NUTRICIN EN LA MUJER ADULTA

L.N. ROCIO A. VALENZUELA S. DGP 04593066 U de G

INTRODUCCIN

Introduccin

Mxico es una nacin de grandes contrastes no slo geogrficos, econmicos, sociales y culturales de su poblacin, sino que adems tambin es contrastante en su estado nutricio.

Introduccin

Por un lado estn la desnutricin y las deficiencias nutrimentales especficas (resultado de la privacin social y la pobreza). Mientras que por otro lado, figuran la obesidad y las ECD (como resultado de la abundancia, aumento en la esperanza de vida, y de la adopcin de hbitos y costumbres ajenos a nuestra cultura alimentaria).

Introduccin

Nutrimentalmente hablando, tambin encontramos contrastes en cuanto al gnero (M vs F).

Diferencias en las necesidades especificas no solo de micronutrimentos (vits. y minerales),sino que tambin en los factores ambientales, sociales y/o culturales que determinan el estado nutricio de un individuo.

GENERALIDADES

Generalidades

Evaluar la situacin nutricia de una poblacin o individuo es mucho ms difcil de lo que parece, debido a la gran cantidad de variables que intervienen.

Generalidades

Es importante sealar que la alimentacin, nutricin y salud tienen implicaciones a largo plazo.

Es decir: Lo que sucede en la infancia y la niez repercute en la adolescencia y en la edad adulta.

Como ya se haba mencionado:

Nutricionalmente hablando hay etapas del ciclo de la vida que requieren por s solas, forzosa atencin aparte, pero las omitiremos en sta ocasin para brindarle mayor concentracin a la etapa adulta.

Recin nacido

Pre escolar

Escolar

Adolescencia

ETAPA ADULTA

Etapa adulta

La etapa adulta es el periodo ms largo de la vida y va desde el fin de la pubertad hasta el inicio de la senectud. La FAO/OMS/ONU la dividen en 2 grupos: De los 18-29 aos. ( Otros autores:18-40 aos). De los 30-59aos. (Otros autores: 40-60 aos).

Etapa adulta

Una proporcin importante de la existencia corresponde a la etapa adulta, donde el estilo de vida saludable y la alimentacin correcta son factores primordiales para llegar a tener una vejez con calidad y contribuir al aumento en la esperanza de vida.

Etapa adulta

Es importante sealar que la esperanza de vida en Mxico segn un consenso realizado en 1990 refiri que es de hasta: los 73 aos para mujeres y hasta los 67 aos para varones.

Que son las ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS DEL ADULTO (ECD)?

ECD

Las ECD son multifactoriales asociadas a un conjunto de causas o factores de riesgo.

Factores como: Genticos, ambientales, de estilo de vida y sociales, as como sus respectivas interacciones.

ECD

La obesidad es uno de los factores de riesgo ms asociado a las ECD. De hecho se dice que al padecer una ECD se intensifica el riesgo de contraer otra.

ECD; Epidemiologa

En Mxico las ECD han cobrado mayor importancia en las tasas de morbimortalidad, destacando la prevalencia de hipertensin arterial, obesidad, hipercolesterolemia, y DM2.

REQUERIMIENTOS NUTRIMENTALES GENERALES EN LA ETAPA ADULTA

Requerimientos Nut. /etapa adulta

En la etapa adulta el crecimiento cesa. Es un periodo estable donde la ingestin de alimentos debe ser proporcional al gasto de energa:

Es decir: Mientras > ingesta, > gasto (actividad

fsica).

Mientras < ingesta, < gasto (actividad

fsica).

Requerimientos Nut. /etapa adulta

Los requerimientos de energa para las mujeres son < que para los hombres .

Las mujeres tienen > depsito de grasa corporal y < cantidad de masa magra, lo que implica que su gasto energtico en reposo/kg sea 10% menor que el de los varones.

Requerimientos Nut. /etapa adulta

En la etapa adulta tambin disminuyen los requerimientos de protena (0.8g/kg/da).

Vitaminas y minerales: Los requerimientos se mantienen relativamente estables (exceptuando en la edad frtil y en el adulto activo en extremo).

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIO

QU ES LA EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIO Y PARA QU ME SIRVE CONOCERLO?

