HEPATITIS

Justo Bezada Chavez

La hepatitis es una afeccin o enfermedad inflamatoria que afecta al hgado. Su causa puede ser infecciosa (viral, bacteriana, etc.), inmunolgica (por auto-anticuerpos) o txica (por ejemplo por alcohol, venenos o frmacos). Tambin es considerada, dependiendo de su etiologa, una enfermedad de transmisin sexual. Son aquellos especficos para la hepatitis, es decir, aquellos que slo provocan hepatitis. Existen muchos: virus A, virus B, C, D, E, F, G. Los ms importantes son los virus A, B, C y, en menor medida, el D y el E, siendo los ltimos, F y G los ltimos descritos y los menos estudiados.

SINTOMATOLOGIA

Primera semana (periodo preictrico de sntomas prodrmicos). Este cuadro se presenta durante los primeros 5-6 das de la infeccin y en los que el paciente no suele estar diagnosticado: Sndrome General: astenia, anorexia y falta de concentracin. Artralgias, mialgias, cefaleas, fotofobia, Febrcula o no. A veces puede desencadenar fiebre de 39C con escalofros. Sntomas Digestivos o no por distensin de la cpsula de Glisson que origina dispepsia. Nuseas, vmitos. Sntomas Respiratorios: faringitis, tos y coriza.

A los 5-7 das: Ictericia. Sntomas de colestasis como coluria (orina oscura del color de la Coca-Cola), acolia e hipocolia, heces teidas o decoloradas, ictericia o subictericia en la conjuntiva, prurito. El depsito de anticuerpos puede causar vasculitis como prpura. Crioglobulinemia en hepatitis por el virus C. Hepatitis anictrica: un 1% de los casos es una hepatitis anictrica que no presenta ictericia y debe diagnosticarse por la sintomatologa inespecfica de anorexia y astenia junto con las pruebas complementarias.

Algunas Hepatitis Agudas pueden cronificarse, algunas menos frecuentemente pueden producir un Fallo Heptico Agudo o Masivo y otras evolucionan hacia la curacin. Fallo heptico agudo: en el que ocurren varios eventos. Uno de ellos es la disminucin en la produccin de albmina y otras protenas, lo que da lugar a una hipoalbuminemia, aunque se de con ms frecuencia en hepatitis crnicas y cirrosis. Si aumenta la bilirrubina hasta cifras superiores a 3 mg (siendo lo normal 1 mg), los canalculos biliares se cerrarn y el drenaje se ver dificultado dando lugar a una Hepatitis Aguda Colosttica. Si la bilirrubina aumenta hasta 10-12 mg la ictericia ser evidente. Debido a la necrosis todos los pigmentos del hgado saldrn a sangre. Tambin tendremos una alteracin en la coagulacin con un Tiempo de Protrombina alargado Pedir estudio de coagulacin siempre. INR , TP yporque no se forma bien coagulacin disminuida con tendencia hemorragpara. Aparecen signos de encefalopata heptica con inversin del ritmo del sueo (duerme de da y no por la noche), signos sutiles de prdida de memoria, desorientacin, temblor aleteante de fases distales o flapping tremor, que puede desencadenarse en un paciente espontneamente con una maniobra de hiperextensin. Tambin da lugar a dismetras, en el que el paciente est aparentemente normal pero le fallan los sistemas de coordinacin. Se demuestra pidiendo al paciente que dibuje una estrella, obteniendo un dibujo amorfo como resulta

PATOLOGIA

En circunstancias normales, no hay constancia de que ninguno de los virus de la hepatitis sea directamente citoptico para los hepatocitos. Los datos disponibles sugieren que las manifestaciones clnicas y la evolucin que siguen a la lesin heptica aguda propia de una hepatitis vrica son determinadas por las respuestas inmunitarias del paciente. Todas las infecciones por virus de la hepatitis tienen un periodo de incubacin largo: Virus A y E: entre 15 y 30 das. Virus B, C y D: puede llegar hasta 2 meses.

