ADHERENCIA A TRATAMIENTO

Jimena Kalawski I. Psicloga Master en Drogodependencias

Fundamentacin
La adherencia a tratamiento guarda una estrecha relacin con el xito de los programas de rehabilitacin de personas con problemas de consumo de drogas. El tratamiento de los individuos con dependencia a las drogas construye un desafo para los profesionales de la salud y una preocupacin para los familiares de los drogodependientes. Esta es un rea donde se ha avanzado cada vez ms en especificidad y en efectividad, sin embargo, mejorar la adherencia de los individuos a los programas sigue siendo una meta por alcanzar. Es conocido por todos aquellos profesionales de diversas modalidades de tratamiento, el alta tasa de abandono en los primeros tres meses. Es por eso, que lograr definir tcnica y profesionalmente los factores que influyen en la adherencia al tratamiento, a travs de la revisin de las ltimas publicaciones al respecto, es el propsito de este trabajo.

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Objetivo.
Objetivo General Realizar una investigacin bibliogrfica acerca de los factores que mejoran la adherencia a los tratamientos de drogodependencias. Objetivos Especficos 1. Especificar las caractersticas de los programas que favorecen la adherencia al tratamiento; 2. Identificar los factores personales, familiares y sociales que mejoran la adherencia a tratamientos de drogodependencias: 3. Identificar aquellos factores de los programas de tratamiento que mejoran la adherencia a stos; 4. Proponer los factores de adherencia mnimos y necesarios para el desarrollo e implementacin de programas de tratamiento de las drogodependencias.

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Mtodo.
Revisin del material bibliogrfico publicado entre los aos 2000 y 2004. Las referencias encontradas se seleccionaron de acuerdo al nfasis en programas de carcter psicosocial, con inters en las propuestas para mejorar las tasas de adherencia.

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Conclusiones.
Los estudios abordan diversos factores, se agrupan en categoras; individuales, familiares, sociales y del tratamiento. La mayor cantidad de evidencia se encuentra en torno a la relacin teraputica.

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Antecedentes
Hoy en da los tratamientos para las drogodependencias se caracterizan por su variabilidad. Existen tratamientos con nfasis tanto en los aspectos biolgicos de la adiccin, como en los psicolgicos, alternativas residenciales y ambulatorias, individuales, grupales, familiares y aquellas que combinan diferentes metodologas de acuerdo a las necesidades del cliente. Sin embargo, es requisito para todos ellos el permanecer un mnimo de tiempo para poder obtener los resultados esperados.
La alta tasa de abandonos de los programas de atencin es uno de los problemas ms graves en el mbito de las drogodependencias que afecta directamente la eficacia de los tratamientos. En la mayora de las ocasiones, el abandono de un paciente significa la recada en el consumo de drogas y el empeoramiento de otras reas del estilo de vida de ste. (Secade y Fernndez 1998 y 2002). Si bien la adhesin siempre ha sido un tema relevante para los tratamientos mdicos, tiene ms relevancia en el tratamiento de las adicciones. Tratamientos psicosociales y farmacolgicos exitosos estn asociados con una mayor frecuencia de contacto con estos.

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 Es por todo lo anterior, que el estudio de los factores que mejoran la adherencia al tratamiento es relevante al momento de desarrollar programas efectivos. As mismo, es fundamental al momento de realizar las evaluaciones de stos y su perfeccionamiento. Cualquier programa de tratamiento de las adicciones debiera contemplar la manera de mejorar la retencin a ste, ya que as podra garantizar de mejor manera al cliente y a su familia el xito final.
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Concepto de adherencia
Con relacin al concepto de adherencia, Bueno, Crdoba, Escolar, Carmona y Rodrguez (2001), plantean que la no permanencia o abandono del tratamiento no es un concepto uniforme. Para esto se han utilizado una diversidad de trminos tales como abandono, no cumplimiento, prdida de citas, adherencia, etc. Para fines de este estudio se utilizar el concepto de adherencia, ya que de acuerdo a Blackwell (1976 ), se considera que sera el mas apropiado para englobar todos los conceptos anteriores. Es as que en ocasiones, para fines de esta investigacin, se us como sinnimo de estos.
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 Cabe sealar que la variabilidad de estudios que se encontr, con evaluaciones de programas distintos, diferentes metodologas y caractersticas diferenciales de la poblacin evaluada, hace muy difcil realizar una comparacin entre ellos. Sin embargo, en esta investigacin se privilegiado la recopilacin de antecedentes y la descripcin de aquellos aspectos sobre los cuales diferentes autores parecen coincidir. Por otro lado, llama la atencin, que existe una extensa literatura al respecto, esta no est actualizada, y que los diferentes estudios tienden a reiterar conocimientos establecidos con anterioridad.
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Factores Individuales
Rasgos de personalidad
Persistencia Alta motivacin al cambio Ausencia de trastorno depresivo previo