Evaluacin del estado nutricio

El estado nutricio es la consecuencia de diferentes conjuntos de interacciones de tipo biolgico, psicolgico y social, que influyen o determinan la salud y la correcta nutricin de un individuo.

Evaluacin del estado nutricio

La evaluacin del estado nutricio nos permite conocer el estado de salud y nutricional pasado o actual de un individuo o poblacin.

Evaluacin del estado nutricio

Es necesario mencionar que la evaluacin del estado nutricio debe ser valorada por un profesional de la salud, o en los mejores de los casos, por un equipo multidisciplinario (Nutrilogo, mdico, psiclogo).

Evaluacin del estado nutricio

Para poder valorar el estado nutricio son indispensables los siguientes indicadores:

- Antropomtricos (peso, talla, etc.)

- Bioqumicos (Exmenes laboratoriales, hem). - Clnicos (Se refiere a las manifestaciones visibles). - Dietticos (Hbitos, cultura, etc.)

Evaluacin del estado nutricio

Cabe mencionar que se requieren tcnicas especficas para obtener la recabacin de datos de los indicadores antes mencionados, donde el profesional de la salud est mejor capacitado.

Evaluacin del estado nutricio

Los indicadores de uso ms frecuentes son los antropomtricos,

(peso, estatura y circunferencias de cintura y cadera, entre otros..) donde

son ms socorridos el IMC y ICC, por su fcil aplicacin y por su estandarizacin para el diagnstico.

Evaluacin del estado nutricio

Es importante saber que el IMC No es indicador de la reserva de grasa. Por lo anterior, es recomendable combinarlo siempre con la medicin del ICC, que s se relaciona con el depsito de grasa corporal y su distribucin.

Evaluacin del estado nutricio

Los ndices anteriores (IMC y ICC) son de suma importancia ya que nos ayudan a determinar el nivel de riesgo que un individuo puede presentar a padecer ECD como DM2,hipertensin arterial, etc..

FRMULAS PARA DESARROLLAR EL IMC Y EL ICC

Evaluacin del estado nutricio

IMC:
2

peso kg/estatura m ejemplo: 55kg/1.60 x 1.60= IMC: 21.48

ICC: permetro de cintura(cm)/ permetro cadera(cm) ejemplo: 60cm cin/90cm ca= ICC:0.66

Clasificacin de la obesidad y el sobrepeso mediante el IMC, el permetro de la cintura y el riesgo asociado a enfermedad.

Clasificacin de riesgo

Clasificacin de la obesidad y el sobrepeso mediante el IMC, el permetro de la cintura y el riesgo asociado a enfermedad.
Clasificacin Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad Obesidad Obesidad Extrema Tipo de obesidad segn el IMC -----------------------------------Grado I Grado II Grado III IMC KG/M2 <18.5 18.5 a 24.9 25.0 a 29.9 30.0 a 34.9 35.0 a 39.9 > 40

Clasificacin de la obesidad y el sobrepeso mediante el IMC, el permetro de la cintura y el riesgo asociado a enfermedad.

Clasificacin de riesgo

Referencia de riesgo a padecer ECD segn el ICC

An no se ha alcanzado un consenso internacional en cuanto a los puntos de corte, por lo que los siguientes valores deben tomarse con cautela:

Hombres y mujeres adultos: -Riesgo bajo: < 0.73 -Riesgo medio: 0.73-0.80 -Riesgo alto: >0.80

Clasificacin de riesgo
O bien, algunos otros autores relacionan alto riesgo a padecer ECD mediante los siguientes parmetros de ICC: ICC > de 0.95 para varones y ICC > de 0.84 para mujeres.

Clasificacin de riesgo

Otro indicador de riesgo asociado a enfermedad es el permetro de cintura por s solo.(Aplicado a adultos de todos los grupos tnicos). Cuando ste est aumentado puede ser un indicador de alto riesgo a padecer ECD an en personas con peso normal.

Clasificacin de riesgo

Riesgo de enfermedad en relacin con el peso y el permetro de cintura.

Nivel de riesgo Aumentado Alto Mujeres > 88cm varones >102cm Con sobrepeso Con OB1 alto Muy alto Nivel de riesgo

Mujeres < 88 cm Varones < 102cm Con sobrepeso Con OB1

Con OBII
Con OBIII

Muy alto
Extremadament e alto

Con OBII
Con OBIII

Muy alto
Extremadament e alto

Cmo puedo hacer para conocer el riesgo de ECD si no cuento con datos ni herramientas?

