DELIRIUM

DEFINICION
Cuadro de inicio brusco y curso fluctuante, que se caracteriza por alteraciones de la conciencia, el pensamiento y la atencin y en el que pueden aparecer ideas delirantes y alucinaciones. Es un cuadro de etiologia clnica caracterizado por manifestaciones de tipo neuropsiquiatrica. Es el mayor estado de alteracin cualitativa de conciencia en vigilia.

EPIDEMIOLOGIA:
Se presenta con mayor frecuencia en pacientes hospitalizados, sobre todo adultos mayores de 60 aos, y supone una importante complicacin asociada a una elevada mortalidad, y a un importante consumo de recursos que elevan el costo de la patologa causal.

EPIDEMIOLOGIA: cont.
El Delirium en pacientes hospitalizados tiene una prevalencia de 14 a 24% en pacientes hasta 48 horas despus de hospitalizados y su incidencia durante el ingreso es de 6 a 56 %
Inouye SK. Clin Geriatr Med 1998; 14: 745

EPIDEMIOLOGIA: cont
Es inadvertido por el medico del 22-36% de los pacientes adultos mayores. Aparece en el postoperatorio de un 10 a un 52% de los pacientes adultos mayores. En pacientes con demencia llega a ser el 22 a 89% de los pacientes hospitalizados.
Fick DM. J Am Geriatr Soc. 2002:50 1723

FISIOPATOLOGIA:
Existen varias hiptesis que tratan de explicar el mecanismo de produccin del Delirium. Las mas aceptadas hoy da son: - Falla en la transmisin colinrgica o defectos provocados por mediadores de la inflamacin. - Disturbio del metabolismo de la glucosa y el oxigeno con una alteracin en la produccin o el uso de la energa por parte de la corteza y estructuras subcorticales

FISIOPATOLOGIA:
Hiptesis anticolinergica: - La actividad Ac afecta negativamente la funcin cognitiva. - Los niveles de Ac del suero son un marcador de estado de delirium.
Neurotransmisores: - Melatonina: Su elevacin o descenso estn asociados a delirium - G.A.B.A: Tanto su elevacin como descenso ocasiona delirium (Enc Heptica, uso de BZD

FISIOPATOLOGIA: cont..
Inflamacin:

Se altera la BHE Se compromete la llegada de O2 y nutrientes Aumenta el estrs oxidativo Se altera la autorregulacin cerebral del flujo sanguneo - Se altera la neurotransmisin - Se demuestra en estudios citoquiinas y PCR elevadas en el delirium

FISIOPATOLOGIA: cont..
Eje Hipotlamo- Hipfisis- Adrenal:

- El cortisol es la hormona central en la respuesta al estrs. - El hipocampo es una zona muy poblada de receptores de Glucocorticoides - El deterioro cognitivo se asocia a niveles elevados de cortisol - El cortisol produce fallo energtico neuronal por inhibicin del transporte de glucosa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
. Inicio Curso 24 h Conciencia Orientacin Memoria DEMENCIA Insidioso Estable Vigil Alterada Deterioro DEPRESION Subagudo Estable Vigil Intacta Conservada Parcial DELIRIUM Agudo Fluctuante Alterado Alterada Deterioro Grave

Def. atencin Parcial Del y Aluc.

Baja frecuencia Baja frecuencia Frecuentes

CAUSAS MAS FRECUENTES DE DELIRIUM

- Alteraciones metablicas: Acidobasica e hidroelectroliticas, Hipoxia de cualquier origen (Anemia, Insuficiencia cardiorrespiratoria) - Infecciones: Sistemicas, del SNC - Deprivacion o intoxicacion con sustancias toxicas. (Alcohol, Benzodiacepinas, Opiaceos, Barbituricos). - Dficits Vitamnicos: tiamina, cianocobalamina, Niacina, Ac folico. - Endocrinopatas: Hiper e hipo: glicemia, adrenocorticismo, tiroidismo

CAUSAS MAS FRECUENTES DE DELIRIUM:

- Insuficiencia renal aguda o crnica. - Insuficiencia heptica aguda o crnica - Medicamentos: Sedantes, quimioterapicos, Anticolinergicos, Narcoticos, Corticoides. - Enf vascular del SNC: Isquemia, hemorragias, Hematomas. - Urgencias medicas y ciruga: Politraumatismo, IAM, Quemaduras graves, postoperatorio.

CRITERIOS DIAGNOSTICO: DSM- IV

A. Alteracin de la conciencia

B. Cambio en las funciones cognitivas o alteracin perceptiva, C. La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo y flucta durante el da.
D. Se demuestra una causa medica (Enf medica, Intoxicacion, abstinencia, Frmaco(s), Infecciones etc.