Vas de transmisin

Virus A (HAV) y E (HEV): fecal-oral. La forma de transmisin ms frecuente es por el agua contaminada: verduras lavadas con esta agua, mariscos de aguas pantanosas por lo que la higiene es fundamental para una buena prevencin. Tambin lo puede contagiar un familiar infectado por el virus. Virus B (HBV), D (HDV). Por va parenteral: por transfusiones, heridas, jeringas contaminadas; por contacto sexual al estar presente los virus en los distintos fluidos corporales como esperma, saliva, o por relaciones sexuales traumticas con heridas. Virus C (HCV); Por va parenteral, contaminacin con sangre infectada, se ha encontrado presencia del virus en algunos fluidos aunque no puede considerarse en cantidad como para producir la trasmisin del virus. El contagio por va sexual es muy poco frecuente, estara vinculado a la trasmisin por va parenteral en relaciones sexuales de riesgo donde exista un sangrado.

Hepatitis A (HAV)

Se transmite por va entrica o fecal()-oral (aguas residuales) y tiene un periodo de incubacin de unas 4 semanas. El HAV slo se reproduce en el hgado pero est presente adems en bilis, heces y sangre al final del periodo de incubacin. Su infecciosidad disminuye rpidamente una vez que la ictericia se hace evidente. Durante la fase aguda, hasta 6 meses o incluso ms, se detectan anticuerpos anti HAV de tipo IgM. En cambio, en la fase de convalecencia predominan y se detectan anticuerpos anti-HAV de tipo IgG, que confieren proteccin frente a la re infeccin por este virus.

 Hepatitis A: es una enfermedad del hgado causada por el virus de la hepatitis A (VHA). Se transmite por el contacto con deposiciones de otro enfermo, por falta de higiene en el hogar o bien el consumo de alimentos contaminados y deficientemente lavados (como verduras regadas con aguas no tratadas o en contacto con vectores, como moscas o cucarachas). Puede afectar a cualquier individuo y tener carcter epidmico en aquellos lugares que no cuenten con tratamiento adecuado de sus aguas servidas. En pases ms desarrollados la hepatitis A afecta principalmente a casos aislados de individuos, aunque han ocurrido epidemias que han llegado a cubrir grandes reas en el pasado. Si bien hoy en da existen vacunas que pueden prevenirla, las condiciones de saneamiento ambiental y las normas de higiene al interior del hogar son la forma ms eficaz de evitar su desarrollo.

Hepatitis B (HBV)

La hepatitis B es causada por un virus de ADN que logra replicarse gracias a su ADN polimerasa con actividad adicional como transcriptasa inversa, y se transmite por va parenteral. Se multiplica en el hgado pero puede estar presente fuera de l. Sus partculas vricas son: HBsAg o Antgeno de Superficie del HBV, que es una protena de envoltura que se expresa en la superficie del virin. Es producto del gen S, que puede tener varios genotipos. HBcAg o Antgeno Central (CORE) del HBV. Se expresa en la superficie de la nucleocpside y es codificado por el gen C en su regin central. No lo encontramos en suero porque carece de pptido sealizador para hacerse soluble. HBeAg o Antgeno E del HBV, que es una protena soluble de la nucleocpside. Es tambin producto del gen C, pero esta vez es codificado desde su regin precentral. El gen es el mismo que en el HBcAg pero la regin en la que se inicia la transcripcin es distinta, ya que el gen posee dos codones de iniciacin. Dependiendo de por cual se empiece se producir una u otra protena. El HBeAg puede encontrarse en suero porque tras su sntesis se asocia a un pptido sealizador que lo fija al retculo endoplsmico liso.

Para determinar si la infeccin es reciente o antigua se debe determinar el tipo de Ig del anticuerpo, siendo una infeccin antigua la que los presenta de tipo IgG y reciente si se trata de IgM. En cuanto al tercer marcador serolgico, el HBeAg, aparece al mismo tiempo o poco despus del HBsAg y cuando la actividad replicativa del virus es mxima. Disminuye poco despus del aumento de actividad de las aminotransferasas y antes de que desaparezca HBsAg. Tras su desaparicin comienzan a detectarse los anticuerpos anti HBeAg (anti-HBe). La capacidad del paciente de dar una respuesta a la infeccin es la que produce el dao sobre el hgado. Hay personas que no se defienden bien del virus, no producen niveles efectivos de anticuerpos y mantienen los antgenos S como positivos durante mucho tiempo con transaminasas normales y casi sin sintomatologa. Si albergan virus completos y no slo HBsAg, estos individuos son portadores asintomticos capaces de contagiar la infeccin a otra persona. Menos de un 5% de las Hepatitis Agudas por virus B llegan a cronificar.