Clasificacin de riesgo

Se dice que la acumulacin de grasa en forma predominante en la regin abdominal es el tipo de almacenamiento de grasa que se acompaa de > frecuencia de resistencia a la insulina, hipertensin arterial, DM2, y perfiles desfavorables de lpidos.

Evaluacin del estado nutricio

EPIDEMIOLOGA

Epidemiologa

Segn la encuesta Nacional de Nutricin, (1999), 30.8% de las mujeres de 12-49 aos de edad tienen sobrepeso y 21.7% presentan obesidad.
De lo anterior:1 de cada 2 mujeres en edad reproductiva tiene sobrepeso u obesidad.

Epidemiologa

Segn estudios, se sabe que en la poblacin urbana de Mxico los hombres tienen ms prevalencia en sobrepeso, mientras que las mujeres presentan > prevalencia en obesidad.

ALIMENTACIN GENERAL DEL ADULTO SANO

Alimentacin general del adulto sano

Las caractersticas generales de la alimentacin correcta:

Completa (Incluir al menos los 3 grupos de

alimentos bsicos).

Equilibrada (balanceados). Suficiente (De acuerdo al gasto energtico). Variada ( Contener diversidad de Vits y
minerales).

Inocua (que no haga dao a la salud). Adecuada (Circunstancias particulares del

Alimentacin general del adulto sano

EL PLATO DEL BUEN COMER

El plato del buen comer

Es una gua alimentaria en forma de plato. Alternativa general y sencilla hecha para la poblacin mexicana. Busca impulsar el consumo de una dieta variada y suficiente pero mesurada en energa. Fomenta el consumo de frutas y verduras.

El plato del buen comer

Dividido en 3 grupos generales de alimentos (en total se divide en 5 partes). Promueve la combinacin de alimentos (cereales y leguminosas). Cada grupo se define por un color; verde, rojo, o amarillo (como semforo), indicando qu alimentos deben consumirse en > o < medida.

El plato del buen comer

Las indicaciones de consumo no son en base a raciones sino en base a los trminos de cantidad, de forma que son mejor aceptados por la poblacin en promedio:

-Suficientes. -Muchos. - Pocos. - Combina.

El plato del buen comer

Alimentacin en la mujer

En promedio, una mujer adulta debe consumir alrededor de 1500 a 1700 Kcal, con sus debidas especificaciones. Un men debe ser de preferencia siempre individualizado segn el estado nutricio y la evaluacin diettica previos del paciente o poblacin en cuestin.

EJEMPLO DE MEN PARA UNA MUJER ADULTA

Men:
Desayuno 1 tz de frijoles cocidos (240kcal) 1tz de atole de masa en agua (140 kcal) 2 tortillas de maz (140 kcal) 1 tz de leche entera (150 pz pltano o fruta de la regin (60 kcal) Colacin matutina

Comida

1 tz de sopa de pasta o arroz (140 kcal) 2 tortillas de maz (140 kcal) tz de frijoles refritos (240+40 kcal) tz de nopales (25 kcal) Agua natural

Colacin vespertina

pz pltano o fruta de la regin (60 kcal)

Cena

1 tz de leche entera (150 kcal) 1 taco de nopales y 1 quesadilla (140+47.5 kcal) total: 1700 kcal

Alimentacin general en la etapa adulta

Finalmente es importante recalcar que:

Los efectos de la alimentacin y de los estilos de vida en general tardan dcadas en manifestarse por lo que es difcil de convencer a la poblacin de adoptar medidas preventivas tempranas, por lo que siempre se debe seguir insistiendo.

NUTRICIN ESPECFICA EN LA MUJER ADULTA

Nutricin especfica en la mujer adulta

Nutricionalmente existen diferencias en la necesidad de nutrimentos y en el desarrollo entre ambos gneros (F vs M). La mayor diferencia se refiere al proceso reproductivo (embarazo).