CRITERIO DIAGNOSTICO: CAM

Se requiere que estn presentes 1 y 2 y 3 o 4. 1) Inicio agudo de cambio en el estado mental o curso fluctuante. 2) Dficits de atencin. 3) Desorganizacin del pensamiento y el juicio 4) Alteracin del nivel de conciencia.

FORMAS DE PRESENTACION
- Hiperactivo: Predominio de la agitacin psicomotora

- Hipoactivo: Predominio de la depresin de conciencia - Mixto: Periodos de agitacin psicomotora con depresin de conciencia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Demencia Trastornos psiquitricos del Eje I Depresin Trastornos de ansiedad Comas metablicos Trastorno psictico agudo

TRATAMIENTO
Pilares fundamentales: Identificar y tratar las causas posibles. Uso racional de frmacos. Medidas higinico dietticas. Sedacin y tratamiento de sntomas delirantes.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
- Ambiente tranquilo, iluminado, libre de estmulos, objetos orientadores. - Familiares continentes.

- Tener presente la capacidad legal del paciente.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

- Enfocar las reas que mas riesgo de delirium producen durante la hospitalizacin: a) Dficits cognitivo b) Abstinencia de frmacos o drogas c) Inmovilidad dismovilidad d) Dficits visual e) Dficits visual f) Deshidratacin

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
- Contencin verbal: Repeticin de ubicacin en tiempo y espacio, estimulacin verbal por parte de los familiares, temperaturas agradables en la habitacin, mantener los correctores de dficits sensorial (auditivo, visual) y movilizacin adecuada. En los pacientes con agitacin motora extrema si no hay respuesta a la contencin verbal se podr aplicar contencin fsica adecuada que debe revisarse peridicamente y suprimirse cuando no sea necesario

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Adecuados a la situacin del paciente. Debe tratarse la causa del delirium y realizar tratamiento sintomtico psiquitrico.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los neurolpticos son los frmacos de eleccin en el delirium hiperactivo, aunque en el delirium hipoactivo pueden ser efectivos para mejorar la integracin de las funciones cognitivas. Tienen efectividad teraputica rpida y son superiores a las Benzodiacepinas siempre que el delirium no sea por deprivacion alcoholica o de tranquilizantes

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El haloperidol sigue siendo el neurolptico de eleccin por su equilibrio entre la efectividad antipsicotica y la escasez de efectos colaterales (anticolinergicos, cardiotoxicos y puede ser administrado por va oral , IM o EV segn la situacin clnica: En agitacin aguda: Por va IM o EV, 2,5 mg cada 60 min hasta lograr controlar la agitacin o alcanzar la dosis de 7,5 mg, caso este en el que debe reconsiderarse el tratamiento etiolgico.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
En delirium hiperactivos sin agitacin psicomotora extrema puede utilizarse por va oral comenzando con 1 a 2 mg/da. Con la aparicin de nuevos neurolpticos (Efecto selectivo sobre la actividad Dopa y serotoninergica )la fase estable ( sin agitacin psicomotora extrema) pueden ser tambin utilizados: Olanzapina: 2, 5 a 10 mg /da Risperidona: 1 a 6 mg/dia

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Quetiapina: 50 mg/dia inicial aumentando 50 mg7dia hasta lograr control de sntomas o alcanzar 450 mg/dia (tiene mas afinidad serotoninergica) El uso de Benzodiacepinas Loracepan y Diacepam se reservan para pacientes con crisis de deprivacion OH, epilpticos o de supresin de , su uso en el contexto del delirium agudo por sus efectos secundarios los hace ser frmacos de segunda lnea en la actualidad se investigan frmacos con efecto procolinergico (inhibidores de la aceticolinesterasa) y mediadores en la respuesta de las citoquinas , pero aun no hay datos concluyentes que avalen su uso

PRONOSTICO:
Aumenta las tasas de mortalidad. Disminuye la capacidad funcional. Aumenta el ingreso a residencias. Prolonga la estada hospitalaria. Persistencia en el dficits cognitivo postepisodio o agravamiento del previamente existente. - Factor de riesgo de Demencia - Sndrome del cuidador agotado - Aumento del costo de la atencin al adulto mayor hospitalizado.

MORTALIDAD:
Produce un aumento de la mortalidad hospitalaria del 22 al 76 % Incrementa la mortalidad tras el alta. ( incremento de la mortalidad tras 12 meses post egreso, mayor aun en pacientes no Dementes, mientras mayor fue la severidad del cuadro mayor fue la mortalidad. McCusker. Arch Inter Med, 2002; 162

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