HOSPITAL GENRAL DE ZONA 1 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CIRUGIA ****APENDICITIS****
PRESENTA: TECUAPACHO TZOMPATZI MARIA ISABEL
FEBRERO 2014

DEFINICIN
El apndice vermiforme es una prolongacin del ciego, este a su vez porcin inicial del colon. Su longitud 1 a 25 cm, promedio 5 a 10 cm.
Se implanta en el borde inferior del ciego con un extremo mvil capaz de cambiar de posicin segn los estados de contraccin o dilatacin del ciego. Casos muy raros de apndice invaginante y agenesia apendicular. El trmino apendicitis (del latn appendere, colgar, y del griego , inflamacin) fue creado por Reginald Fitz en 1886.2

Epidemiologa

Constituye la urgencia ms frecuente en ciruga general y su pronstico es ms favorable cuando se interviene precozmente. Es muy importante sospechar siempre esta posibilidad para poder prevenir las graves complicaciones de este trastorno.

 El apndice, el ilion y el colon ascendente derivan del intestino medio primitivo. El apndice aparece por primera vez hacia la octava semana de gestacin.

Embriologa y Anatoma

 El apndice es un rgano linfoide, participa en la secrecin de inmunoglobulinas en especial la Ig A La longitud oscila entre 2 y 20 cm con una media de 9 cm. Dimetro de aproximadamente 7 8 mm La base se sita en la convergencia de las tenias clicas, en la cara inferior del ciego. Tiene una cubierta muscular longitudinal sin tenias.

 El extremo puede situarse en diferentes puntos. Anterior: Ileal o plvica. Posterior: subcecal, retrocecal o retroclica. A. La retrocecal pero dentro de la cavidad peritoneal. B. Plvica en el 50% de las personas C. Retroperitoneal en el 7%.

 El apndice esta irrigado por la arteria apendicular.

Histolgicamente tiene mucosa, submucosa y serosa.

El drenaje venoso a travs de ramas de las venas mesentricas.

 Se cree que la principal causa de apendicitis aguda es una obstruccin de la luz apendicular. Esta obstruccin puede deberse a un espesamiento fecal, a una hiperplasia linfoide, a materiales vegetales o semillas, a parsitos o a una neoplasia.

Fisiopatologa

Estadios Evolutivos

Edematosa o congestiva
Supurada
Fases Gangrenada Perforada

Apendicitis aguda edematosa (catarral) o congestiva:

Aspecto macroscpico: Apndice normal/hiperemia. Al abrir apndice mucosa engrosada, edematosa y enrojecida.

Apendicitis aguda flemonosa o supurada:

Proliferacin bacteriana en todas las capas. Ulceraciones en mucosa. Infiltrado inflamatorio en submucosa y muscular.

Apendicitis aguda necrtica o gangrenosa:

Exudado peritoneal purulento. Placas de necrosis sobre el apndice. Suele evolucionar a perforacin

Apendicitis aguda perforada:

Con peritonitis local.

Con absceso localizado.

Con peritonitis difusa

Complicaciones
Fstula. es una conexin o canal anormal entre rganos, vasos o tubos. Puede ser el resultado de estrs, heridas, ciruga, infecciones, inflamaciones.

Abscesos
Bloqueo del intestino Herida quirrgica infectada

La peritonitis es una inflamacin del peritoneo, la membrana serosa que recubre parte de la cavidad abdominal y las vsceras. La peritonitis puede ser localizada o generalizada, y puede resultar de la infeccin (a menudo debido a la ruptura de un rgano hueco, como puede ocurrir en el traumatismo abdominal o apendicitis) o de un proceso no infeccioso.

OBSTRUCCIN
Amento de la presin sobre las paredes

Proliferacin bacteriana

secrecin ininterrumpida de moco

Afeccin del drenaje linftico y venoso

Isquemia mucosa.

Progresar a la gangrena y la perforacin

Proceso inflamatorio localizado

 La flora del apndice normal es muy parecida a la del colon, con una gran variedad de bacterias aerobias facultativas y anaerobias.

Bacteriologa

 Dolor periumbilical, seguido de anorexia, nuseas y vmitos. -Posteriormente se localiza en el cuadrante inferior derecho. Fiebre y leucicitosis. -Sntomas urinarios o hematuria microscpica. Ileo adinmico al comienzo del trastorno o diarrea en algunos casos. obstruccin del intestino delgado por inflamacin regional de los tejidos contiguos.

Diagnstico

 Paciente luce agudamente enfermo y en posicin antialgica. Febrcula de (38 oC). Disminucin de los ruidos intestinales y sensibilidad focal, con reaccin de defensa muscular voluntaria. La sensibilidad localizada directamente sobre el apndice, generalmente coincide con el punto de Mcburney.