Tras la infeccin por el HBV el primer marcador que se encuentra en suero es el HBsAg, que se eleva antes de que la infeccin tenga expresin clnica (ictericia y otros sntomas) y disminuye y desaparece al cabo de 1 o 2 meses de la aparicin de la ictericia, al tiempo que aumenta el anticuerpo contra el antgeno S (anti-HBs), que persiste indefinidamente y protege frente a la reinfeccin por el HBV. Durante el intervalo en el que HBsAg est disminuyendo y el anti-HBs est aumentando, puede que las serologas den negativas por no alcanzar los umbrales necesarios para la deteccin. Este periodo se denomina ventana ciega y para no incurrir en un falso negativo podemos ayudarnos con la deteccin en suero del anticuerpo contra el HBcAg (anti-HBc), que se eleva tras 1 o 2 semanas desde la aparicin de HBsAg. Hay que tener en cuenta que no podemos encontrar en suero el propio antgeno HBcAg por carecer de pptido de sealizacin para hacerse soluble y estar por tanto integrado en la nucleocpside viral. Hay que resear que gracias a la sensibilidad de las nuevas tcnicas la ventana ciega se ha disminuido considerablemente. Como en algunas personas el anti-HBc puede persistir en sangre ms all de lo que lo hace el anti-HBs, una deteccin que slo muestra el anti-HBc como positivo no implica una replicacin activa del virus, siendo lo ms frecuente que sea un signo de una infeccin antigua por el HBV.

 Hepatitis B: es una enfermedad grave causada por un virus que se transmite por la sangre o por va sexual desde un enfermo con hepatitis activa o de un portador sano del virus de la hepatitis B (VHB). Puede causar una infeccin aguda o crnica y as persistir en la sangre, causando cirrosis (cicatrizacin) del hgado, cncer del hgado, insuficiencia heptica y la muerte. Tambin existe una vacuna para su prevencin.

La hepatitis B tambin se conoce como hepatitis srica y se transmite a travs de la sangre y del contacto sexual

Hepatitis C (HCV)

Es un virus de RNA que se trasmite por va parenteral. Expresa el antgeno HCAg (con mayscula. No confundir con el HBcAg o antgeno CORE del virus B). Puede cronificar. Se ha demostrado la existencia de anticuerpos neutralizadores del HCV pero suelen ser de duracin breve y no se ha comprobado que la infeccin por el HCV induzca inmunidad duradera frente a la reinfeccin. Estos anticuerpos se elevan durante la fase aguda y se detectan antes o despus, dependiendo de la tcnica empleada. Para detectar el HCV se utiliza la deteccin del RNA del HCV por PCR. Detecta la presencia del RNA del virus C pocos das de haber sufrido la exposicin y mucho antes de que aumenten los niveles de anticuerpos anti-HCV. Si el anticuerpo es de tipo IgM el presente cuadro se debe a una infeccin actual por el HCV. Si el anticuerpo es de tipo IgG quiere decir que en un momento anterior hubo una infeccin por el HCV.

 Hepatitis C: es una enfermedad del hgado causada por el virus hepatitis C (VHC) que se encuentra en la sangre de las personas que tienen la enfermedad. La infeccin del VHC tambin es transmitida mediante el contacto con la sangre de una persona infectada (en etapa de actividad o portacin del virus) y tambin es causa de hepatitis crnica, cirrosis, cncer de hgado, insuficiencia heptica y muerte.

