ELECTROCARDIOGRAFIA INTRAOPERATORIA

EKG INTRAOPERATORIO
Anteriormente utilizada en pacientes de alto riesgo para arritmias cardiacas Monitorizacin en DII para deteccin de arritmias cardiacas Hoy en da es de Utilizacin OBLIGATORIA, durante todo acto anestsico Deteccin de arritmias cardiacas, alteraciones cardiacas, Isquemia o infarto.

ACTIVIDAD ELECTRICA NORMAL

ACTIVIDAD ELECTRICA NORMAL

Onda P Intervalo PR Segmento PR QRS Segmento ST Onda T. Onda U R-R.

SISTEMAS DE DERIVACIONES
Bipolares (I, II, III) triangulo de Einthoven. Diferencias de potenciales entre electrodos. Unipolares o de los Miembros (aVR, aVL, aVF) Derivaciones precordiales (V1 V6)

SISTEMAS DE MONITORIZACION ELECTROCARDIOGRAFICA

SISTEMA DE 3 ELECTRODOS Derivacion bipolar. 3 derivaciones secuenciales sin modificacion de la posicion de electrodos Limitada en isquemia miocardica 3 ELECTRODOS MODIFICADO Numerosas modificaciones Maximizar altura de onda P (arritmias). Deteccion de isquemia miocardica. Amterior. Mayor sensibilidad que el V5 Clasico.

3 DERIVACIONES MODIFICADA
DERIVACION SUBCLAVICULAR CENTRAL DERIVACION DORSAL CENTRAL Isquemia y arritmias supraventriculares. Derivacin CB5 Se obtiene colocando RA en el centro de la escapula derecha y LA en posicin V5, con el interruptor de derivaciones en DI. Resulta til en cardiopata isqumica susceptible de arritmias en el perioperatorio

Isquemia miocrdica anterior. Electrodo RA se coloca por debajo de la clavicula derecha, el electrodo LA en posicion V5, y el electrodo LL en su posicion habitual. Derivacion I: isquemia anterior. II: pared inferior y arritmias.

SISTEMA DE 5 ELECTRODOS
Permite registrar las 5 derivaciones clsicas (DI, II, III, aVR, aVL, aVF) adems de una derivacin monopolar precordial en V5. Permite detectar isquemia en varias areas Diferenciar arritmias auriculares de las ventriculares.

MONITORIZACION DE EKG CRUENTA

Potenciales elctricos se pueden medir desde cualquier superficie o cavidad humana Esfago, trquea o adentro del corazn mismo.

ELECTROCARDIOGRAMA ESOFAGICO
Los electrodos esofgicos se incorporan a un fonendoscopio esofgico y estos se conectan a cables electrocardiogrficos convencionales. Los electrodos se conectan a los electrodos de los brazos y se selecciona la Derivacin DI en el monitor. til para detectar isquemia de pared posterior. Requiere filtro de radiofrecuencias > 20 hkHz para evitar quemaduras.

ELECTROCARDIOGRAMA INTRACARDIACO
Uso de catteres venosos centrales llenos de solucin salina. Catter con baln para registro de EKG. Swan ganz con electrodos intracavitarios (tres auriculares y 2 ventriculares). Activacin del baln de contrapulsacion intraaortica. Fines diagnsticos y teraputicos.

ELECTROCARDIOGRAMA ENDOTRAQUEAL
Monitorizar cuando no es posible con EKG de superficie. TOT + electrodos. til para Dx de arritmias auriculares en enf peditricos. iguales precauciones (quemaduras)

ELECTROCARDIOGRAMA INTRACORONARIO
Gua metlica coronaria para registrar EKG intracoronario durante angioplastia. Mejor deteccin de isquemia aguda. Mejores resultados que EKG de superficie. Utilizacin aun durante insuflacin con baln de angioplastia.

PRESENTACION, REGISTRO E INTERPRETACION

Normatizadas por la AHA. Detectar amplificar mostrar y registrar seal de EKG. Analizar varias derivaciones al tiempo. Requisitos bsicos del monitor (osciloscopio, registro en papel, grabadora). Pantallas del osciloscopio, y registro en papel de EKG (tiempo Vs voltaje)

ARTEFACTOS
Adecuada preparacin de la piel (exceso de vello, detritos celulares). Colocacin sobre superficies Oseas en lo posible. Electrodos sueltos, derivaciones rotas artefactos, inversiones de onda T, presencia de ondas Q. Electrodos de plata/cloruro de plata. No se usan electrodos de aguja.

