Hipertiroidismo 7062431

Hipertiroidismo
Neisser Morales Victorino RMI
Hipertiroidismo.
Fisiologa de tiroides Principales causas de hipertiroidismo Enf Graves Bocio multinodular txico Adenoma toxico Otros. Manifestaciones clnicas Laboratorio e imagen Tratamiento Tormenta tiroidea
Despopoulos, Color Atlas of Physiology 2003 Thieme
Propiedad hormonal Hormona total Fraccin libre Vida media srica Fraccin procedente de la tiroides Fraccin hormonal intracelular Potencia metablica
T4 8mcg/100ml 0.02% 7 das 100% 20% 0.3
T3 0.14mcg/100ml 0.3% 0.75 das 30% 70% 1
Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
Epidemiologa
0.05% - .1% de la poblacin Ms comn en mujeres. 1% - 2% hipertiroidismo: tormenta tiroidea. Enfermedad de Graves: causa ms comn. Bocio txico nodular : ancianos
Hipertiroidismo:
Estado hipermetablico condicionado por:
Exceso de produccin y liberacin de hormonas tiroideas
Tirotoxicosis:
Exceso de hormonas tiroideas en el cuerpo.
H. Primario Enfermedad de graves Bocio txico multinodular Adenoma txico Metastasis funcionales Mutacin activadora de Gs (McCune Albright) Estruma ovrico Exceso de yodo (Jod Basedow)
H. Secundario Adenoma secretor de TSH Sndrome de resistencia a hormonas tiroideas Tumor secretor de gonadotrofina corionica Tirotoxicosis gestacional
Tirotoxicosis sin hipertiroidismo Tiroiditis subaguda Tiroiditis silente Destruccin glandular: amiodarona, radiacin, infarto, adenomas. Tirotoxicosis facticia (ingestion de hormona tiroidea )
Enfermedad de Graves
Representa el 50 a 80% de las causas de hipertiroidismo
Hipertiroidismo, oftamopata, mixedema pretibial
2% de las mujeres 10:1 20-50 aos HLA-DR y CTLA-4 Monocigotos: 20-30%
Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685 Brent GA, Graves Disease N Engl J Med 358;24, Junio 2008
Teoras Inmunolgicas
Predisposicin gentica
Expresin inapropiada del HLA-DR
Persistencia de linfocitos T y B autorreactivas

Clones mutantes de linfocitos B o T Activacin de linfocitos T por estmulos policlonales Estimulacin tiroidea por citocinas Reduccin en el numero de clulas T supresoras
Re-exposicin de Ag por dao celular tiroideo

Reaccin cruzada epitopes ambientales y ag tiroideos
Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685 Brent GA, Graves Disease N Engl J Med 358;24, Junio 2008 Bahn RS, Gravess Ophtalmophaty N Engl J Med 362;8 Febrero 2010
Patogenia.
Factores ambientales
Alta ingesta de yodo Estrs, TABAQUISMO: oftalmopata Frecuente en el postparto
Factores inmunolgicos.
TSI: tiroides, mdula sea y ganglios linfticos 80% Ab anti TPO 15% desarrollan hipotiroidismo
Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685 Brent GA, Graves Disease N Engl J Med 358;24, Junio 2008
Autoinmunidad: TG, TPO TSH-R

Oftamolpata Estimulacin tiroidea y bocio Dermatopata Tirotoxicosis
Enfermedad de Graves
Santino GI, Fux-Otta C, N Engl J Med 360;24 Junio 2009
Oftalmopatia.
Factores involucrados Marcador Thy-1 TGF- PPAR- IL-16. IL-1 Citocina RANTES TNF
Oftalmopatia por Graves.