Nutricin especfica en la mujer adulta

Otros procesos fisiolgicos en que hay diferencias en los requerimientos nutrimentales adems del embarazo son:

2. No embarazo (Edad reproductiva) 3.Lactancia 4.Climaterio

2. NUTRICIN DE LA MUJER ADULTA NO EMBARAZADA

Nutricin en la mujer adulta no embarazada

El Edo. de Nut. puede ser afectado por diversos factores produciendo cambios en el metabolismo. Los factores ms relevantes en la mujer adulta no embarazada son los siguientes: a)Sndrome premenstrual y menstruacin (efecto de estrgenos endgenos). b)Efecto de los estrgenos exgenos. (Uso de anticonceptivos hormonales orales o inyectados).

a) SINDROME PREMENSTRUAL (SPM) Y MENSTRUACIN

Sndrome premenstrual y menstruacin

Segn algunas encuestas, la prevalencia del SPM es cercana a un 30%, y slo de 2-8% de stos casos se clasifican como cuadros graves. 40-90% de las mujeres muestran edema de diverso grado en el periodo periovulatorio y premenstrual, que puede representar entre 1 y 7 kg adicionales de peso.

Sndrome premenstrual y menstruacin

Sndrome premenstrual y menstruacin

A lo largo del ciclo menstrual la mujer presenta variaciones tanto en su consumo de alimentos, como en su composicin corporal y por lo tanto en su nutricin. El gasto energtico en mujeres eumenorreicas se incrementa de un 10-14% (fase ltea: ovulacin), debido a la presencia de progesterona, que tiende a aumentar la temperatura corporal.

Sndrome premenstrual y menstruacin

Se suele observar un aumento en el consumo de alimentos que va de 100 a 500 kcal por da (de 11/2 a 7 tortillas).

Sndrome premenstrual y menstruacin

Se dice que el aumento del apetito en el SPM o alrededor de la ovulacin est mediado por la elevacin de las concentraciones sricas de progesterona y estradiol.

Sndrome premenstrual y menstruacin

En lo que refiere a los componentes nutricios sobresalen 4 en particular, que suelen verse afectados durante el SPM: 1.serotonina 2. Magnesio 3. Calcio y 4. Vitamina E.

Sndrome premenstrual y menstruacin

1.Serotonina: La disminucin de la concentracin de los niveles de serotonina durante el SPM se asocia a sntomas como depresin, mastalgia, distencin abdominal, retencin de lquidos, acn y antojos.

Se dice que sta carencia de serotonina est mediada a su vez por una deficiencia de vitamina B6 o piridoxina.

Sndrome premenstrual y menstruacin

2.Magnesio: La deficiencia de Mg en el SPM puede interferir con la sntesis de dopamina y causar alteraciones psicolgicas y de conducta. Se observa una deficiencia de Mg frecuentemente entre las mujeres con elevado consumo de alcohol y problemas crnicos de diarrea y vmito.

Sndrome premenstrual y menstruacin

La recomendacin diettica de Mg es de 280mg /d que se alcanzan con facilidad a travs del consumo de una dieta adecuada.

pz =70mg de Mg

30g = 49mg de Mg

1tz = 26mg de Mg

1 pz = 20mg de Mg Total: 165mg de Mg

Sndrome premenstrual y menstruacin

3. Calcio: El incremento del consumo de Ca est asociado a la disminucin de las alteraciones psicosomticas (dolor). La recomendacin sugerida es de 1g al da:
1tz de leche,30g de queso,1tz de frijol cocido y 1 tortilla de maz contienen respectivamente 290,170,130 y 42 mg de Ca. (total 632mg)

Sndrome premenstrual y menstruacin

Vitamina E: Algunos estudios sugieren que el SPM pudiera estar relacionado con una deficiencia de Vit E.

Sndrome premenstrual y menstruacin

Otros tratamientos para el manejo del SPM:

Limitar el consumo de azcar, cafena (refrescos de cola, caf, t, chocolate) y sal.

Incrementar la ingestin de HC complejos (cereales, granos), vit B6 (carnes rojas y hojas verdes), Mg, y fibra. Para cubrir las recomendaciones ya antes mencionadas basta con seguir una dieta correcta, sin ser necesarias las dsis farmacolgicas.

Sndrome premenstrual y menstruacin

Finalmente, la prctica de ejercicio aerbico disminuye el SPM y sntomas asociados a ste como la retencin de lquidos, reacciones del S.N. autnomo y el aumento del apetito.