ARTEFACTOS
Muchos de los equipos elctricos del quirfano emiten campos elctricos que interfieren en el EKG. Bistur elctrico es el que mas interferencia tiene con el EKG, borrando por completo las ondas y el ritmo. Frecuencias de 800 a 2000 kHz.

ARTEFACTOS
Monitorizacin de potenciales evocados somatosensitivos simula espiga de marcapaso Reduccin de interferencias por medio de utilizacin de filtros, reducen ondas producidas por actividad muscular y por elementos que emiten ondas elctricas o electromagnticas dentro de la sala de cirugia.

DIAGNOSTICO DE ARRITMIAS
Frecuentes en Cx, mltiples causas. Pueden clasificarse segn la FC (bradiarritmias, taquiarritmias y bloqueos de conduccin), y segn su origen en el corazn (ventricular, supra ventricular o de la unin)

FACTORES DESENCADENANTES DE ARRITMIAS

Anestesicos generales: halotano, enfluorano, mecanismo de reentrada, sensibilizacion del miocardio a aminas. Bloqueo de recaptacion de norepinerina. Anestesicos locales: regional, espinal, bloqueo simpatico. Anomalias electroliticas o acidobasicas: alcalosis, hipokalemia, alteraciones de fase 4 de repolarizacion de cells cardiacas.

FACTORES DESENCADENANTES DE ARRITMIAS

Intubacin orotraqueal: puede ser la causa mas comn de arritmias durante Cx, se asocia a importante compromiso hemodinmico. Reflejos: estimulacin vagal puede provocar bradicardia sinusal. Bloqueo AV y asistolia. Reflejo oculocardiaco.

FACTORES DESENCADENANTES DE ARRITMIAS

Estimulacion del SNC y disfuncion del SNA: HSA se asocian a anomalias en EKG ( cambios en QT, ST, onda T, U). Se deben a alteraciones del tono simpatico. Cardiopatia previa Canalizacion venosa central Manipulacion Qx estructuras cardiacas. Internveciones como procesos odontologicos (estimulacion simpatica).

TRATAMIENTO DE ARRITMIAS
6 preguntas claves: 1. FC ? 2. Ritmo regular ? 3. Una onda p precede a cada QRS ? 4. QRS normal ? 5. Ritmo peligroso ? 6. Requiere tratamiento ?

BRADICARDIA SINUSAL.
efectos farmacolgicos, IAM, hipoxia, estimulacin vagal, bloqueo simptico alto. 11 % de arritmias intraoperatorias. 1. FC: < 60, con B bloqueadores < 50. 2. 2. RITMO: regular, ocasionales latidos procedentes de otros marcapasos

3. relacin 1:1 onda P y QRS

4. QRS: normal 5. importancia:FC < 40 mala tolerancia. Verificar gasto cardiaco, TA y perfusin. 6. Tratamiento si es grave o refractario. Manejo con atropina 0.5 1 mg IV rapido hasta 0.04 mg/kg, efedrina 5 25 mg IV, dopamina 5 -20 mcg/kg/min. Marcapaso trasncutaneo o venoso.

BRADICARDIA SINUSAL

TAQUICARDIA SINUSAL
mas comn en perioperatoria. Dolor, inadecuada profundidad anestsica, hipovolemia, fiebre, hipoxia, hipercapnia, insuficiencia cardiaca, frmacos. 1. FC: >100 2. Ritmo: regular 3. P:QRS = 1:1 4. QRS: normal. Ocasional depresin ST por taquicardia. 5. Importancia: pueden producir ICC. Angina, IAM por disminucin del llenado coronario. 6. Tratamiento: tratar causas (hipovolemia, plano anestsico superficial). Esmolol en pte con cambios en ST.

ARRITMIA SINUSAL
Alternancia de FC cardiaca. PR normal. Aumenta con inspiracin y disminuye con espiracin, mas comn en nios. 1. FC: 60 100 2. Ritmo: irregular 3. Relacin p:QRS 1:1 4. QRS: normal 5. importancia: hallazgo normal 6. No se trata.