10% Tirotoxicosis sin Graves Exoftalmo Proptosis: crecimiento de musc extraocular hiperactividad simptica de musc elevador del prpado Quemosis, hiperemia conjuntival, lceras corneales. Diplopia: fibrosis muscular Ceguera
HIPERACTIVIDAD SIMPTICA
Retraccin palpebral Apertura palpebral ancha Ptosis Expresin de susto o admiracin Parpadeo infrecuente Ausencia de arrugas en frente al mirar arriba
Cambios de la orbita
Diplopia
Incapacidad para mantener ojos en convergencia Limitacin de movimientos oculares especialmente hacia arriba Visin borrosa por deficiencia en la acomodacin
Edema del contenido de la rbita y los prpados Quemosis, hiperemia y ulceracin corneal Ojos irritados y dolor ocular
Escala de valoracion cambios orbita

0123456No signs or symptoms Only signs (lid retraction) no symptoms Soft tissue involvement (perorbital edema) Proptosis (>2mm) Extraocular muscle involvement (diplopia) Corneal involvement Sight loss
Bahn RS, Gravess Ophtalmophaty N Engl J Med 362;8 Febrero 2010
OFTALMOPATA
Tratamiento
Glucocoticoides: prednisona 40-80 mg/da + ciclosporina. Metilprednisolona: 1 gr/da x 1 sem Descompresin orbital
BOCIO TXICO MULTINODULAR ENFERMEDAD DE PLUMMERS Epidemiologia.
12% de los adultos Mas frecuente en mujeres La prevalencia aumenta con la edad Ocurren en regiones con dficit de yodo
Patogenia.
Respuesta hiperplasica a factores de crecimiento y citocinas Mutaciones gnicas 4 a 17% albergan carcinomas Autonoma funcional La exposicion a yodo o medios de contraste puede exacerbar la crisis
Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685 AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459
ADENOMA TXICO
Epidemiologia. reas deficientes de yodo Mas comn en mujeres Patognesis Ndulo de funcionamiento autnomo Mutacin somtica: del gen Gs TSH-R: activacin constitutiva de Adenilato ciclasa La tirotoxicosis suele ser leve.
Tiroiditis
Tiroiditis De Hashimoto Infiltracin linfoctica crnica 90% Ab anti TPO. 20-50% Ab anti Tg. Causa ms frecuente de hipotiroidismo y bocio sin def de yodo. Hashi tirotoxicosis.
Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685 AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459 Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE, Thyroiditis, N engl J Med 348:26 junio 2003
TIROIDITIS DE QUERVAIN Inflamacin dolorosa Antecedente de IRAS viral Malestar, faringitis,, fatiga, fiebre. 50% tirotoxicosis transitoria
TIROIDITIS POST-PARTO
6 semanas a 6 meses post-parto Incidencia 5%-10% Seguida hipotiroidismo y eutiroidismo al ao.
70% recurrencia.
TIROIDITIS INFECCIOSA
TIROIDITIS POR AMIODARONA
Bacterias Hongos, micobacterias o parsitos. Fiebre, disfagia y disfona
20%: hipotiroidismo en regiones sin def. de yodo, antecedente de autoinmunidad

23%:hipertiroidismo >deficiencia de yodo
Tiroiditis por amiodarona Tipo I: aumento en la sntesis y liberacin de HT, inducuda por yodo (jod Basedow). Pacientes con bocio multinnodular. Hipervascularidad Tratamiento:
Antitiroideos, litio , percolato de K
Tiroiditis por amiodarona Tipo II: Tiroiditis destructiva: liberacin de HT preformadas Hipovascularidad Elevacin IL-6? Comportamiento similar a demas tiroiditis. TX: corticosteriodes
Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE, Thyroiditis, N engl J Med 348:26 junio 2003
Hipertiroidismo Apatico
Ancianos Depresin, bocio pequeo, aletargamiento, sin cambios oculares, debilidad muscular, prdida de peso. Fibrilacin auricular, miopata, empeoramiento de enfermedad cardiovascular T4 periodicamente?
Manifestaciones clnicas del hipertiroidismo

