Intoxicaciones en pediatra

FRANK ALMENAREZ PEDIATRIA IX SEMESTRE

GENERALIDADES

Aunque en este ultimo tiempo se ha evidenciado una marcada disminucin en la mortalidad debida a intoxicaciones ,estas siguen siendo una importante causa de morbimortalidad en pediatra es por ello que todo el personal sanitario debe estar en capacidad de realizar una aproximacin adecuada ante un nio con posibilidad de intoxicacin as como conocer el manejo de sustancias potencialmente toxicas , sus efectos y sus antdotos especficos en casos de que los hubiera

Clasificacin segn voluntariedad

voluntariedad

No accidentales

accidentales

Adolescentes que consumen etanol o drogas ilegales por motivos recreacionales o psiquitricos

Nios con idea suicida o con sx de muunchausen

Nios de corta edad en fase exploratoria o nios mayores que que ingieren txicos envasados en recipientes distintos

MANEJO
1 . SITUACION DE COMPROMISO VITAL : excepcional en las intoxicaciones accidentales y mas frecuente aun en las de tipo recreacional
2. Paciente sintomtico pero estable: Los acompaante puede que no sepan cual ha sido el toxico , estar alertas a los signos semiolgicos :alteracin de conciencia , acidosis metablica y el compromiso cardiorrespiratorio 3. Pacientes asintomticos que han ingerido una sustancia toxica pero cuyos efectos se manifiestan a lo largo del tiempo , las llamadas bombas de tiempo (IMAO,hierro,litio . Setas hepatoxicas)

4. Contacto con sustancias toxicas a superdosis : habitual en nios de corta edad , constatar no toxicidad , tranquilizar familiares e insistir en medidas de seguridad .

Sustancias no toxicas

Manejo inicial
Paso 1
Administrar medidas de soporte vital , en caso de riesgo inminente desarrollar una buena reanimacin CAB

Paso 2
Identificar pacientes estables que pueden presentar algn problema derivado del contacto con una sustancia toxica

Paso 3
Realizacin de pruebas de laboratorio Medidas para reducir la absorcin del toxico Antdotos y favorecer la eliminacin del toxico

Aproximacin inicial con valoracin del ABCDE peditrico y aplicacin de medidas de soporte vital

Lo primero que se debe precisar es la valoracin actual del nio debemos tratar al Si presenta dificultad respiratoria paciente , no al toxico ,aplicacin de 02 con mascarilla a fuente
de 15 lit/min Si esta en fallo respiratorio , ventilacin Ava area : manejar va area permeable , aspiracin de secreciones , facilitar su apertura con bolsa autoinflable con mascarilla O2 a B. Ventilacin : valoracin mediante la auscultacin , frecuencia respiratoria , sat 02 , 15 lit /min capnografia. Va area inestable : intubacin endotraqueal ,vmitos ,alteracin C. Circulacion :valorar mediante auscultacin cardiaca , Fc ,Ta , pulsos , temp de del pielnivel y relleno conciencia ( precisar lavado gstrico y volumen capilar . Manejo : acceso venoso con administracin de lquidos isotnicos , iniciamos con admn. de carbn activado) de 20 ml /kg rpido en situacin de shock , sino responde a volumen utilizar drogas vasoactivas , si
persisten arritmias ( antiarritmicos clase III)

D. Valoracin neurolgica : valorar nivel de conciencia , valorar pupilas , valorar actividad motora ante una disminucin del nivel de conciencia : mantener va area permeable , admn. O2 , considerar intubacin endotraqueal y seguir un acceso venoso , en caso de hipoglicemia , glucosa 0.5-1 g/kg en forma de glucosmon R50 diludido al medio 2-4 mg /kg o suero glucosado 10% 5-10 ml/kg . Si convulsiona administrar midazolam 0.3 mg/kg IM o 0.1 mg/kg IV

Signos y sntomas que orientan a la intoxicacin

Sx clnicos que orientan a la identificacin

E. Exploracion del paciente valorando posibles lesiones asociadas

Tras la realizacin del ABCD , trataremos de obtener la mayor informacin posible

1/ nombre del producto o toxico o reclamar el envase del mismo

2/ tiempo transcurrido desde el contacto con el toxico 3/ va de intoxicacin : digestiva , inhalatoria , contacto con piel y o mucosas 4/ cantidad estimada : volumen de suspensin que quedaba en el recipiente o numero de pastillas de la caja , cantidad del producto impregnado . Si ha presentado vmitos tras el contacto as como su contenido Posibles alergias o intolerancias digestivas

Prueba de laboratorio

No es de rutina , se indican segn el toxico o en nios que presentan disminucin del nivel de conciencia ( una excepcin es la intoxicacin con fin recreacional en las que conviene indagar nivel de etanol en sangre y drogas en orina ).