EFECTO DE LOS ESTRGENOS EXGENOS

Efecto de los estrgenos exgenos

En usencia de enfermedad, ninguna droga o medicamento es usado con mayor frecuencia ni por periodos tan prolongados como los anticonceptivos hormonales.

Efecto de los estrgenos exgenos

Se ha documentado que cerca del 10% de las mujeres que usan anticonceptivos hormonales desarrollan alteraciones en la tolerancia a la glucosa.

Efecto de los estrgenos exgenos

Entre 5-10% de las usuarias de anticonceptivos hormonales presentan cambios psicoafectivos en los primeros 6 meses de la utilizacin de stos medicamentos. Sin embargo sto solo ocurre cuando la dieta de la mujer es pobre en Vit B6
(precursor de serotonina).

Efecto de los estrgenos exgenos

Lo anterior es de suma importancia si se conoce que en algunas poblaciones de Mxico el consumo de Vit B6 frecuentemente es marginal o francamente deficiente (de 0.5mg/da, vs
2.0mg/d).

Las principales fuentes de Vit B6 son los alimentos de O.A. (Hgado y pollo entre otros), sin embargo el pltano y el aguacate pueden llegar a ser una buena fuente (elevado consumo en algunas regiones
del pas).

Efecto de los estrgenos exgenos

Algunos estudios han documentado que la elevada concentracin de estrgenos originada por el uso de anticonceptivos hormonales causa un aumento en el recambio protenico, y que si ste se mantiene por periodos prolongados, puede llegar a causar dao heptico.

Efecto de los estrgenos exgenos

Cuando la mujer tiene un Edo. de Nut. marginal el incremento en el recambio de protenas puede conducir a un aumento en el requerimiento de ellas, que al no estar cubierto a travs de la dieta desencadena cuadros francos de desnutricin.

Efecto de los estrgenos exgenos

Por otra parte, las mujeres usuarias de forma consistente de los anticonceptivos hormonales presentan concentraciones eritrocitarias y plasmticas bajas de folatos.

Efecto de los estrgenos exgenos

De particular importancia: En Mxico los mtodos anticonceptivos ms utilizados en el medio rural, despus de la salpingoclasia, son los hormonales (orales, inyectados). Cerca del 10% de las mujeres campesinas que tienen pareja son usuarias de los anticonceptivos hormonales.

Efecto de los estrgenos exgenos

En contraste: El empleo de A.H. por periodos prolongados tiende a disminuir hasta en 50% el sangrado menstrual. Es decir: A < vol. De sangre perdido el estado de nutricin en Fe mejora.

Efecto de los estrgenos exgenos

Por el contrario, el uso de dispositivos intrauterinos para la regulacin de la fecundidad puede incrementar hasta 50% la magnitud del sangrado menstrual, poniendo en riesgo de que se deteriore el estado de nutricin en hierro.

Efecto de los estrgenos exgenos

Con frecuencia se prefiere recomendar ste mtodo anticonceptivo (DIU) a mujeres que no acuden con regularidad a control mdico (por ser ms seguro en esos casos), sin embargo, desde el punto de vista nutricio no es muy adecuado por el riesgo que se presente anemia.

Efecto de los estrgenos exgenos

Finalmente, por desgracia, los anticonceptivos hormonales son regularmente prescritos sin la valoracin previa del estado de nutricin del paciente.

Efecto de los estrgenos exgenos

Se concluye que la mujer adulta no embarazada constituye un sujeto en riesgo de sufrir carencias nutricias.

4. CLIMATERIO

Climaterio

El climaterio es la poca fisiolgica de la vida de la mujer caracterizada por la disminucin de la funcin ovrica seguida de una serie de ajustes endcrinos que se manifiestan de forma sucesiva por alteraciones menstruales, esterilidad y suspensin de la menstruacin.

Climaterio
Entendiendo por Menopausia: A la fecha en que la mujer menstrua por ltima vez. Se justifica ste trmino, siempre y cuando hayan transcurridos 12 meses posteriores a dicha fecha.

Climaterio
Nutrimentalmente valoraremos: a) Balance energtico y tolerancia a la glucosa b) Balance de calcio y osteoporosis

Climaterio
a) Balance energtico y tolerancia a la glucosa: A partir de los 30 aos el metabolismo basal (cantidad mnima necesaria de energa para mantener la vida) disminuye. Para conservarlo, es necesario incrementar la actividad fsica o reducir el consumo de alimentos. (lo que no ocurre as).