Caractersticas sociodemogrficas
Empleo estable Casado Nivel educativo del sujeto.

Patrones de consumo y tipos de drogas:

Mayores tasas de alcoholismo Menos consumo de cocana
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 Otros
Individuos que presentan mas problemas en los programas de tto. (mas atencin y contacto de los consejeros) Duracin e intensidad de los sntomas, cronicidad de la enfermedad, grado y rapidez de las recadas. Urgencia. Aspectos culturales en relacin con el estar enfermo. Expectativas del paciente. Tratamientos previos.
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 Historia de abandonos anteriores.

Historia anterior de auto agresiones. Rasgos de personalidad. Las mas altas tasas de abandono se dan en los individuos con diagnstico de trastorno de la personalidad y consumo de drogas, o trastornos propios de la infancia, ideacin paranoide, e incluso en los pacientes psicticos, quienes no suelen cumplir con el tratamiento. Por otro lado, los sujetos con trastornos afectivos, parece que responden mejor, permanecen durante mayor tiempo en tratamiento y son ms cumplidores. (Bueno et al 2001)
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Factores familiares
Nmero de hijos y crianza de stos. Composicin de la familia. Disfuncin de miembros significativos de la familia o antecedentes psiquitricos de stos. Insatisfaccin marital. Tipo de ocupacin en la casa y rol que ocupa el paciente en una familia. En este sentido, dos estudios (Carroll 1994 y Simpson 1993, en Liese y Beck 1997), reportaron que estar casado se correlacionaba positivamente con completar el tratamiento.
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 En cuanto a la relacin existente entre la familia y el consumo de drogas, diversos estudios demuestran como en este grupo se presenta con mayor frecuencia que en el resto de la poblacin una dificultad para independizarse de la familia de origen. Esto se manifiesta con una alta frecuencia de individuos que an viven con sus padres u otros familiares que cumplen ese rol.
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Por otro lado con las personas drogodependientes, siempre existe el riesgo de la triangulacin. Es decir, hacer entrar en conflicto y/o competencia a la familia con el staff teraputico, donde l queda expuesto a un conflicto de intereses sobre los cuales debe decidir.

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 Existen numerosas alternativas y modelos diseados para mejorar la participacin de las familias en los programas de tratamiento cabe mencionar algunas:
Intervencin Estructurada Entrenamiento en reforzamiento comunitario

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 La aproximacin de Berenson Terapia familiar unilateral Sistema de compromiso estratgico estructurado El Albany-Rochester; Intervencin Secuenciada del Compromiso (ARISE)

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Se evidencia que los programas que consideran el trabajo con la familia tienen mejores tasas de retencin que aquellos en que ella no est presente. Esto se debera por un lado a que se est tratando con los problemas reales de la vida del paciente. Estos eventos asumen especial significado cuando se trata de personas que estn estrechamente ligadas a sus familias de origen como se mencion con anterioridad, lo que es tempranamente identificable en los consumidores de drogas.
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Factores sociales
Soporte social Fiocchi y Kingree (2001) en un estudio con mujeres embarazadas consumidoras de crack, dada la severidad de este tipo de consumo y su escasa adherencia a tratamiento, indican que es necesario realizar las intervenciones tempranas y especializadas con esta poblacin, as como ocupar la red social existente para que se mantengan en los programas.
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En un estudio de Beattie et al. (1993 en Dobkin 2001), se encontr que en individuos con altos niveles de soporte social funcional se priorizaba la entrada a tratamiento, adems de asociarse con una mayor concurrencia de sentimientos de bienestar. Estudios de largo plazo han demostrado que el soporte familiar, entendido como cohesin familiar, expresividad, y bajo nivel de conflictos en personas entre seis meses y dos aos despus de un tratamiento por alcoholismo, est asociado con una disminucin de los sntomas de depresin y un bajo nivel de consumo de alcohol, a los dos aos de seguimiento. Havassy (1995 en Dobkin 2001) replic el estudio con consumidores de cocana, encontrando que los pacientes que reportaban altos niveles de soporte emocional durante el periodo post tratamiento, tendan a mantenerse abstinentes sobre un perodo de tres meses.