Medidas para evitar la absorcin del frmaco

Contacto oftlmico : lavado conjuntival durante 20 min con agua o suero fisiolgico

Contacto cutneo : ( insecticidas , ciertos disolventes , agentes como el EMLA) retirar y lavar con agua y jabn .
Inhalacin , retirar al paciente de la fuente y aplicar oxigeno al 100% Ingestin oral : descontaminacin del tubo digestivo ( carbn activado , vaciamiento gstrico ) el jarabe de ipecuana esta desterrado en el manejo del paciente peditrico intoxicado

Carbn activado
Se administra hasta 2 horas despus de la ingesta (salvo colinrgicos)

Mejor procedimiento para descontaminacin

Si en 20 min no hemos conseguido que el paciente tome el carbn esta indicada su admn. va sonda

La dosis es de 1 g/kg diluido en agua o zumos de frutas se debe asociar a un catrtico

Carbn activado

Dentro de los efectos secundarios pueden existir vmitos , que si se producen 30 min tras la admn. de carbn se puede administrar una nueva dosis de carbn a razn 0,5 mg/kg , pueden existir estreimiento y microaspiraciones . El carbn activado no absorbe : metales pesados(hierro , litio) , alcoholes , hidrocarburos y custicos . En estos casos no debe administrarse Las indicaciones absolutas sern :

Intoxicaciones con riesgo vital

Pacientes con disminucin del nivel de conciencia previa proteccin va area Si existe riesgo de convulsin o convulsiones previas

Jarabe de ipecacuana

La indicacin clsica era la ingesta de un toxico no absorbible por el carbn activado hace una hora o menos (IIIb) , hoy en da el jarabe de ipecacuana no tiene lugar en el manejo de las intoxicaciones peditricas , salvo que no se disponga de medidas de descontaminacin gastrointestinal

Dosis : 6 meses 2 aos 5 a 10 ml 2 -12 aos 15 20 ml > 12 aos : 30 ml

Contraindicaciones : < 6 meses ,alteracin del nivel de conciencia, ingesta de custicos , cx de abdominal

Lavado gstrico

No hay evidencias significativas entre pacientes tratados con carbn activado y aquellos con lavado gstrico

Dentro de las indicaciones absolutas aquellos pacientes con ingestas de grandes cantidades de sustancias toxicas que pueden deteriorar al pcte en una hora
Pasadas una o dos horas de la ingesta la eficacia es menor

Ingesta de hidrocarburos , objetos punzantes , esta contraindicado

Procedimiento

1 .proteger va area en paciente consciente , si no es as intubacin previa 2. introducir sonda orogastrica de gran calibre (16-28 f) marcndola desde apndice xifoides hasta nariz 3 . Confirmar la posicin de la sonda , auscultando la zona gstrica al introducir el aire . 4. paciente en decbito lateral izquierdo con la cabeza mas baja

5. aspirar el contenido gstrico

6. introducir una dosis de carbn activado y esperar 5 7. instilar cantidades de 10 ml/kg de SSF templado (38) 8. masajear el cuadrante superoizquierdo

9. aspirar el contenido gstrico e instilar de nuevo

10. continuar hasta que el fluido de lavado sea claro . Instilar 1-2 litros para un mayor margen de seguridad 11. administrar una nueva dosis de carbn activado , o antdoto si esta indicado .

catrticos : en desuso , escasa efectividad para disminuir la absorcin del toxico, puede evitar el estreimiento tras la administracin de carbn activado . Dosis : sorbitol al 35% 1-2 g/kg . Lavado intestinal total : consiste en administrar una solucin osmtica que produzca una diarrea acuosa que impida la absorcin del toxico . Dosis : solucin electroltica con sulfato de Na+ y polietielinglicol 9 mese-6 aos :1/2 litro , 6-12 aos 1 litro , adolescentes 1.5-2 litros . Indicado en ingesta de hierro , contraindicado en obstruccin intestinal y hemorragias , compromiso hemodinmico y respiratorio , concomitante con jarabe de ipecacuana

Los antdotos anulan o disminuyen la toxicidad de la sustancia al inhibir su accin en el rgano diana bien transformndolo en un metabolito inactivo o favoreciendo su eliminacin .

