Es el acumulo anormal de lquido en la cavidad pleural, que se produce cuando se alteran las fuerzas homeostticas que controlan el flujo

vascular y linftico que entra y sale del espacio pleural, pudiendo ser: - Seroso. - Sangre. - Linfa. - Pus.

* Insuficincia Cardaca Congestiva. * Sndrome Nefrtico. * Cirrosis Heptica. * Sndrome de Meig. * Hidronefrosis. * Dilisis Peritoneal.

 1. Muy Comunes: - Paraneumnicos. - Malignos. - Tromboembolia Pulmonar. 2.-- Comunes: - Pancreatitis. - Abscesos Hepticos y Subfrnicos. - Peritonitis. - Tuberculosis. - Colagenopatias: LES, AR, etc. 3.-- Poco Comunes: - Por Medicamentos. - Asbestosis Pleural. - Quilotrax. - Uremia. - Radioterapia. - Sarcoidosis. - Sndrome de Uas Amarillas. - Sndrome de Hiperestimulacion ovrica

Causas Farmacologicas de Derrame Pleural * Aciclovir. * Amiodarona. * Bromocriptina. * Ciclofosfamida. * Dantroleno. * D-panicilamina. * Isotretinoina. * Metotrexate. * Metilsergida. * Mesalasina. * Mitomicina. * Nitrofurantoina. * Practolol. * Propiltiuracilo. * Procarbazina. * Alcohol absoluto. * Simvastatina. * Sodio Morruate. * Acido Valproico. * Interleucina 2.

 1. Borramiento del ngulo costofrnico. 2. densidad u homogizacin sobreimpuesta pulmonar. 3.claridad del contorno de la silueta hemidiafragmtica. 4.visibilidad de la vasculatura lobar inferior. 6. Acentuacin de la cisura menor. 7. Casquete pleural apical.

Disnea progresiva Dolor torcico pleurtico Tos seca Disfagia y dolor hipocondrio derecho Signos: Disminucin de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesicular, trasmisin de la voz en el hemitrax afectado. * Abombamiento del hemitrax. * Matidez a la percusin. * Desviacin de los ruidos cardiacos al hemitrax contralateral.

SELLO DE AGUA

 El drenaje torcico es uno de los procedimientos ms frecuentes de la ciruga torcica: Indispensable para la mayora de las cirugas del trax y es el tratamiento de eleccin de una gran parte los neumotrax, distintos tipos de derrames pleurales y de muchos traumatismos Torcicos.

 . Con el drenaje torcico se intenta la evacuacin completa de las colecciones pleurales areas y/o lquidas y la re-expansin pulmonar.

POSTOPERATORIOS DE CIRUGA TORCICA: NEUMOTRAX: HEMOTRAX: DERRAMES PARANEUMNICOS COMPLICADOS Y EMPIEMAS: DERRAMES PLEURALES MALIGNOS: QUILOTRAX:

Agua y jabn. Empapador. Betadine Guantes estriles, bata, gorro y mascarillas Paos (3) Gasas Jeringas de 10 cc (2) Agujas intramusculares y subcutneas(2) Anestesia local de accin inmediata o rpida (Lidocana o Mepivacaina). Frasco de recoleccin de lquidos (3). Tubos secos y estriles para recogida de muestras. Jeringa gases para pH.

o Hoja de bistur n 24. o Pinza de Kocher, pinza de diseccin, dos mosquitos, porta-agujas y tijeras estriles. o Tubos de Trax del 20 (amarillo), del 24 (azul) y del 28 (verde). o Frasco de drenaje preparado* (Pleur-evac). o Seda con aguja curva n 1. o Contenedor de agujas y elementos punzantes. o Sistema de vaco o Ms gasas y esparadrapos para el apsito del punto de insercin.

Agua y jabn. o Empapador. o Betadine o Guantes estriles, bata, gorro y mascarillas o Paos (3) o Gasas o Jeringas de 10 cc (2) o Agujas intramusculares y subcutneas(2) o Anestesia local de accin inmediata o

o Frascos para recoleccin de lquidos o muestras (3) Tubos secos y estriles para recogida de muestras. Jeringa gases para pH. o Hoja de bistur n 11. o Set de Pleurocath estril. Pag.6. o Frasco de drenaje preparado* (Pleur-evac o Seda con aguda recta de 2/0 o del 0. o Contenedor de agujas y elementos punzantes. o Jeringa de 50 cc con pico fino o Luer (para desobstruir

 El tubo de trax es un tubo estril y flexible de vinilo, silicona o ltex; multifenestrado en su extremo distal y con marcas radiopacas para facilitar su localizacin radiolgica. Se podr escoger entre diversos tamaos de longitud y grosor en funcin de la edad del paciente y finalidad teraputica (n 10-12 peditricos, n 16-28 adultos). Todos ellos disponen de un trocar metlico y rgido en su interior. Una vez ubicado

 PLEUROCATH Los Cirujanos torcicos usarn los catteres tipo Pleurocath para el drenaje de neumotrax o derrames pleurales simples no complicados.

