MODIFICACIN DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168SSA1-1998, PARA QUEDAR COMO PROY-NOM-004SSA3-2009, DEL EXPEDIENTE CLNICO CIRUJANO DENTISTA

Alumno: RAUL PALMA MARTINEZ Profesor: C.D LUIS MORENO HERNANDEZ

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INTRODUCCION
El expediente clnico es un documento tcnico mdico y legal fundamental para la atencin mdica a los pacientes y de organizacin a los usuarios, ya que constituye un instrumento indispensable, como factor de calidad, que permite registrar sistemticamente la informacin del proceso de atencin mdica, en donde se documenta la evolucin clnica que refleja los distintos momentos y formas en que intervienen y participan profesionales de la salud, tcnicos y auxiliares en la atencin mdica de un paciente.

 Esta norma, constituye el instrumento para la regulacin del expediente clnico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico. La naturaleza jurdica y por ella, la propiedad de la historia clnica (en Mxico el expediente clnico), ha sido una cuestin tremendamente debatida, pues de su determinacin derivan aspectos tales como: su eficacia probatoria, el acceso a sus datos y el poder de disposicin de stos, las garantas de la intimidad y del secreto profesional y los lmites que, por razones de inters pblico, pueden oponerse a su estricta observancia. Quiere decirse que, en la historia clnica confluyen derechos e intereses jurdicamente protegidos del mdico, del paciente, de la institucin sanitaria, incluso pblicos, que es preciso determinar y contrapesar para dar respuesta a los problemas planteados en la prctica.

Bajo ese tenor se reconocen y diferencian para efectos de informacin, los siguientes rubros dentro del expediente clnico:
a.) Datos proporcionados por el enfermo o terceros al personal de salud y en tanto datos personales, motivo de confidencialidad en trminos del secreto mdico. b.) Datos procedentes de la exploracin del paciente y exmenes complementarios solicitados o realizados por el personal de salud, que en unin a los datos acerca de la evolucin y tratamiento del paciente integran las notas objetivas de la atencin mdica y denotan su estado de salud y tambin son motivo de confidencialidad. c.) Discusiones e hiptesis mdicas para llegar a un diagnstico y tratamiento, es decir, notas subjetivas de apreciacin mdica.

OBJETIVO
Esta norma establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico.

CAMPO DE APLICACION
Esta norma es de observancia obligatoria para el personal del rea de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios.

GENERALIDADES
Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de carcter pblico, social y privado, estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico en los trminos previstos en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica y dems disposiciones jurdicas que resulten aplicables; los establecimientos sern solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligacin, por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

Del expediente clnico en consulta general y de especialidad

Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud, de acuerdo con las necesidades especficas de informacin de cada uno de ellos en particular, deber tener, en el orden sealado, los apartados siguientes: - INTERROGATORIO - EXPLORACION FISICA - DIAGNOSTICO O PROBLEMAS CLINICOS - PRONOSTICO - TERAPEUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS

- NOTA DE EVOLUCION
- SIGNOS VITALES - DIAGNOSTICO Y PROBLEMAS CLINICOS - TRATAMIENTO E INDICACIONES MEDICAS - NOTA DE INTERCONSULTA

- CRITERIO DE DIAGNOSTICO
- PLAN DE ESTUDIOS - NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO - RESUMEN CLINICO

De las notas mdicas en urgencias

Deber elaborarla el mdico y deber contener lo siguiente: - Fecha y hora en que se otorga el servicio; - Signos vitales; - Motivo de la atencin; - Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su caso; - Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento; - Diagnsticos o problemas clnicos; - Tratamiento y pronstico. - Nota de evolucin. - - ETC.