La severidad de los signos y sintomas esta relacionado con:
La duracion de la enfermedad, La magnitud del exceso de hormona La edad del paciente
Hallazgos en tiroides.
Graves, tiroiditis: bocio difuso Ndulo palpable Soplo: aumento de flujo sanguneo: patognomnico Disfagia, masa en cuello Adenopatas supraclaviculares Paralisis de cuerdas vocales: cncer
Inspeccin general.
Estado hipermetablico. Aumento actividad - adrenrgica. Fatiga, nerviosismo, ansiedad. Perdida excesiva de peso: 15% menos de peso habitual. Intolerancia al calor y sudoracin excesiva.
Cardiovascular
Epstein FH, Thyroid Hormone and the cardiovascular system N engl J Med 344;7 febrero 2001.
Epstein FH, Thyroid Hormone and the cardiovascular system N engl J Med 344;7 febrero 2001.
hipertiroidismo???
Cardiovascular
Palpitaciones, Arritmias. Precordio hiperdinmico Disnea, ortopnea Angina: aumento demanda de O2 o espasmo coronario. 90% taquicardia en reposo
Presin de pulso elevada (50-80mmHg) Soplo sistlico: alto gasto, prolapso vlvula mitral 10% arritmias auriculares Principalmente >50 aos.
Pulmonar
Disnea: debilidad muscular, falla cardiaca de alto gasto, compresin traqueal Incremento de demandas de O2 Taquipnea Disminucin de CV, VRE y distensibilidad pulmonar
Gastrointestinal
Disfagia: debilidad de msculos faringe y EES. Transito intestinal rpido. Diarrea y esteatorrea Nausea y vmito.
Reproductivo
Anovulacin Oligomenorrea, amenorrea Infertilidad Osteoporosis Hombres:
Hiperestrogenismo:
Ginecomastia (83%), angiomas araa, disminucin libido
Neuromuscular.
Disminucin de masa y fuerza muscular

Atrofia muscular (tenar e hipotenar) Debilidad muscular: dificultad respiratoria 50% miopata: debilidad proximal
Osteopenia,:osteitis fibrosa aumento en actividad osteoclstica.

Hipercalcemia (20%) hipercalciuria Crecimiento seo linear acelerado y cierre de epfisis
Parlisis hipokalmica peridica (Asiticos)

Se presenta en sujetos jvenes de 20 a 40 aos. Es espordica. Existe parlisis aguda recurrente con recuperacin al 100%. Las extremidades estn ms afectadas que el tronco. Los ataques son precipitados por una dieta alta en carbohidratos o ejercicio. Datos clnicos de hipertiroidismo. Hipokalemia. Equilibrio cido-base normal.
Neurolgicas.
Alteraciones cognitivas y del comportamiento
Perdida de la memoria y dficit de atencin Labilidad emocional Cansancio, fatiga crnica Intranquilidad, ataques de ansiedad
Insomnio, sueos vvidos, pesadillas Raro: alucinaciones y psicosis Temblor fino Disminucin del umbral epilptico
Neurolgicas.
Encefalopata tirtxica aguda (raro) Neuropata por compresin en mixedema pretibial Miopata Hemiparesia
PIEL
Piel
Caliente suave Pelo fino, quebradizo, alopecia difusa (40%) Eritema palmar Prurito, urticaria Hiperpigmentacin (ACTH) Mixedema pretibial: infiltracin drmica de mucopolisacridos Hiperhidrosis Signo de Plummers: onicolisis 7% Graves: vitiligo
Diagnostico por laboratorio.
Brent GA, Graves Disease N Engl J Med 358;24, Junio 2008
Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed
Diagnostico por imagen.
Captacin de yodo radiactivo.
TRATAMIENTO
Medicamentos anti tiroideos Yodo radioactivo Ciruga
Cooper DS. Antithyroid drugs N Engl J Med 352;29, marzo 2205
ANTITIROIDEOS
30-40% remisin despus de 18-24 meses. Reduccin de niveles de Ab PFT (T4): 3-4 semanas AC Warfarina: FA - bloqueadores: Propranolol:20-40 mg /6-8 hrs.
Tratamiento
Efectos adversos de los antitiroideos Menores

Reacciones piel 4-6% Artralgias 1-5% Gastrointestinales 1-5% Sialoadenitis (raro) Alt del gusto
Mayores.