Examen fsico

Examen fsico
Signo de Dunphy la tos puede acentuar el dolor.

signo del Obturador dolor durante la rotacin interna de la cadera (indica una posible apendicitis plvica) . Signo de Rovsing dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo. Signo del iliopsoas: dolor durante la extensin de la cadera derecha (tpico de la apendicitis retrocecal).

 La exploracin rectal y plvica suelen ser negativas. Si el apndice se localiza en la pelvis, la sensibilidad a la palpacin abdominal puede ser mnima, mientras que durante la exploracin rectal puede producir sensibilidad anterior al manipular el peritoneo plvico.

Examen fsico

 Si se perfora el apndice, el dolor abdominal se hace muy intenso y ms difuso, y aumenta el espasmo de los msculos abdominales, produciendo rigidez.

Examen fsico

Aumenta la frecuencia cardiaca y la temperatura supera los 39C.

Necesita un breve ciclo de reanimacin hdrica y antibioterapia antes de proceder a inducir la anestesia y la ciruga.

Estudios de laboratorio
Leucocitos aumentados, 75% son neutrfilos. Aproximadamente 10% de pacientes con Apendicitis Aguda tienen leucocitos normales.

Leucocitosis elevada (mayor de 20,000/mL) puede indicar una apendicitis complicada.

Anlisis de Orina ayuda a descartar una Pielonefritis o Nefrolitiasis.

Una piuria mnima no descarta Apendicitis.

Es frecuente encontrar hematuria microscpica pero no macroscpica.

RAYOS X Rayos X simple se visualiza un apendicolito calcificado en un 10 15% de pacientes con Apendicitis aguda, lo que confirma el diagnstico.

ENEMA DE BARIO
Si el apndice no se llena del medio de contraste, suele asociarse a Apendicitis.

Aunque hasta un 20% de Apndices normales no se llenan.

ECOGRAFA
Alcanza una sensibilidad cercana al 85% y especificidad superior a 90% para diagnosticar Apendicitis Aguda. Hallazgos: Apndice igual o mayor de 7 mm de dimetro Antero-posterior. Estructura luminal no compresible. Paredes gruesas en seccin transversal (lesin en diana) Casos ms avanzados, lquido periapendicular o una masa.

ECOGRAFA

ECOGRAFA
Ventajas
*No invasiva. *No requiere preparacin del paciente. *Se evita radiaciones ionizantes. Desventajas *Su exactitud depende de la pericia del operario. *Imgenes son difciles de interpretar para otras personas. *Se necesita radilogo, dificultndose hacerla por las noches y fines de semana.

 Sensibilidad cercana al 90% y especificidad del 80 90% para diagnstico de Apendicitis Aguda. Hallazgos: Apndice distendido ms de 7 mm de dimetro. Engrosamiento perimetral de las paredes (imagen en diana) Hallazgo de un apendicolito tiene un valor predictivo de ms del 75%.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Paciente de 36 aos de edad, de sexo femenino con apendicitis aguda. TC obtenida tras la administracin de contraste oral y endovenoso en la que se observa marcado engrosamiento mural del apndice cecal (flecha) e infiltracin del meso periapendicular(cabeza de flecha). Apendicolito.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Tomografa no es el estudio ms indicado en nios. Tomografa tiene mayor utilidad en pacientes ancianos con Diagnsticos Diferenciales muy extenso. El mayor uso de TC ha disminuido la frecuencia de las exploraciones negativas, sin que aumente el nmero de perforaciones.

 Se realiza si despus de llevar a cabo la anamnesis, exploracin fsica, pruebas de laboratorio y tcnicas de imagen estas no aseguran el diagnstico.

LAPAROTOMA DIAGNSTICA

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
No colocar apendicitis por debajo Puede del 2do incluir casi lugar, en todas las diagnstic causas de o dolor diferencial abdominal. de dolor abdominal agudo.
El diagnstic o de Tomografa Apendicitis en La resulta pacientes Ecografa difcil en de ms es la ms edad, prueba de jvenes y permite imagen ancianos detectar la inicial en quienes mayor preferida es ms variedad frecuente de la trastornos. perforaci n.

En adultos pensar en: Pielonefritis Colitis Diverticulitis

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Mujeres en edad frtil: Enfermedad Inflamatoria Plvica Abscesos tuboovricos. Quistes de ovarios. Torsin ovrica. Embarazos ectpicos.

Mujeres durante la gestacin: a partir del 5to mes, apndice asciende por encima de la cresta ilaca. Si la ecografa es confusa, realizar Resonancia Magntica. Ancianos sospechar neoplasias, ulceras perforadas, obstruccin intestinal, colecistitis.