 OTROS CATTERES Sondas de Pezzer o de Foley (de caucho) que tienen la ventaja de quedar retenidas en la pared torcica, principalmente en los casos de empiemas crnicos, conectadas a una bolsa colectora similar a las de orina. Acanalados como los del tipo Blake Para derrames pleurales malignos como el Pleurx Los catteres llamados Pigtail son utilizados principalmente para el drenaje de pequeas colecciones loculadas o tabicadas guiado por TAC.

 Preparacin del sistema Pleur-evac: slo se debe llenar la Cmara del Sello de Agua hasta 2 cm, con todo el lquido incluido en el paquete, por el nico orificio visible. As se crea un sistema de vlvula unidireccional que permite el drenaje, pero no o el retorno o la entrada de aire exterior en la cavidad torcica. Se trata de una Cmara de seguridad bsica indispensable.

 La siguiente es la Cmara Recolectora, graduada para la coleccin del drenaje, que permite fcilmente observar las caractersticas del lquido drenado, as como cuantificarlo. La Cmara Recolectora se contina en un Tubo protegido de ltex que deber conectarse aspticamente al tubo torcico para permitir el drenaje de aire, lquido y/o sangre hacia la cmara recolectora, situada siempre por debajo del nivel del trax del paciente. No cubrir nunca las conexiones con esparadrapo.

 Situado en la parte superior de la cmara del sello de agua, encontramos el orificio por el que hemos vertido el agua estril al inicio Deber dejarse abierto al aire y, por tanto, sometido a la presin atmosfrica si se desea un drenaje por gravedad, conectarlo con una goma de aspiracin al Sistema de vaco

 Sistema de vaco: fuente de aspiracin externa conectada a toma de vaco y goma de aspiracin, en el caso de que se desee aadir una presin negativa de aspiracin al sistema. En este caso, se conectar la goma de aspiracin al dispositivo descrito en el punto anterior.

 Manmetro con escala numrica que determina la presin negativa ejercida (Prefijada en - 20 cc. de H2O, y puede modificarse por prescripcin mdica). Cuando est conectado a aspiracin aparece un testigo de color NARANJA junto al manmetro.

 El tubo de ltex que va al paciente, dispone de una llave para obtencin de muestras: se realizar insertando una jeringa sin aguja en el orificio Luer del tubo colector del sistema de drenaje, desinfectando previamente la zona con antisptico.

 En el caso poco probable de que faltase agua estril en la Cmara de sello de agua, o de que hubiese exceso, podra extraerse o rellenarse con una jeringa a travs del diafragma-vlvula de color amarillo que hay en el sello de agua.

 Si la columna de sello de agua se elevase de forma permanente por encima de 2cm, habra que comprobar si existe alguna obstruccin en el catter o en el tubo. Una vez comprobado esto, como ltimo recurso, podemos disminuir el exceso de presin negativa del sistema presionando la vlvula negra de la parte superior del Pleur-evac.

 OTROS SISTEMAS DE DRENAJE:

Vlvula de Heimlich: Consiste en una pieza de plstico con un dispositivo de goma (similar a un dedo de guante perforado) en el interior de la vlvula que permite la salida del aire desde la cavidad pleural e impide su retorno. Cuando adems de aire drena lquido, se debe aadir una bolsa colectora similar a las de orina. Si se decide conectar una bolsa es necesario perforar sta para permitir la salida de aire y no bloquear el drenaje, lo que empeorara el neumotrax. Se utiliza principalmente en los neumotrax, facilitando el transporte y el tratamiento en forma ambulante. Hay que prestar especial atencin (suele haber un dibujo sobre la vlvula que muestra el sentido en que debe conectarse) en su correcta colocacin dado que si se

 Otros sistemas valvulares: Recientemente ha salido al mercado una vlvula mecnica unidireccional con reservorio Pneumostat) de uso excepcional actualmente en Ciruga Torcica

 IX. PREPARACIN DEL PACIENTE. 1. Tanto el mdico como el personal de enfermera deben conocer la Historia Clnica del paciente. 2. Es importante informar al paciente acerca de la indicacin y la tcnica a utilizar intentando tranquilizarlo y ganar su confianza para que colabore con el procedimiento. 3. Debe ser considerado por el Mdico la preparacin con Atropina (para evitar efectos vagales). 4. Analgesia y/o sedacin segn cada caso particular. 5. Colocacin de una va venosa perifrica. 6. Oxigenoterapia. 7. Lavado de la zona con agua y jabn. 8. Colocar al paciente en posicin adecuada. Depende de la localizacin del drenaje.

 Regin axilar: decbito lateral opuesto alado a realizar el drenaje con el brazo en abduccin despejando la regin axilar.

Regin posterior: la posicin suele ser con el paciente sentado, con apoyo de ambos codos sobre un silln o mesa y leve encorvamiento del tronco o en decbito lateral con ligera inclinacin hacia adelante.