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Algunas caractersticas del soporte social relevantes para el tratamiento.

Existencia o no de seguro de enfermedad. Existencia de un consejo alternativo. Menor grado de integracin social.

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Factores de Gnero
Las mujeres que mejor adheran al tratamiento eran aquellas que haban recibido tratamientos previos por abuso de sustancias y aquellas mujeres cuyas parejas haban recibido con anterioridad tratamiento en esta rea. El xito teraputico no est relacionado con caractersticas sociodemogrficas, tipo de sustancia consumida, o experiencias de violencia contra la mujer. Los estudios en mujeres consumidoras de drogas, que han sido vctimas de violencia y la adherencia a tratamiento han dado resultados diversos. Furthermore, Copeland y May (en Clark 2001) encontraron que el abuso sexual en la infancia o la adultez era un predictor de la retencin en tratamiento de las mujeres, esto era an mayor si el programa estaba especialmente diseado para ellas.

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Fcatores relacionados con el tratamiento

Algunos modelos psicoteraputicos incrementan la retencin. Entre ellos se encuentran las estrategias de prevencin de recadas, manejo de contingencias ambientales, y tcnicas conductuales. (Rowan-Szal et al. 2000), Considerando el tratamiento de alcohlicos, De Lucas Tarracena et al. (2002) hallaron que el uso de tratamientos poco estructurados o muy estructurados produca tasas similares de abandono, aunque los sujetos adscritos al tratamiento con una estructuracin inadecuada para sus necesidades tenan menor adherencia que aquellos adscritos a una tratamiento adecuado a su caso.
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 En torno al desgaste y abandono del tratamiento, ste suele ocurrir tempranamente. Existe suficiente evidencia de que la mayora de los abandonos ocurren en el primer mes. A menudo, el equipo teraputico es muy vago en explicar al paciente que esperar del tratamiento y este tpicamente tiene una idea incierta de en que consiste cuando comienza. Es as que el desgaste temprano puede reflejar una auto seleccin.
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- La evaluacin o preadmisin puede ser eficaz para mejorar la adherencia. - Involucrar a los otros significativos en el tratamiento es una tcnica que mejora la retencin en general y ha mostrado tener un efecto especial en las adicciones.

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Adherencia y Proceso teraputico

Bueno et al. (2001), han elaborado de acuerdo a diversas investigaciones un listado de algunos elementos del proceso teraputico, que se relacionan con la adherencia : Implicacin de los miembros de la familia en la terapia; Encuadre; Habilidades sociales del terapeuta; Listas de espera; Tiempo transcurrido desde la ltima cita; Relacin terapeuta - paciente. Se plantea que existe una relacin entre el comportamiento del terapeuta y la prediccin que ste haca sobre si el paciente seguira o no las pautas de tratamiento prescritas; Sexo del terapeuta, edad o clase social de ste; Modalidades de terapia.