EXTRASISTOLES AURICULARES
Marcapasos ectpico auricular. Onda P diferente, puede ser invertida, PR corto o largo. No hay pausa compensadora. Variable mas comn es BRD. 1. FC: variable 2. Ritmo: irregular 3. Relacin p/QRS: habitualmente 1:1

4. QRS: normal.
5. importancia: 10 % de arritmias intraoperatorias. 6. TTO: digital, B bloqueadores o verapamilo si hay compromiso hemodinmico.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA

Ritmo regular rpido, QRS estrecho, sin onda P. Fcilmente distinguible de FA por ausencia de ondas F o de aleteo auricular.
Clasificacin de TSV REENTRADA

Nodo sinusal
Auricular Unin AV Derivacin de la unin AV

Haz de Kent (wolf parkinson white)

ECTOPICA Auricular auriculoventricular

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA

1. FC: 130 270 X min 2. RITMO: habitualmente regular, excepto cuando el impulso se genera en varios sitios. 3. Relacin P QRS: 1:1, en ocasiones P oculta en QRS. 4. QRS: normal, en ocasiones cambios del ST u onda T sugestivos de isquemia. Aberracin de conduccin.

5. IMPORTANCIA: WPH, sndromes de preexcitacion. 2.5% de todas las arritmias.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA

6. TTO: maniobras vgales. Adenosina 6 mg IV 2 0 3 dosis segn respuesta Verapamilo 2.5 10 mg IV Amiodarona 150 mg IV 10 min. Esmolol 1m g/kg IV, continuar infusin 50 200 mg/kg/min. Edrofonio 5 10 mg IV, si hipotensin fenilefrina 100 mcg IV. Digoxina 0.5 -1 mg IV. Sobreestimulacion elctrica cardiaca rpida. Cardioversin sincronizada (100 - 200- 360 joules) .

FLUTTER AURICULAR.
Arritmia por reentrada. Ondas f. 1. FC: 250 350 rta ventricular 150 x min. 2. Ritmo: regular. 3. Relacion P/QRS: bloqueo 2:1 que puede ir hasta 8:1. ondas F se ven mejor en V1, DII y derivacion esofagica 4. QRS: normal. Onda t se pierde en onda F. 5. Importancia: sospechar cardiopatia grave u otra patologia (TEP, |coronariopatia, valvulopatia, hipertiroidismo, tumor cardiaco, miocarditis, traumatismo cardiaco.

FLUTTER AURICULAR
6. tratamiento:
Cardioversin cuidadosa. Controlar FC ventricular. B bloqueadores (esmolol IV 1 mg/kg o propanolol) Calcioantagonistas (verapamilo 5 10 mg IV o diltiazem) FV no controlada o inestabilidad hemodinmica:
Cardioversin con corriente continua. Procainamida: 5 10 mg IV en bolo, continuar 0.5 mg/kg/min.

FIBRILACION AURICULAR
Irregular, excesivamente rapida, sin presencia de onda P. Con ondas F. finas. Irregularmente irregular. Puede asociarse a falta de pulso. 1. FC: 350 500 x min. Rta V: 60 170 x min. 2. Ritmo: irregularmente irregular. 3. p/QRS; no hay onda p. 4. QRS normal 5. Importancia: cardiopatas graves, sepsis, solitaria. 6. TTO: Agudo: diltiazem, o esmolol IV. Cardioversion electrica en menos de 48 hrs.

FIBRILACION AURICULAR
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO: Anti coagulacin de acuerdo comorbilidades (hta, DM, disfuncin sistlica VI) En difcil control con medicamentos se sugiere ablacin con electrocateter o marcapasos permanente Desfibrilador automtico implantable.

Propafenona; de eleccin en ausencia de coronariopatia o disfuncin del VI. Restablecer ritmo sinusal en menor tiempo posible, y mantener estabilidad hemodinmica.

RITMOS DE LA UNION
Nodo AV no tiene fase 4 de despolarizacin. Onda p anormal Ritmo nodal. 1. FC: variable 40 180 x min. 2. Ritmo: regular 3. p/QRS 1:1 en tres variedades: Ritmo nodal alto: onda p antes de QRS, PR corto. Ritmo nodal medio: onda p oculta en QRS Ritmo nodal bajo: onda P situada despues del QRS. 4. QRS: normal, o alterado por onda P 5. Importancia: comunes en ptes sometidos a anestesia 20%, especialmente con halogenados. Disminuyen GC 15 a 20 %.