Hepatitis D (HDV

Es un virus de RNA que se transmite por va parenteral y necesita de la presencia del HBV u otro hepadnavirus para multiplicarse y expresarse. Si HBV es negativo, HDV ser tambin negativo. Por el contrario, si HBV resulta positivo, puede o no haber infeccin por HDV. Al depender por completo del HBV la duracin de la infeccin por el virus D est completamente determinada por la del virus B, no pudiendo sobrepasarla. Su nucleocpside expresa el antgeno D (HDAg), que es difcil de encontrar en suero. El anticuerpo neutralizador del HDAg se eleva de 30 a 40 das tras la aparicin de los sntomas. Pueden darse dos tipos de infeccin junto al HBV: Coinfeccin: si tanto los marcadores del HBV como los anticuerpos anti-HDV son positivos y de fase aguda, es decir, anticuerpos de tipo IgM para cada uno de los virus. Sobreinfeccin: si los marcadores del HBV son positivos pero con anticuerpos de tipo IgG y los anticuerpos contra el HDV son positivos y de tipo IgM. Hepatitis D: es un virus defectuoso que necesita el virus de hepatitis B para existir. El virus de la hepatitis D (VHD) se encuentra en la sangre de las personas infectadas con el virus.

Hepatitis E (HEV)

Se transmiten al igual que los HAV por va enteral. Se detectan anticuerpos tipo IgM e IgG anti-HEV pero disminuyen muy rpido tras la infeccin aguda. No disponemos en clnica de marcadores serolgicos. Como los HAV, nunca cronifican. Hepatitis E: es un virus (VHE) que se transmite en forma muy similar al virus de hepatitis A. Se disemina a travs de agua contaminada.

Hepatitis F: de aparicin reciente, puede ser el mismo conocido como G. Hepatitis G: es el virus ms nuevo, se conoce poco. Se cree que se transmite a travs de la sangre sobre todo en personas que usan drogas endovenosas, y se supone que con otras enfermedades y tratamientos relacionados con la coagulacin.

Diagnstico

Historia Clnica con sintomatologa y detalle de la historia de ingesta de frmacos. Analtica: se produce un aumento de 10 a 20 veces de los niveles sricos de las transaminasas, que alcanzan valores que oscilan entre los 300 y los 1000, debido a la rotura de los hepatocitos con salida al exterior de su contenido. TGO y TGP. Tambin se detecta un aumento de bilirrubina total, por incremento tanto de bilirrubina indirecta o no conjugada como de bilirrubina directa o conjugada, siendo el de esta ltima mayor. Se incrementa tambin la fosfatasa alcalina por la colestasis por obstruccin biliar, aumenta la -glutamil-transpeptidasa (GGTP). Las transaminasas nos dan una idea del alcance de la necrosis heptica, y por tanto de la hepatitis, mientras que otros parmetros sealan el estado de la funcin heptica. Marcadores bioqumicos especficos: como la medida de la carga viral o de los anticuerpos generados por el organismo frente a ellos. Se detallarn en el estudio individual de cada tipo de virus.

PREVENCION

Mantener unos buenos hbitos de higiene y evitar condiciones de hacinamiento e insalubridad. Ser especialmente cuidadoso si viaja a zonas donde las condiciones sanitarias son deficientes y la calidad del agua sospechosa, sobre todo al beber o nadar. No comer nunca marisco o pescado procedentes de aguas contaminadas con aguas residuales. Recordar a todos los miembros de la familia, sobre todo a los nios, que se laven las manos a conciencia despus de usar el vter y antes de las comidas. Si un miembro de su familia contrae la hepatitis, utilizar desinfectantes para limpiar los retretes, lavabos, orinales o cuas que haya utilizado esa persona. Puesto que las agujas y las jeringuillas contaminadas son la principal va de contagio de la hepatitis, es una buena idea apoyar las campaas contra la drogadiccin que se pongan en marcha en su comunidad y en las escuelas de su rea. En casa, hable asidua y sinceramente con sus hijos sobre los peligros del consumo de drogas. Tambin es importante fomentar la abstinencia sexual y el sexo seguro entre los adolescentes para eliminar el riesgo de contraer la hepatitis a travs de las relaciones sexuales.

FIN