Adolescentes y Sexualidad Dilemas ticos en Clnica

Dra. Eldreth Peralta V. Dra. Vernica Gaete SERJOVEN

Centro de salud del adolescente SERJOVEN

Modelo de atencin amigable en salud

CARACTERSTICAS
Centro amigable modelo:
-especfico para adolescentes -accesible (cercano, atencin gratuita/bajo costo y sin burocracia) -integral (biopsicosocial, preventivo, familiar) -referencia fcil (a Hospital Luis Calvo Mackena)

Equipo multidisciplinario de especialistas en adolescencia:

Pediatras Especialistas en Adolescencia (3) Ginecloga I-J (1) Psiquiatras I-J (1) Psiclogos I-J (3) Asistente. Social (1) Enfermera Matrona Consejera (1) Psicopedagogo

Modelo Atencin
Adol Atencin Psicolgica Atencin Psiquitrica

Adol + Padre

Adol + Otro

I N G R E S O

Atencin Peditrica

Atencin Ginecolgica

Atencin A. Social

Atencin Enf.Matrona

10 aos

20 aos

Trabajo Interdisciplinario

Reuniones casos
Pediatra

Evaluacin Psicoterapia Intervenciones individuales Intervenciones familiares Psicodiagnstico Talleres

Psiclogo/a

Diagnstico psiquitrico Psicofrmacoterapia Intervenciones individuales Intervenciones familiares Talleres

Psiquiatra

Supervisin

Evaluacin integral ingreso Seguimiento integral Consejera Consejera padres Derivacin instituciones salud Talleres

Crecimiento y desarrollo adol Problemas salud frecuentes (riesgos) Habilidades clnicas bsicas (entrevista, entrevista motivacional, consejera, manejo aspectos ticos/legales) Roles/lmites

Transdisciplinario:

Atencin ginecolgica Anticoncepcin Consejera Talleres

Ginecloga

Reuniones informales

Consejera conductas riesgo Atencin social (sexualidad, sustancias) Consejera familiar (VIF,MI) Anticoncepcin Visitas domiciliarias Derivacin instituciones proteccin Consejera dudas orientacin sexual Talleres Relacin tribunales Talleres

A.Social

Enf. Matrona

Reuniones clnicas

 Pamela, 14 aos, portadora de asma bronquial moderado En tratamiento por Broncopulmonar en hospital pblico. En el ltimo control su mdico pesquisa actividad sexual con su pololo y deriva a SERJOVEN. Ingresa un mes despus con su madre. Madre sospecha de la situacin y exige al mdico adolescentlogo contarle lo qu est sucediendo. Cul es el deber del mdico? Si Pamela tuviese 16 aos modificara el enfoque?

Adolescente

Familia (Padres)
?

Marco tico

Marco Legal

Los dilemas ticos son muy prevalentes en atencin de Salud adolescente

Sexualidad Consumo de sustancias TCA Conductas violentas Psicopatologa Flujo de informacin con otras instituciones

Dilemas ticos se centran principalmente en derecho a confidencialidad y consentimiento

CONFIDENCIALIDAD
qu es confidencial? tienen los padres derecho a saber que su hijo est consumiendo drogas? , o teniendo relaciones sexuales?

CONSENTIMIENTO
Quin debe dar el consentimiento para exmenes y tratamiento de un adolescente? l, sus padres o ambos? y si se trata de anticoncepcin?

VISIONES EN CONFLICTO: ADOLESCENTES - PADRES

1)Investigacin/Conocimiento

Actitudes y conducta adolescente Desarrollo adolescente

El profesional de salud tiene obligaciones primariamente con el adolescente, pero tambin con sus padres CMO CONCILIARLAS?

2) Relacin mdico-adolescente

3) Principios Bioticos

4) Cultura y Legislacin

1) Actitudes y Conducta adolescente

Muchos adolescentes no entregarn informacin sensible, ni accedern a servicios en temas relacionados si no se les garantiza confidencialidad

Actitudes y Conducta adolescente

Los adolescentes que poseen barreras a consultar por temor al no respeto a la confidencialidad son los de ms riesgo mayor prevalencia de distress psicolgico conductas de riesgo comunicacin insatisfactoria

2) Desarrollo adolescente
Desde la total dependencia Al logro de la autonoma

Para la autonoma psicolgica y social son relevantes : el desarrollo cognitivo (Piaget, J.), y el moral (Kohlberg,L.).