RITMOS DE LA UNION
6. Tratamiento: si hay hipotensin o hipo perfusin. Atropina, efedrina o isoprenalina. Amiodariona: tratamiento de eleccin. Succinilcolina 10 mg IV en anestesia con halotano o enfluorane Estimulacin elctrica con doble cmara a frecuencias mas rpidas que la del ritmo nodal lento.

EXTRASISTOLES VENTRICULARES
Debajo de unin AV. QRS ancho (> 0.12 mseg) Descartar presencia de conduccin aberrante. Bloquea la siguiente despolarizacin, dando como resultado una pausa. Frecuentes durante anestesia (15 % de arritmias quirrgicas), frecuentes en ptes con cardiopatia, trastorno electroltico o acido bsico 1.
2. 3. 4.

5.

FC: depende de Frecuencia sinusal subyacente Ritmo: regular p/QRS: no hay onda PQRS: ancho y anmalo > 0.12. ondas R sobresalientes en V1. Importancia: pueden evolucionar a FV en coronariopatas, IAM, digital, hipokalemia, hipoxemia.

EXTRASISTOLES VENTRICULARES
6. tratamiento: corregir
anomalas subyacentes ( hipoxemia, hipopotasemia) Lidocaina (1.5 Mg/kg IV) si hay compromiso hemodinmico o sospecha de complicaciones Esmolol, propanolol, quinidina, disopiraminda, atropina, verapamilo o sobreestimulacion electrica.

TAQUICARDIA VENTRICULAR
Presencia de 3 o mas extrasstoles ventriculares secuenciales Criterios diagnsticos: presencia de fusin de latidos, latidos de captura, y disociacin AV 1.FC: 100-200 2.Ritmo: Habitualmente regular 3.P:QRS: sin relacion fija 4.QRS: Ancho 5.Importancia: comienzo agudo potencialmente mortal, requiere tto inmediato

TAQUICARDIA VENTRICULAR
6. Tratamiento: Amiodarona: 150mg IV en 10 min, infusin 1mg min-6 horas y 0,5mg min- 24 horas Cardioversin sincronizada intraversin farmacolgica en cualquier taquicardia de complejo ancho Taquicardia ventricular polimrfica con QT normal tto con amiodarona y cardioversin Taquicardia ventricular polimrfica con QT prolongado infusin de 1 g de Mg en 2 a3 mins .

FIBRILACION VENTRICULAR
Ritmo irregular como consecuencia de una descarga rpida de uno o mas focos ventriculares Usencia de ondas P Patrones anomalos y de diferentes tamaos en el EKG Causas: Hipoxia, hipotermia, electroshock, efectos farmacolgicos 1. FC: Rpida y desorganizada, 2. Ritmo: totalmente irregular 3. :QRS: No relacin

FIBRILACION VENTRICULAR
4. QRS: ausente 5. Importancia: no hay gasto cardiaco 6. Tratamiento: RCP inmediato Desfibrilar (asincrnico) lo antes posible

DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA
Factor de mal pronostico cardiaco Factores predisponentes: coronariopata previa, alteracin del equilibrio del oxigeno miocrdico. En el pte anestesiado la detencin de isquemia mediante EKG adquiere mayor importancia debido a la ausencia de sntomas

DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA
Los criterios de deteccin de isquemia miocrdica son: Depresin horizontal o desensee del ST de 0.1 mV, Elevacin del ST de 0.1mV en una derivacin sin onda Q Depresin lentamente ascendente del ST de 0,2 Mv 60 a 80 medidos despus del punto J Inversin de la onda T Durante monitorizacin de isquemia de estress intraoperatoria se V4 Y V5 son las mas sensibles (90%) Los cambios deben durar mas de 10 min Otros estudios han demostrado que V3 -V4 y V5 tiene sensibilidad del 100%

DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA
Lo mas prudente es combinar D III, V3 Y V5 para detectar isquemia Anlisis del ST proporciona informacin sensible sobre isquemia miocrdica, debe recordarse que anomalas electrocardiogrficas subyacentes (hipopotasemia) digital, Sind. WPW, hipertrofia ventricular izquierda y pericarditis aguda, dificultan el anlisis en el 10% de los enfermos. En ellos se debe recurrir a ECO TT o TE.