Climaterio
Se ha demostrado que despus de los 40 aos existe una disminucin de la tolerancia a la glucosa, independiente de la relacin peso/estatura, y que coexiste con hiperinsulinemia. Sin embargo se ha confirmado que esta intolerancia mejora o se estabiliza cuando se aumenta la actividad muscular.

Climaterio
b) Balance de calcio y osteoporosis: Se relaciona directamente con la osteoporosis: La osteoporosis es una enfermedad que afecta a millones de personas en todo el mundo. Se refiere a la perdida de tejido seo, asociada con fragilidad y por lo tanto, con fracturas.

Climaterio

Existen 2 tipos de osteoporosis; la tipo 1 ocurre entre los 50 y 70 aos y es ms comn en mujeres que en hombres. La tipo 2 es mas frecuentes en sujetos mayores de 70 aos, con ms frecuencia en mujeres que en hombres, pero menor que en la de tipo 1.

Climaterio

El principal determinante del riesgo de osteoporosis es la magnitud de la masa mineral sea, que en la vida adulta depende fundamentalmente del tipo de alimentacin y la cantidad de ejercicio fsico realizado en la infancia y sobretodo, en los primeros aos de la adolescencia. (Factores genticos)

Climaterio

Un consumo elevado de calcio durante el crecimiento o en la vida adulta temprana se asocia con una mayor densidad sea. La ingestin adecuada de Ca en el climaterio es til para evitar la deficiencia de ste nutrimento, pero no necesariamente protege contra la osteoporosis.

Climaterio

Climaterio

El grupo de alimentos que aporta la mayor cantidad de Ca en la dieta occidental es el grupo son los lcteos. Las tortillas de maz procesadas con cal y frijoles secos brindan la mayor parte de Ca en algunos grupos tnicos.

Climaterio

Estudios sobre suplementacin con calcio al inicio de la menopausia han demostrado que sta medida NO contribuye a evitar la prdida de hueso; S logra disminuir la velocidad de la prdida de Ca cuando la suplementacin se acompaa por terapia hormonal de remplazo.

Climaterio

Entre los nutrimentos que se han asociado a la salud sea o al riesgo de sufrir osteoporosis estn las vitaminas D,K y C, el fsforo, magnesio, cobre y flor, dado que todos ellos participan en la eliminacin y absorcin del Ca.

Climaterio
Vit. K: la deficiencia de ste nutrimento provoca (col, coliflor, espinacas, hojas verdes, cereales, soya, etc.) > riesgo de sufrir fracturas por osteoporosis. Sodio: su consumo elevado tiende a aumentar la calciuria; (sal, enlatados, conservados, embutidos etc.) = incremento del riesgo de osteoporosis. (Disminuir consumo

de Na en mujeres post menopusicas, sobretodo cuando ingieren poco Ca).

Climaterio

Fibra: Participa en la absorcin del Ca; disminuye la biodisponiblidad de ste e incrementa la excrecin fecal de estrgenos (20-30g/d no interfiere con la
absorcin).

Cafena: induce a la calciuria. Se ha demostrado que las mujeres que beben caf en abundancia (+ de 4tz/d) tienen 3.6 veces ms riesgo de sufrir fracturas por osteoporosis.

Climaterio
Alcohol: Un consumo > a 25g de etanol/d se tiene 2.3% ms riesgo de sufrir fracturas. Un tarro de cerveza, un vaso de vino o una bebida preparada con licor contienen respectivamente: 13.2, 10.8 y 15.1g de etanol.

Climaterio

Obesidad: Es un factor asociado con el aumento de riesgo de fracturas por osteoporosis.

Climaterio

Queda claro que la mujer adulta, en especial en el climaterio, debe asegurar su consumo adecuado de Ca y moderar principalmente el consumo de alcohol y caf, adems de realizar actividad fsica como medida preventiva eficaz, indispensable para mantener y desarrollar la masa sea.

Climaterio

Realizar a diario entre 5 y 10 min de ejercicio aerbico/da para prevenir la osteoporosis.

Esta medida no compensa el efecto causado por la deficiencia de estrgenos, de ah que la terapia hormonal es fundamental en la prevencin de osteoporosis.

Gracias

Bibliografa

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