Tema:

El expediente clnico
Lic. Figueroa

INTRODUCCIN
El Expediente Clnico no necesita ser una simple pro forma de observaciones mdicas y de rdenes de actividades de diferentes fuentes. Debe estar oriundo por problemas, pero al mismo tiempo, ser un instrumento dinmico, estructurado y que facilite el cuidado mdico comprensivo y altamente especializado. Adems el expediente mdico debe ser conciso, convincente y completo, no difuso ni superficial, ni fragmentario.

Lawrence Leed

EL EXPEDIENTE CLNICO.

Todo paciente debe ser abordado a partir del concepto integral de salud emitido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que dice as: La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

Debe de insistirse que el paciente sea atendido integralmente y que todo el personal de salud tenga paciencia, voluntad y amor, tal como si fuera un familiar para obtener la mayor informacin y los mejores cuidados fsicos o sociales, pero la falta de estos elementos de estos tres elementos originara malestar y estaremos faltando a la definicin universal de salud, pues sin paciencia no podemos abordar todos los problemas del paciente, sin voluntad haremos registros confusos o incompletos y sin amor nos olvidaremos del cuidado y esmero que se merece.

El buen manejo de un expediente comienza desde que el paciente pone sus pies en el centro asistencial, siendo este momento crucial para la exploracin, porque dependiendo de las condiciones como sea entrevistado sern los resultados de la informacin en la admisin.

Recuerde que el temor a una enfermedad o ha ser hospitalizado produce una carga adicional de tensin al paciente a sus familiares por lo que el maltrato, repugnancia, descortesa, tirantes, falta de informacin, etc.

Siempre se prestar la mayor atencin posible al paciente!

EXPEDIENTE CLNICO DEFINICIN:

Al trmino expediente deriva del latn expediente entes, de expedir, soltar, dar curso, convenir. Con referencia al expediente mdico sera el conjunto de papeles, formularios, formatos, documentos correspondientes a la atencin integral del paciente. Un expediente mdico es un recurso legal y administrativo en cualquier sector de salud, y como tal debe ser cuidado, protegido y respetado por tales razones es que las instituciones de salud deben exigir claridad en las notas, objetividad en los comentarios y honestidad de la informacin.

PROPOSITOS DEL EXPEDIENTE

El expediente o registro de una persona es una relacin escrita de sus antecedentes y problemas de salud, medidas preventivas, de promocin, diagnsticas y teraputicas utilizadas para ayudarlos a satisfacer sus necesidades de salud y su respuesta a las mismas como paciente de la institucin. En otras palabras, es un registro de los acontecimientos ocurridos durante el periodo en que recibi cuidados en un hospital en particular.

El objeto principal del expediente del paciente es proporcionar un registro escrito de los datos reunidos sobre el enfermo. En consecuencia, sirve como medio de comunicacin entre los profesionales cuyas capacidades o talentos se dedicaran a sus cuidados. Aparte del mdico responsable de los cuidados del paciente, otros profesionales (como especialistas: radilogo, anatomo patlogo y asesores llamados por el mdico que atiende al enfermo) contribuyen con informacin igual que diversos miembros del grupo de la salud.

Aunque el expediente es propiedad de la institucin de la salud, hoy en da suele pensarse que el enfermo tiene derechos sobre la informacin contenida en su expediente. La importancia actual que se da a los derechos de los pacientes ha reforzado este punto de vista, aunque en muchas instituciones an no se considera que lo tengan o sea adecuado que lean su expediente. Sin embargo, algunos afirman que si el paciente se considera como un compaero igual en el grupo de la salud, no solo es esencial que tenga acceso a la informacin de su expediente sino que tambin compruebe la precisin de la misma. El personal de salud tendr que guiarse por la poltica de la institucin en que trabaja respecto a que si el paciente debe ver o no su expediente.

Los expedientes de los pacientes tambin proporcionan material para investigacin. Muchas disciplinas del campo de la salud se valen de esta fuente de informacin en diversos programas de investigacin; por ejemplo; para mostrar las tendencias en la utilizacin de los servicios de una institucin para la salud de la comunidad. Los registros que conservan las instituciones tambin son una fuente de informacin estadstica utilizada por los gobiernos en la obtencin de datos sobre el estado de salud de las personas y las condiciones sanitarias del municipio, estado, provincia o pas. La informacin estadstica, como nmero de nacimientos, muertes o ingreso al hospital en una institucin de salud, tambin sirve como base para el futuro y anticipar las necesidades de salud de las personas en un rea determinada.

GUIAS PARA EL REGISTRO

Todo el personal de salud debe conocer los reglamentos de la institucin en que trabaja. Sin embargo, las siguientes guas le ayudarn en su registro, sin importar cual sea la norma en particular.

PRECISIN
La enfermera el medico y resto del personal de salud debe anotar todos los hechos con precisin y veracidad. La omisin de un registro es tan imprecisa como una anotacin incorrecta. Las horas se indican con precisin en las notas que hace la enfermera; todos los tratamientos y medicamentos se anotan inmediatamente despus de administrarlos, nunca antes. Las observaciones son especficas y precisas; por ejemplo, el dolor del paciente se describe en detalle en cuanto a tipo, localizacin exacta, duracin, cualquier factor precipitante y signos y sntomas que lo acompaan. Como el expediente es un documento legal, la mayor parte de las instituciones no permiten que se borre cuando se comete un error. Cada institucin tiene un mtodo para corregirlos. Con frecuencia se tacha y aade la palabra error y quien lo escribi anota sus iniciales. Enseguida inmediatamente despus del error se aade la informacin correcta.

BREVEDAD
Todos los registros son concisos y completos. Hay que evitar escribir en forma imprecisa. Por lo general pueden eliminarse del expediente palabras extra como paciente, porque es obvio que se esta escribiendo sobre el.

LETRA CLARA
La mayor parte de las instituciones permiten que se escriba en el expediente con letra de molde o manuscrita, a condicin de que esta ltima sea legible. Debe usarse tinta porque el lpiz grafito no proporciona un registro permanente. Al escribir las entradas en el expediente del paciente, se pide al medico y a la enfermera que firme despus de las notas. Su firma incluye la primera inicial del nombre y el apellido completo.

COMPONENTES DEL EXPEDIENTE.

1.

2.
3. 4.

5.
6. 7.

8.
9.

Hoja de ingreso (Admisin del paciente) Hoja de autorizacin para procedimientos. Hoja frontal. Hoja grfica. Hoja de evolucin y tratamiento. Hoja de medicamento y tratamiento. Hoja de resultados de laboratorio. Hoja de notas de enfermera. Anexos.

Muchas Gracias por su atencin.