DEFECTOS DE CONDUCCION
Consecuencia de paso de catteres, manifestacin de isquemia. Reconocimiento es fundamental por los efectos hemodinamicos. Bloqueo sinusal, AV, y bloqueo interventricular Bloqueo sinusal: ausencia de onda p, latido siguiente puede ser QRS, latido de la unin AV, o ritmo de escape.
DEFECTOS DE CONDUCCION BLOQUEOS DEL NODO SINUSAL BLOQUEO DE CONDUCCION AV Primer grado Segundo Grado Mobitz i Mobitz II Tercer grado o bloqueo completo BLOQUEOS INTRAVETRICULARES BRD ----- completo Incompleto BRI ----- completo incompleto

Bloqueo Fascicular izquierdo HSAI HSPI

Bloqueo Bisaficular

Bloqueos AV
Puede ser completo (primer o segundo grado) o incompleto. Primer grado: corazn sano, coronariopatas, digital. PR > 0.21 No requiere TTO

BLOQUEOS AV
Segundo grado Mobitz 1 (wenckebach) Alargamiento progresivo de PR hata que deja de conducir. Benigno, reversible, no requiere marcapaso Digital, IAM, puede ser transitorio. Refleja enfermedad del nodo.

BLOQUEO AV
Mobitz II. Refleja enfermedad del haz de his. Mas grave, los latidos se pierden sin alargamiento progresivo del PR. Pronostico malo, evoluciona a grado 3 y requiere marcapaso.

BLOQUEO AV
3er grado o completo No hay relacin entre contracciones auriculares o ventriculares. QRS normal o ensanchado dependiendo del lugar de origen del marcapaso FC muy lenta, compromiso de gasto cardiaco Requiere marcapaso

BLOQUEOS
Tercer tipo de bloqueo es trastorno de conduccin intraventricular. BRI, BRD o hemibloqueo. El BRI es el mas grave de los 3. QRS ancho R con escotadura en DI aVL y V6. DI, V1 y V6 son las mas significativas para estudio de los bloqueos BRI siempre se asocia a cardiopatas graves. BRD el QRS es > 0.11 Seg. Y en V1 V3 se aprecian complejos r SR anchos. Mientras en DI y V6 hay ondas S anchas.

BLOQUEOS
BRD se asocia a neumopatia crnica o defectos de tabique auricular.

HEMIBLOQUEO
Se bloquea una de las 2 divisiones de la rama izquierda. Cuando ambas se bloquean se convierte en BRI completo. No alarga QRS Criterios de marriott para hemibloqueo de subdivisin anterior izquierda. CRITERIOS DE MARRIOTT 1. Desviacin del eje a la izquierda habitualmente a - 60. 2. Q pequea en DI aVL y R pequea en DII DIII y aVF. 3. Duracin normal de QRS. 4. Deflexin intrnseca tarda en aVL de 0.045 seg 5. Aumento de voltaje de QRS en derivaciones perifricas.

HEMIBLOQUEO
Criterios para hemibloqueo de subdivisin posterior Izquierda: 1. Desviacin del eje a la derecha, habitualmente > 120 2. R pequea en DI y aVL y Q pequea en II, III, aVF 3. Duracin normal de QRS 4. Deflexin intrnseca tarda > 0.045 en aVF 5. Aumento de voltaje de QRS en derivaciones perifricas 6. Ausencia de signos de hipertrofia ventricular derecha.

REGISTRO AUTOMATICO
HOLTER. Permite anlisis de ritmo cardiaco durante periodos de hasta 48 hrs. En los cuales el ordenador es capaz de reconocer arritmias. Se retiro de monitoria intraoperatoria, ya que permite anlisis retrospectivo Sin embargo actualmente los nuevos equipos permiten anlisis en tiempo real, e inclusive cuentan con alarmas para deteccin de anormalidades del ST. Utiles en Dx de isquemia.

INTERPRETACION POR ORDENADOR

Digitalizacin de datos para anlisis. Deteccin de arritmias e isquemia miocrdica Anlisis por medio de plantillas del EKG base del pte. (primeros 16 latidos) y compara el resto de los datos en base a dicha plantilla.