ATROPINA : en ingestas de pesticidas anticolinesterasa ( organofosforado, carbamatos ) e intoxicaciones por sustancias anticolinrgicas (fisogstiminas,neogstiminas). Dosis : 0, 01 mg/kg (min 0,1 Max 1mg/dosis ) repetir cada 10min hasta que aparezcan sntomas de atropinizacion (taquicardia , midriasis y sequedad de la boca). Azul de metileno : 1% en metahemoglobinemias . Dosis 1-2 mg/kg (0,1 -0,2 ml/kg de sol al 1%) IV pasar lento cada 5.
Biperideno : en extrapiramidalismo por frmacos (levomepromazina , butirofenonas,metoclopramida , cleboprida ) dosis : 0,04 -0,1 mg/kg IV directo en Dx 5%.tambin IM Desferroxamina : quelante del hierro , se puede administrar por va IV y oral . Indicacin niveles de hierro superiores a 350 mcg/dl en perfusin continua a 15 mg/h hasta que disminuya la sideremia y el paciente se estabilice

Etanol : en intoxicaciones por metanol y etilenglicol . Interesa obtener niveles de sangre de 100 mg /ml . Dosis oral : dosis de choque de 1 ml /kg/hora al 95% y continuar dosis a 0,15 ml /kg /hora al 95% . Dosis IV : dosis de choque de 0,6 -0,8 g/kg en s . Glucosado al 5% pasar en 30-60
Fisostigmina : indicado en intoxicaciones por anticolinrgicos con efectos severos que pueden comprometer la vida (convulsiones , hipertensin, arritmias , delirium anticolinrgico con riesgo de autolesin) . Dosis 0,02 mg/kg/dosis IV lento y diluido con SSF bajo monitorizacin se puede repetir hasta 15. Flumazenil : dosis de 0,01 mg/kg IV en 15no se administra en pacientes en tratamiento crnico con benzodiacepinas no administrar por riesgo de convulsin , si convulsiona administrar benzodiacepina Fomepizol : intoxicaciones por etilenglicol (anticongelantes) , acidosis metablica severa , tambin para intoxicaciones por metanol dosis de carga 15 mg/kg en 30 min y luego seguir con 10 Fragmentos fab : intoxicaciones digitalicas Glucagn :en coma insulinico y sobredosis de beta-block , en severas por antagonistas de calcio y por antidepresivos tricclicos dosis : 0,025 mg/kg

Glucosa : en hipoglicemia( insulina , hipoglucemiantes orales ). Dosis : suero glucosado al 10% 5-10 ml/kg o glucosmon R50 diluido al .

N-acetilcisteina : intoxicacin por paracetamol .dosis : dosis de carga de 140mg/kg seguido de mantenimiento de 70 mg/kg cada 4 horas .
Naloxona : sobredosis por opiceos , la dosis es de 0,4 mg IV , IM o subcutnea , que se puede repetir hasta una dosis de 2 mg , se usara la dosis mnima con la que se recupere el nivel de conciencia , si reaparecen sntomas nueva dosis hasta que el paciente este libre de sntomas durante 2 4 horas . Oxigeno al 100% : intoxicacin por CO2 Penilcilamina :intoxicacin por metales pesados (cu,Au,Hg,Zn,Pb,As).

Vitamina k : en ingesta de anticoagulantes cumarinicos . No til en hemorragia por heparina . Dosis : 1-5 mg/kg (Max 25 mg) va SC , IM ,IV .

Situacin del paciente

inestable

Estable

Estabilizacin ABCDE

Identificar la sustancia es toxica?

Identificar la sustancia es potencialmente toxica ?

si

no

no

si Precisa descontaminacin intestinal y/o administracin de antdoto

Alta

Buscar otra causa

si

no

Tras descontaminacin o admn. de antdoto

Esta asintomtico

Si Observacin en urgencias, UCI

no Tx sintomtico y control evolutivo