3) Relacin Mdico- Adolescente

Medicina del adolescente:

reconoce al adolescente como paciente, y una obligacin especfica para con l

Evolucin de la relacin: - Colaborativo adolescente padre - Adolescente protagonista padre secundario - Adolescente solo padre opcional

Relacin Mdico- Adolescente

CUIDADO con dejar decisiones en manos de adolescentes no competentes e impedirlas en maduros, autnomos.
Permitir al adolescente tomar sus decisiones potenciar su desarrollo y facilitar su acceso y adherencia a servicios

Permitir a padres participar favorecer relaciones familiares y facilitar gua y apoyo desde su marco valrico. Pero PUEDE SER PERJUDICIAL

4) Biotica
Ayuda a aplicar una secuencia lgica de razonamiento frente a dilemas ticos Gua para buscar las respuestas, cmo visualizar los factores relevantes

La mayora de las respuestas se sustentan en dos principios bsicos:

AUTONOMA: capacidad y derecho progresivo del adolescente a tomar decisiones con respecto a su salud BENEFICENCIA: mejor inters del adolescente como valor y meta fundamental en toda prestacin de salud

4) Biotica

PATERNALISMO JUSTIFICADO
Poltica de tratar a personas de manera paternal, a travs de proveerles sus necesidades sin darles responsabilidades.

Restringe las libertades del adolescente y viola sus derechos

Se justifica slo cuando el dao

prevenido es mayor que el mal causado, y si es atingente universalmente en circunstancias similares

Revelar la situacin a otros busca el

beneficio del adolescente, busca apoyo familiar para superarla

Apertura debe ser siempre respetuosa y

negociada

1)Investigacin/Conocimiento

Actitudes y conducta adolescente Desarrollo adolescente

El profesional de salud tiene obligaciones primariamente con el adolescente, pero tambin con sus padres CMO CONCILIARLAS?

2) Evolucin de la relacin mdico adolescente

3) Principios Bioticos

4) Cultura y Legislacin

4) Cultura y Legislacin

La actitud de la sociedad hacia los adolescentes ha cambiado en el tiempo

Existe consenso en favorecer la primaca del principio de autonoma en la atencin del adolescente

derecho del joven a confidencialidad y a otorgar consentimiento para su tratamiento (AAP, SAM, OMS-OPS, etc).
ES ELLO APLICABLE A NUESTRO PAS, A NUESTRA CULTURA?

4) Cultura y Legislacin
Los cambios sociales y avances en conocimiento del desarrollo infanto-juvenil se han ido reflejando en la legislacin internacional y nacional. En Chile, las ltimas dcadas ha ido cambiando la concepcin legal de que los menores son incapaces en general Capacidad:
aptitud legal de las personas para adquirir derechos y obligaciones, y para poder obrar por si mismos Capacidad sanitaria: aptitud de los pacientes para tomar decisiones en salud TODA PERSONA ES LEGALMENTE CAPAZ, EXCEPTO AQUELLAS QUE LA LEY DECLARA INCAPACES

4) Cultura y Legislacin
Todos los menores (<18 aos) se consideran en general incapaces, pero existen excepciones

Los menores se rigen por la Ley de Menores y la Carta de Derechos del Nio La Carta de Derechos del Nio apoya la autonoma progresiva de adolescentes segn su madurez
LA LEGISLACIN MUESTRA VARIAS INCONGRUENCIAS EN RELACIN A LOS DERECHOS DE MENORES, PERO PERMITE A ALGUNOS ADOLESCENTES TOMAR DECISIONES EN EL MBITO DE LA SALUD EN ALGUNOS CASOS, SIEMPRE Y CUANDO VAYAN EN SU BENEFICIO

4) Cultura y Legislacin

CHILE 2007
DERECHO CIVIL: Menores de 12(Mujeres) y 14 aos (Hombres) : son absolutamente incapaces (requieren representante legal)
DERECHO PENAL:

Edad Mnima Consentimiento Relaciones Sexuales 14 aos Edad Responsabilidad Penal 14 aos
12-14 a 17 aos: relativamente incapaces, pero pueden tomar decisiones

en salud dependiendo de su madurez y siempre y cuando vaya en su beneficio (se proteja el inters superior del menor)
> 18 aos : capaces por ley salvo demencia o sordomudos que no pueden

manifestar en forma clara su voluntad

4) Cultura y Legislacin
CHILE 2007 Anticoncepcin para Adolescentes

No existe norma legal que diga que los hijos deben solicitar autorizacin de los padres para iniciar relaciones sexuales (o que la patria potestad incluye el control de sexualidad de hijos).

No existe impedimento legal para prestacin de servicios de regulacin de fertilidad a adolescentes, ni para condicionar esta atencin a la aprobacin de los padres

Los adolescentes tienen derecho a la salud tanto en normas constitucionales como en tratados de derechos humanos obligatorios para Chile.

4) Cultura y Legislacin
CHILE 2007 Anticoncepcin para Adolescentes
La Ley 19.927 (Cdigo
Penal),Ttulo VII, Crmenes y Delitos Contra el Orden de las Familias, Contra la Moralidad Pblica y Contra la Integridad Sexual,Art. 362, Sanciona a quien tiene actividad sexual con un/a menor de 14 aos, aunque no exista uso de fuerza, intimidacin, privacin de sentido, incapacidad para oponer resistencia, ni enajenacin o trastorno mental de la vctima.

Excepcin (Ley
Resp.Penal Juvenil):

No constituye delito cuando quien tiene actividad sexual con un/a menor de 14 aos es menor de 18 aos y tiene hasta dos aos de diferencia con l/ella

4) Cultura y Legislacin
CHILE 2007 Anticoncepcin para Adolescentes

Cdigo Procesal Penal: obliga a profesionales de salud a denunciar a la fiscala correspondiente del Ministerio Pblico cuando existan seales de delito en el cuerpo de la presunta vctima (embarazo en menor de 14 aos)

No hay seales de delito por actividad sexual en una menor de 14 aos que solicita MAC para prevenir un embarazo, a menos que esta evidencia se busque intencionadamente. La solicitud de anticonceptivos slo hace explcita la posibilidad o intencin de tener actividad sexual, lo cual no es constitutivo de delito por lo que la necesidad de denunciar no se aplica.

4) Cultura y Legislacin
Riesgos de DENUNCIAR: Para proteger a su pareja y/o evitar que su familia sepa de su actividad sexual, las menores de 14 aos podran decidir no usar MAC, controlar tardamente su embarazo, interrumpirlo o alejarse de los servicios
Los directivos, asesores legales y los equipos de salud deberan realizar un manejo delicado de estas situaciones, estableciendo una comunicacin fluida con las fiscalas para coordinar la denuncia de los abusos sexuales confirmados o sospechados y encontrar la manera de no victimizar a adolescentes que han iniciado voluntariamente su actividad sexual.

4) Cultura y Legislacin
CHILE 2007 CONFIDENCIALIDAD
El Cdigo Penal sanciona la revelacin del secreto. La Convencin Internacional de los Derechos del Nio, (Obs. Gral N 4, prrafo 11) precisa que los trabajadores de salud tienen obligacin de asegurar la confidencialidad de la informacin mdica. Esa informacin slo puede divulgarse con consentimiento del o de la adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de adultos.

El Cdigo Procesal Penal, art. 303,

excusa a las personas de deponer sobre hechos que conocieron en ocasin del ejercicio de su profesin u oficio y slo en lo que respecta al secreto.

CAPACIDAD SANITARIA
Competencia para la toma de decisiones en salud Adolescente competente:
Aquel capaz de comprender informacin sobre su enfermedad, de razonar y deliberar, habiendo incorporado valores en forma madura , y siendo capaz de aplicarlos

 Grado de Comprensin de la

Depende de: Edad Inteligencia / Funcionamiento cognitivo EVALUACIN DE LA CAPACIDAD Funcionamiento emocional/ SANITARIA Nivel de reflexin / Impulsividad Habilidad para analizar futuras consecuencias Experiencias previas en la toma de decisiones Considerar congruencia con sus valores y sentido de realidad (incluye congruencia con otras caractersticas individuales: emociones, capacidades, etc.)

informacin y la situacin Capacidad de Razonamiento:

Voluntariedad

Permanentemente re-evaluable tiempo, situacin, tipo de decisin..

