) de receptores para revertir la evolucin de la enfermedad de un paciente, pero no podemos saber con certeza si el tratamiento va a tener el efecto deseado y slo ese efecto. Dos aspectos del razonamiento clnico experto: 1) el uso de atajos cognoscitivos (estratagemas) como forma de organizar el complejo material no estructurado que se recoge en la evaluacin clnica, y 2) el uso de hiptesis diagnsticas para consolidar la informacin e indicar los pasos apropiados para establecer el diagnstico.

Las estratagemas cognoscitivas o "reglas empricas" que en conjunto conforman la heurstica, permiten resolver con gran eficacia problemas complejos del tipo que surge todos los das en la medicina clnica. Los clnicos se apoyan en tres tipos bsicos de heurstica. LOS CLNICOS SE APOYAN EN TRES TIPOS BSICOS DE HEURSTICA.

Una hiptesis diagnstica establece un contexto de pasos diagnsticos a seguir y proporciona un conjunto de predicciones comprobables.

Debido a que la generacin y evaluacin de las hiptesis diagnsticas apropiadas representa una habilidad que no todos los clnicos poseen en igual grado, se pueden producir errores en este proceso y el paciente con una enfermedad aguda y grave puede sufrir las trgicas consecuencias de ello.

Uno de los factores que hacen tan difcil la enseanza del razonamiento diagnstico es que los clnicos expertos no siguen un patrn fijo en el estudio del paciente. Desde el principio, estn aceptando, refinando y descartando hiptesis diagnsticas.

Los datos negativos suelen ser tan importantes como los positivos para el establecimiento y refinamiento de las hiptesis diagnsticas

Principales factores que influyen en la toma de decisiones clnicas Estos factores se pueden agrupar conceptualmente en tres categoras solapadas: 1) factores relacionados con las caractersticas personales del clnico y con el estilo de su prctica profesional, 2) factores relacionados con el contexto en el que se lleva a cabo la prctica clnica y 3) factores de incentivo econmico.

Factores relacionados con el estilo de la prctica profesional

Los factores que influyen en este aspecto son los conocimientos, la capacitacin y la experiencia del mdico. Resulta evidente que los clnicos no pueden practicar medicina basada en pruebas (evidence-based medicine, EBM) si no estn familiarizados con las pruebas.

FACTORES RELACIONADOS CON EL CONTEXTO EN EL QUE SE LLEVA A CABO LA PRCTICA CLNICA

INCENTIVOS ECONMICOS

Los factores incluidos en esta categora se refieren a los recursos fsicos disponibles para la prctica clnica y a los factores de carcter externo relacionados con la misma Otros factores externos que pueden influir en la toma de decisiones clnicas son la disponibilidad local de especialistas para consultas y procedimientos, instalaciones de "alta tecnologa", como unidades de angiografa, programas de ciruga cardiaca y equipos de resonancia magntica.

Los incentivos econmicos estn muy relacionados con las otras dos categoras de factores que pueden modificar la prctica clnica. Los aspectos econmicos pueden ejercer un efecto estimulador o inhibidor sobre la prctica clnica.

En resumen, el proceso experto de toma de decisiones clnicas se puede contemplar como una compleja trama de mecanismos cognoscitivos que se utilizan para simplificar grandes cantidades de informacin compleja en interaccin con las caractersticas bsicas del profesional relativas a formacin y experiencia, todo lo cual est influido por poderosos factores externos que en ocasiones tienen un carcter obstinado.

En esta poca de la medicina factual, podemos pensar fcilmente que todas las decisiones difciles a las que se enfrentan los mdicos han sido, o lo sern pronto, solucionadas y resumidas en la forma de directrices prcticas y sistemas de recordatorio informatizados.
No obstante, la medicina factual permite a los mdicos contar con un repertorio de recursos ptimos y perfectibles para tratar a los pacientes. La contribucin notable de esta forma de medicina ha sido estimular la creacin de recursos ms potentes y fciles de usar en este terreno de la medicina, a los que puedan tener acceso los mdicos activos. Todo ello constituye una contribucin enorme, que ha cambiado poco a poco la forma en que se ejerce la medicina. Una de las recomendaciones insistentes de los precursores de la EBM ha sido sustituir la dependencia en el "experto local canoso" (que suele equivocarse, pero de cuya palabra nadie duda) por la bsqueda y evaluacin sistemtica de los datos existentes.

Sin embargo, la EBM no ha descartado la necesidad de juicios o evaluaciones subjetivas; cada revisin sistemtica constituye la interpretacin de un "experto" cuyos sesgos y errores permanecen en gran medida invisibles para quien "consume" (utiliza) la revisin.

Adems, los metaanlisis no generan datos probatorios si no se cuenta con estudios con asignacin aleatoria apropiados, y gran parte de las situaciones que afrontan los clnicos nunca sern sometidas minuciosamente a prueba, en un estudio con asignacin aleatoria. En un futuro predecible, seguirn teniendo importancia fundamental en la vida profesional de los mdicos y el personal asistencial, las capacidades excelentes de razonamiento clnico y la experiencia, complementada por elementos o herramientas cuantitativas bien diseadas y una identificacin acuciosa de las preferencias de cada enfermo.