 Regin anterior: la posicin es de decbito supino.

Desinfectar la zona con antisptico formando crculos alrededor del punto de puncin elegido. Los cirujanos torcicos prefieren Betadine porque sirve para sealar costillas, clavculas, puntos intercostales, etc.

 La eleccin del sitio del drenaje depende principalmente de las caractersticas radiolgicas, de la auscultacin, de la percusin y de la palpacin del paciente. Para elegir con mayor exactitud la localizacin, pueden ser necesarios otros estudios como el TAC o Ecopleurografa con marcado el sitio apropiado para la puncin.

 En los casos de colecciones pleurales libres, el sitio ideal de drenaje es en la regin axilar, en el 4 o 5 espacio intercostal para los neumotrax y en el 5 o 6 espacio intercostal para los derrames. Si existe dificultad para la movilizacin del paciente se puede elegir la regin anterior en la interseccin del 2 espacio intercostal y lnea medioclavicular.

 . PROCEDIMIENTO. Tcnica de drenaje con Tubo de trax Una vez elegido el sitio de puncin, el paciente colocado en la posicin adecuada, y el Drenaje Pleur-evac preparado: Se procede a la anestesia local presentando especial cuidado en la anestesia de la piel y de la pleura parietal. Toracentesis y toma de muestras para citologa, microbiologa y exmenes fsico-qumicos (incluyendo el pH con jeringa de gases en sangre). Incisin en la piel de 1-2 cm. y con pinza de Kocher estril se crea un pequeo trayecto que buscar el borde superior de la costilla elegida. se colocan de dos puntos en la herida: a) que ser conservado para el cierre del orificio una vez retirado el tubo y b) para la fijacin del drenaje.

 Se abre la pleura parietal con la pinza de Kocher seguido de la introduccin suave y controlada del drenaje del tubo con trocar. Se conecta el Pleur-evac y se constata el funcionamiento correcto del mismo verificando el drenaje de lquido o aire y la oscilacin de la cmara del sello de agua.

 Despus de unos minutos, conectar el Pleur-evac a aspiracin, si as lo indica el mdico. La presin negativa viene prefijada en 20cc de agua. Comprobar la aparicin del testigo de color NARANJA junto al manmetro. Finalmente se procede a su fijacin con el punto y a la cura estril cubierta con gasas procurando evitar el acodamiento del tubo.

 Una vez elegido el sitio de puncin, el paciente colocado en la posicin adecuada, y el Drenaje Pleur-evac preparado: o Se infiltra con anestesia local y se aspira colecciones para su eventual anlisis. o Se realiza una incisin de 5 mm. con la punta del bistur y se punza con la aguja que viene en el set con el catter en su interior. Debe rozar el borde superior de la costilla elegida. O Una vez dentro de la cavidad se progresa el catter procurando la introduccin de todos los orificios laterales. Evitar el retroceso del catter a

 Posteriormente se conecta al catter la llave de tres vas y el conector para el Pleur-evac(ambos incluidos en el set). Es conveniente cortar la punta del tubo de ltex del Pleur-evac para su correcta conexin: debe encajarse el ltex, la parte blanda, con el conector del set del Pleurocath. Se constata el funcionamiento del catter observando oscilacin drenaje de lquido o aire. En algunos casos se puede constatar con la aspiracin directa de una jeringa de 50 ml conectada a la llave de tres vas. Fijacin del catter con un punto de seda 2/0 y con esparadrapos procurando no acodar el catter. Comprobar la correcta posicin de la llave de tres

 Cuidados post-implante Oclusin del punto de puncin con compresas o apsito estril., procurando que el tubo quede hacia delante, para evitar acodamientos. Control radiolgico. Conexin a la toma de vaco si fuera necesario.

 En aquellos pacientes con derrames o neumotrax muy grandes y de varios das de evolucin se debe procurar que el drenaje sea lento y progresivo. Para prevenirlo es conveniente disminuir el ritmo de drenaje, bien quitando la aspiracin durante las primeras horas o bien pinzando el drenaje durante 15 minutos y evacuar gradualmente cada 500 ml., (previa consulta con el mdico y si no hay una fuga de aire importante lo que podra agravar un neumotrax).

 s, el drenaje brusco (de ms de 500-800 ml.) puede provocar sntomas como tos, prurito o picazn en la garganta, mareos, efectos vagales, sensacin de falta de aire y dolor, llegando a inquietar al paciente (que por el contrario espera encontrarse aliviado tras el drenaje), desencadenando una situacin angustiosa tanto para el paciente, como para el personal sanitario. Si este cuadro progresa, puede llegar al edema pulmonar.

 Cuidados por turno Revisar las conexiones entre el tubo de drenaje y el Pleur-evac Vigilar cmara de sello de agua. Oscilacin y/o burbujeo. Vigilar la permeabilidad del tubo: Puede obstruirse o acodarse. Mantener siempre el sistema de drenaje vertical y por debajo del nivel del trax del paciente. Control de constantes y signos y sntomas del paciente.