Naturaleza de la Decisin:

Magnitud y consecuencias para el desarrollo y la calidad de vida futura

Competencia gradual Segn edad

13 aos o menos: no competente

14-15 a 17 aos: parcialmente competente

18 aos: plenamente competente,

salvo excepciones

En General
CONFIDENCIALIDAD Principio General: La informacin otorgada por el adolescente debe mantenerse en secreto para proteger la privacidad y estimular una comunicacin abierta. Es determinante del acceso a servicios

Lmites (paternalismo justificado)

Por tipo de problema: - existencia de riesgo significativo para la salud o vida del adolescente o terceros Considerar con cautela previo a apertura las variables: - competencia para tomar decisiones, - funcionalidad familiar y - cultura

En General
CONSENTIMIENTO Principio General:
Involucrar a la familia

Generalmente es beneficioso

Excepcin
Tipo de problema : ITS, anticoncepcin, etc. Competencia en toma decisiones: parcial o plena Funcionalidad familiar: disfuncin severa

GRACIAS

Caso Clnico: Aspectos ticos y trabajo interdisciplinario

CAROLINA Ingresa a SERJOVEN 12 aos 3 meses
Evaluacin Integral (Pediatra Especialista en Adolescencia)
- Motivo de Consulta: La trae madre, derivada desde colegio por problemas conductuales.

-Anamnesis: Problemas de conducta desde inicio de escolaridad. En aumento en ltimo ao, luego de cambio obligado de curso para equiparar N alumnos por curso. Violencia frecuente con compaeros (los insulta, golpea y arroja objetos si la molestan) y profesores (los confronta y descalifica, se opone a normas).
Tambin en hogar, en especial en perodos de crisis familiares.

Caso Clnico: Aspectos ticos y trabajo interdisciplinario

- Familia: padre (Carlos, 38a), madre (Marta, 36a), hermana (Viviana, 19a) y Carolina.
Padre autoritario, violento, consume OH y MH. Habituales peleas de Carlos con Marta al embriagarse. En ocasiones con maltrato fsico. Conflictos aumentaron en el ltimo ao por relacin Viviana to paterno (casado). Viviana con cuadro depresivo, intentos suicidas, e ida del hogar por ello. Carolina se involucra en defensa de madre y hermana. Carlos resistente a T. familiar, y madre a acciones legales en su contra.

Caso Clnico: Aspectos ticos y trabajo interdisciplinario

- En su relato destaca: Actitud oposicionista, de chora y no dejarse dominar por nadie. Capacidad de reflexin disminuida, gran impulsividad. - Escolaridad: 6 Bsico, X=5.5 , dficit hbitos y tcnicas de estudio. - Grupo pares alto riesgo: Conductas violentas y consumo OH/MH. Carolina con nula percepcin de riesgo. - Conductas: Consumo de sustancias (-) Sexualidad: n/epostergadora - Examen Fsico: IMC > p95, P/T = 150% Verrugas planas faciales, vulgares en manos

Caso Clnico: Aspectos ticos y trabajo interdisciplinario

- Agenda: Madre: solucin problemas conducta Carolina: tratamiento de verrugas Ambas resistentes al uso de psicofrmacos - Diagnstico Integral: 1) T. adaptativo con trastorno de comportamiento 2) Obs. T. de conducta 3) Disfuncin familiar, VIF. Padre OH 4) Verrugas planas faciales y vulgares manos 5) Obesidad Mrbida

Caso Clnico: Aspectos ticos y trabajo interdisciplinario

-Indicaciones:
1) Consejera nutricional y ejercicio/actividad fsica (Pediatra Esp. Adol) 2) Psicoterapia individual + intervenciones familiares (Psiclogo) 3) IC a A. Social 4) IC Dermatologa* 5) Control