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Elementos de terapia cognitiva

La terapia cognitiva considera que ciertas actividades (ansiedad, conflictos interpersonales, creencias automticas en torno al consumo de alcohol y drogas) estimulan o despiertan el deseo de usar drogas. Sin embargo no todos las consumen, solo aquellos individuos que presentan creencias facilitadoras acerca de las sustancias. En torno al abandono del tratamiento y a la inasistencia a las sesiones este enfoque lo explica de acuerdo a que existen ciertas circunstancias que ubican al individuo en un alto riesgo de perder sesiones de terapia y de abandono. Esas circunstancias (por Ej. Continuar consumiendo alcohol), activan ciertas creencias acerca de la terapia o del terapeuta (esta terapia no me sirve, mi terapeuta no me entiende), que se manifiestan en pensamientos automticos (que idiota, que fastidio). Esas creencias y pensamientos conllevan emociones y conductas asociadas con el abandono. Los pensamientos, sentimientos y conductas asociadas con la prdida de sesiones tienden a ser autoreforzantes. Algunas emociones (rabia, ansiedad, culpa) y conductas (faltar a las sesiones, usar drogas) funcionan como circunstancias que aumentan la probabilidad de un abandono posterior. Beckham (1992 en Liese y Beck 1997) encontr que perder sesiones en el inicio de la terapia, era un alto predictor del abandono posterior del tratamiento. Perder sesiones puede incrementar emociones de apata, desaliento o culpa. Estas emociones pueden llevar a perder sesiones adicionales, hasta que esto se convierte en un crculo vicioso que termina con el abandono.

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Circunstancias que se relacionan potencialmente con la prdida de sesiones y con el abandono.

Continan consumiendo alcohol o usando drogas. Extensos perodos de abstinencia. Problemas legales. Problemas mdicos.

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 Problemas en las relaciones familiares. Problemas logsticos. Problemas con la relacin teraputica.

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 Este paciente es un tpico adicto. Despus de desintoxicarse este paciente recaer de nuevo. Este paciente cree que yo soy un estpido. Me hace sentir perdiendo el tiempo. Todos los adictos son iguales. Las recadas son catastrficas. Es intolerable/terrible/horrible las recadas. Este paciente no quiere cambiar. Estoy trabajando mas duro con este paciente.
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Algunas tcnicas y/o destrezas para mantener a los individuos en tratamiento desde el enfoque cognitivo.

- Establecimiento y mantencin de relaciones teraputicas colaborativas con los pacientes. - Desarrollo de una correcta conceptualizacin del caso. - Uso de la estructura de la terapia cognitiva para anticiparse a una potencial direccin de abandono. - Socializar a los pacientes en comportamientos efectivos.

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Algunas sugerencias en torno a los programas, para evitar el abandono teraputico y mejorar la adherencia.
Bueno et al. (2001)

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 1. Contactos con los pacientes que abandonan y sus familias 2. Educacin e informacin del paciente sobre su enfermedad, tratamientos a utilizar, efectos secundarios, etc. 3. Actuaciones que produzcan un cambio de actitudes respecto del trastorno, evitando prejuicios.
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 4. Intervenciones sobre el terapeuta. 5. Intervenciones sobre el proceso teraputico 6. Intervenciones sobre el proceso de entrada y derivacin de pacientes. 7. Otros

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Recomendaciones para mejorar la alianza teraputica

Entregue apoyo hacia los objetivos que desee alcanzar el paciente. Ofrezca aceptacin y comprensin al paciente. Desarrollo el gusto y la simpata por el paciente, o por determinados aspectos de l. Ayude al paciente cuando necesite apoyo en sus defensas vitales, para mantener su buen nivel de funcionamiento.
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 Transmita una actitud de esperanza realista en que los objetivos del tratamiento sern alcanzados y que el terapeuta est tratando de ayudar a conseguirlos. Reconozca, en las ocasiones apropiadas, cuando el paciente ha realizado algn progreso hacia la obtencin de objetivos. Encuentre maneras de fomentar que los pacientes se manifiesten a s mismos en algunas ocasiones.
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 La relacin debe ser una preocupacin de los terapeutas Kivligahn y Schmidtz (1992, en Luborsky 1997) demostraron que los profesionales que estn ms inclinados a preocuparse por la relacin teraputica, mejoraban ms la alianza que aquellos que estaban menos focalizados en sta. Es as que McLellan y Burell 1995 (en Luborsky 1997) hallaron que los individuos que entraban a tratamiento para las adicciones en distintas organizaciones, se beneficiaban de aquellas en que se estableca una alianza fuerte con ellos, aunque dependa su cualidad. Aspectos como el soporte para el egreso del programa, y que estuviera de acuerdo a las caractersticas del paciente era primordial.
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