Poliartritis 1-2% Vasculitis ANCA Agranulocitosis 0.1-0.5% Otros trastornos hematolgicos Hepatitis 0.1-0.2% Colestsis Hipoprotrombinemia Hipoglicemia pancreatitis
YODO RADIOACTIVO
Riesgo de crisis tirotoxicosis: tx anti tiroideo por 1 mes Exacerba oftalmopata de Graves *fumadores: glucocorticoides (prednisona 40 mg/da) Ablacin/eutiroidismo?: la mayora hipotiroidismo: 510 aos Hipertiroidismo: 2-3 meses 2 dosis 6 meses despus Riesgo hipotiroidismo: 1020% 1 ao, despus 5% al ao PFT anual CI: embarazo y lactancia
CIRUGA: tiroidectoma subtotal

Jvenes, bocio grande Complicaciones: Hemorragia Dao nervio larngeo recurrente Hipoparatiroidismo Hipocalcemia transitoria:25%
TRATAMIENTO EN EMBARAZO
Antitiroideos y bloqueadores
MMI: asociado a malformaciones congnitas (aplasia cutis, atresia de coanas) PTU: menos secrecin en leche materna bloqueadores: retardo en crecimiento intrauterino, trabajo de p. prolongado, bradicardia neonatal, hipotensin, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia.
Ciruga: 2 trimestre
TORMENTA TIROIDEA
Mortalidad del 20%-50% Hiperpirexia, diaforesis Taquicardia sinusal (>140/min), fibrilacin auricular, CHF Alteracin mentales (agitacin, labilidad emocional,, corea, delirium, convulsiones, coma): encefalopata metablica Vmito y diarrea Abdomen agudo (obstruccin intestinal) Infeccin o sepsis Hiperglicemia Leucocitosis Hipercalcemia DHL, AST, ALT, BT: disfuncin heptica Cortisol aumentado por estrs
McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685 Finlayson C, Zimmerman D, Hyperthyroidism in the emergency department Elsevier Inc. 2009
Precipitantes
Infeccion (mas comn) Ciruga (Tiroidea o no) Terapia con 131I Medios de contrste yodado Ingesta de grandes cantidades de yodo Suspencin de medicamentos antitiroideos Tratamiento con amiodarona Ingestin de cantidades excesivas de hormonas tiroideas exogenas Cetoacidosis diabtica Toxemia del embarazo Parto o estado postparto Estrs emocional severo Mania (Crisis maniaca aguda) TEP, EVC, IAM Trauma agudo (No necesariamente severo) Palpacin vigorosa de la glandula tiroides
DIAGNSTICO
NO DEBE RETRASARSE EL MANEJO PARA OBTENCION DE PFT. TSH suprimida T3 elevada, T4 nl: 2-5% Hiperbilirrubinemia, anemia microctica, PFH alteradas, trombocitopenia, hipocolesterolemia
Disminuir la produccin y secrecin tiroidea

Propiltiouracilo ID:600-1000mg. 200-250mg/4 hrs Metimazol 20 mg/4hrs Litio: inhibe liberacin de H preformadas: 300 mg/6 hrs (1mEq/lt) Preparaciones yodadas (Wolff Chaikoff)
Solucin de lugol (30 gotas diarias en 3 o 4 dosis divididas) o una solucin de yoduro de potasio 8 gotas cada 6 horas. 1 hora despus de las tionamidas Agentes contrastados radiogrficos lipid-soluble como ipodato de sodio o acido iopanoico Dosis inicial de 2g IV seguidos de 1g IV diario.
Inhibicin de la accion periferica de hormonas tiroideas Propanolol