Evolucin (meses)
- Favorable, disminucin problemas conductuales y familiares, pero persistencia de grupo pares de riesgo. - Consumo ocasional cigarrillo y OH, y experimental de MH (1 vez). - Se brind Consejera en Drogas (Enfermera-Matrona) *. - Recibi tratamiento dermatolgico, pero no adhiri al de obesidad. - Madre demostr apoyo consistente

Caso Clnico: Aspectos ticos y trabajo interdisciplinario

Reevaluacin Integral (Pediatra Especialista Adolescencia) 13 aos 4 meses: Aumentan problemas conductuales, en especial en hogar. Ms rebelde, altanera, se cree grande.

Persiste en grupo de pares de riesgo, con rias callejeras. Adherencia escasa a psicoterapia por no percibir necesidad actual *.
Pololeando hace 2 meses con Jaime, 16 a, 2 M, sin conductas de riesgo (ms sano que un yogurt). Se declara postergadora. Familia con conflictos crnicos de exacerbacin intermitente

Caso Clnico: Aspectos ticos y trabajo interdisciplinario

Control Pediatra Esp. Adol

14 aos 1 mes:
Se pesquisa inicio actividad sexual con pololo hace 4 meses. Coito 4 - 5 veces/mes. Sin conciencia de sus motivaciones a ello. Sin deseo de embarazo. MAC: coito interrumpido. Carolina desea mantener la informacin en confidencialidad.

Caso Clnico: Aspectos ticos y trabajo interdisciplinario

Reunin Caso

Pediatra Esp. Adol + Psiclogo

Se evala no competente para la toma de decisiones en este mbito.

Control Pediatra Esp. Adol

Se representa necesidad de abrir tema a madre e involucrarla en manejo. Sin mucho esfuerzo se logra disposicin a ello, negocindose que lo hara mdico tratante.

Caso Clnico: Aspectos ticos y trabajo interdisciplinario

Control Pediatra Esp. Adol

Se informa a Marta. Refiere inicialmente sentirse traicionada, faltada en el respeto, desilusionada y con mucha rabia Ambivalente en relacin a qu apoyo solicitar para Carolina: desea abstinencia, pero visualiza que puede no ser realista. Altas resistencias a que inicie anticoncepcin: por chipe libre. Dudosa de informar al padre, anticipa reaccin negativa Se derivan a Consejera en Sexualidad

Caso Clnico: Aspectos ticos y trabajo interdisciplinario

Consejera Sexualidad (Enfermera-Matrona)

- individual, - con madre, - de pareja
Deciden abstinencia. Madre opta no informar a padre

Caso Clnico: Aspectos ticos y trabajo interdisciplinario

Carolina mantiene pololeo y abstinencia 2 aos (Petting III),

con decisin -progresivamente ms slida- de reiniciar RS slo por eleccin conciente y voluntaria de ambos. Asiste regularmente a Consejera Sexualidad y por perodos a apoyo psicolgico, por problemas de pareja (estilo agresivodefensivo) y familiares. Mantiene tambin controles por Pediatra Esp. Adol peridicos.

Caso Clnico: Aspectos ticos y trabajo interdisciplinario

En intertanto conducta suicida impulsiva (8 imipraminas luego

que Jaime la patea), OH excesivo en fiestas y MH ocasional.
Nueva Consejera Drogas (Enfermera-Matrona). Evidencia, sin embargo, progresiva mejora de conducta y recursos para resolver conflictos y prevenir y/o controlar riesgos (disminucin impulsividad, aumento capacidad reflexiva y de anticipar consecuencias negativas conductas de riesgo, etc.). .

Caso Clnico: Aspectos ticos y trabajo interdisciplinario

A los 16 a 1 m, plantea reiniciar coito con Jaime. Solicita NO abrir tema a madre por deseo de hacerse cargo de decisin en forma autnoma. Desea derivacin a ginecologa para iniciar ACO en prxima regla. Jaime dispuesto a costearlos. Impresiona competente esta vez y equipo tratante no considera necesario involucrar a madre. Se deriva a Atencin Ginecolgica*. Reinicia coito con ACO, con buena adherencia a MAC y a controles a la fecha.

 GRACIAS!