ALGORITMO DIAGNSTICO
Los pacientes en que se considera el diagnstico de apendicitis deben someterse a una evaluacin quirrgica.

La intervencin precoz del equipo quirrgico en la evaluacin mejora el diagnstico y evita estudios diagnsticos costosos.

El 80% de los casos el diagnstico de apendicitis se basa en la anamnesis, el examen fsico y las pruebas de laboratorio.

 La estratificacin de los pacientes se basa en los hallazgos clnicos.

Probabilidad de Apendicitis
ALTA *Los pacientes con probabilidad elevada de INTERMEDIA sufrir apendicitis deben BAJA * Los nios y gestantes someterse a *Depende de la de esta categora deben tratamiento probabilidad y gravedad someterse a una quirrgico. de los diagnsticos ecografa abdominal. diferenciales. *Los pacientes que *La mayora de pueden tener absceso pacientes mayores apendicular deben deben someterse a una someterse a mas TC antes del alta. pruebas de imagen (ecografa en nios y TC en adultos).

El tratamiento de la mayora de los pacientes con apendicitis aguda consiste en la reseccin quirrgica inmediata del apndice.

TRATAMIENTO
Apendicectoma Abierta Apendicectoma Laparoscpica

En apendicitis perforadas se utiliza antibiticos intravenosos hasta que el paciente deja de tener fiebre.

En apendicitis no perforada una nica dosis de antibiticos reduce las infecciones postoperatorias y formacin de abscesos intraabdominales.

APENDICECTOMA ABIERTA
Consiste en la extraccin del apndice cecal a travs de ciruga convencional.

En la apendicectoma abierta no complicada o complicada localmente, se usa la incisin de McBurney (oblicua) o la tcnica de Rocky-Davis (transversa) en el cuadrante inferior derecho

Apendicectoma Abierta
Ventajas
Bajo costo En casos difciles se puede ampliar la incisin y seguir la trayectoria de las tenias clicas para facilitar la localizacin y movilizacin del apndice. Invasiva

Desventajas
Mayor incidencia de infeccin de la herida quirrgica
Estancia hospitalaria y tiempo de incapacidad ms largos Mayor incidencia de hernias

La apendicectoma laparoscpica generalmente requiere el uso de tres puertos; se coloca un trocar en el ombligo (10 mm) para la cmara y los otros varan entre cuadrantes inferiores, cuadrante superior derecho o lnea media, a eleccin del cirujano; el apndice se extrae de la cavidad a travs de un trocar o mediante una bolsa recuperable

APENDICECTOMA LAPAROSCPICA

Apendicectoma Laparoscpica
Laparoscopia diagnstica

Ventajas

Desventajas
Mayor costo del procedimiento laparoscpico

Pacientes del sexo femenino y obesos Material purulento diseminado puede ser aspirado de cualquier cuadrante del abdomen sin recurrir a incisiones amplias Variantes anatmicas (apndice subheptico, retrocecal, plvico). En ciruga abierta es prcticamente imposible llevar a cabo la apendicectoma por una incisin pequea de Mac Burney Menor incidencia de infeccin de la herida quirrgica Menor incidencia de hernias postincisionales Menor dolor y mejores resultados cosmticos

Equipos de laparoscopia disponibles 24 horas del da

Equipo quirrgico entrenado.

 Se necesita reanimacin hdrica antes de aplicar anestsicos, adems de agregar terapia antibitica de amplio espectro. La Laparoscopa puede ser de mucho beneficio.

Apndice Perforada.

ABSCESOS Pacientes con abscesos grandes (ms 4 6 cm) con APENDICULARES.

fiebre pueden beneficiarse con el drenaje. Administrar terapia antibitica. Segn evolucin se programa proceso quirrgico.

Apendicitis de Aspecto Normal.

Qu hacer si se encuentra Apndice normal durante la ciruga?
Extirparla y realizar una bsqueda exhaustiva de otras posibles causas del dolor. Se debe evaluar el resto de abdomen.

 El ndice de mortalidad tras una apendicectoma es inferior al 1%. Las apendicitis perforadas conllevan una morbilidad superior a los no perforadas por el riesgo de infeccin, formacin de abscesos y mayor tiempo intrahospitalario. Las infecciones de la herida quirrgica son las complicaciones ms frecuentes tras una apendicentoma. Tcnica laparoscpica conlleva una incidencia menor de infecciones de la herida.

FUENTE:
TRATADO DE CIRIGIA GENERAL. MANUAL MODERNO, ASOCIACION MEXICANA DE CIRUGIA GENERAL A.C ASOCIACION MEXICANA DE CIRUGIA GENERAL , A. C 2DA EDICION CAP APENDICITIS AGUDA. http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/apen dicitis http://www.slideshare.net/jcustodio91/apendicitis13510500