80-120mg cada 6 horas puede usar IV u oral. Para IV dar un bolo de 0.5-1mg en 10 minutos con monitoreo cardiaco seguido de 1-3mg iv en 10 min cada varias horas. En altas dosis inhibe conversin de T4 a T3, Esmolol se usan de forma continua en infusin iv con bolo inicial de 0.25-0.5mg/kg en 10 min seguido de
una infusin iv de 0.05-0.1 mg/kg/min.
Reversion de los trastornos sistemicos

Hiperpirexia (paracetamol)
NO ASA (incrementa niveles libres de HT)
Restitucin de liquido con sol salina isotnica

Tratar la arritmia que se presente.
(adenosina o marcapasos) FA (anti coagulacin )
Puede manifestarse como insuficiencia adrenal

Glucocorticoides :
Hidrocortisona 300mg iv dosis inicial 100mg cada 8 por varios dias . Las dosis altas de glucocorticoides inhiben la liberacin de hormonas tiroideas de la glndula y la conversin de t4 en t3.
Gracias.

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Neisser Morales Victorino RMI

Despopoulos, Color Atlas of Physiology 2003 Thieme

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Despopoulos, Color Atlas of Physiology 2003 Thieme

Despopoulos, Color Atlas of Physiology 2003 Thieme

T4 8mcg/100ml 0.02% 7 das 100% 20% 0.3

T3 0.14mcg/100ml 0.3% 0.75 das 30% 70% 1

2% de las mujeres 10:1 20-50 aos HLA-DR y CTLA-4 Monocigotos: 20-30%

Persistencia de linfocitos T y B autorreactivas

Re-exposicin de Ag por dao celular tiroideo

Autoinmunidad: TG, TPO TSH-R

Santino GI, Fux-Otta C, N Engl J Med 360;24 Junio 2009

Oftalmopatia por Graves.

Escala de valoracion cambios orbita

Bahn RS, Gravess Ophtalmophaty N Engl J Med 362;8 Febrero 2010

BOCIO TXICO MULTINODULAR ENFERMEDAD DE PLUMMERS Epidemiologia.

6 semanas a 6 meses post-parto Incidencia 5%-10% Seguida hipotiroidismo y eutiroidismo al ao.

TIROIDITIS POR AMIODARONA

Bacterias Hongos, micobacterias o parsitos. Fiebre, disfagia y disfona

20%: hipotiroidismo en regiones sin def. de yodo, antecedente de autoinmunidad

Manifestaciones clnicas del hipertiroidismo

Disminucin de masa y fuerza muscular

Osteopenia,:osteitis fibrosa aumento en actividad osteoclstica.

Parlisis hipokalmica peridica (Asiticos)

Diagnostico por laboratorio.

Brent GA, Graves Disease N Engl J Med 358;24, Junio 2008

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed

Diagnostico por imagen.

Brent GA, Graves Disease N Engl J Med 358;24, Junio 2008

Captacin de yodo radiactivo.

Brent GA, Graves Disease N Engl J Med 358;24, Junio 2008

Cooper DS. Antithyroid drugs N Engl J Med 352;29, marzo 2205

Brent GA, Graves Disease N Engl J Med 358;24, Junio 2008

Cooper DS. Antithyroid drugs N Engl J Med 352;29, marzo 2205

Efectos adversos de los antitiroideos Menores

Cooper DS. Antithyroid drugs N Engl J Med 352;29, marzo 2205

Cooper DS. Antithyroid drugs N Engl J Med 352;29, marzo 2205

CIRUGA: tiroidectoma subtotal

Cooper DS. Antithyroid drugs N Engl J Med 352;29, marzo 2205

Disminuir la produccin y secrecin tiroidea

Inhibicin de la accion periferica de hormonas tiroideas Propanolol

una infusin iv de 0.05-0.1 mg/kg/min.

Reversion de los trastornos sistemicos

Restitucin de liquido con sol salina isotnica

Puede manifestarse como insuficiencia adrenal

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