EIVAN MANUEL TORRES JARABA

Proceso mediante el cual las contracciones uterinas conducen al borramiento y dilatacin del cuello uterino y a la expulsin del feto. El trmino se usa para gestaciones de fetos viables (24 semanas o ms).

 El objetivo de la induccin del trabajo de parto es el de estimular las contracciones uterinas antes de su inicio espontneo para tener como resultado un parto vaginal.

 Es un conjunto de maniobras encaminadas a iniciar y mantener contracciones uterinas que modiquen el cuello (borramiento y dilatacin) y provoquen la expulsin fetal despus de la semana 22 de gestacin.

 La conduccin del trabajo de parto se refiere al procedimiento que permite regularizar la dinmica uterina en una paciente que ya se encuentra en trabajo de parto.

 Fase Latente prolongada (mas de 8 hrs). Trabajo de parto Prolongado. Numero de contracciones menor a 3 por cada 10 minutos.

 Frecuencia: El nmero de contracciones que aparecen en un periodo de 10 minutos. Lo normal es de 3-5 cada 10 minutos durante el trabajo de parto Tono basal: Es la presin intrauterina existente en un tero en reposo, entre dos contracciones y oscila entre 8 y 12 mmHg.

Intensidad: Se mide en mm/hg y compara la diferencia de presin desde el tono basal del tero hasta el punto ms alto de la contraccin uterina. Lo aceptado es de 30 a 50 mmHg.

Duracin: Es el tiempo transcurrido desde que se inicia la contraccin hasta que recupera el tono basal existente antes de su inicio. Lo normal es entre 30 y 90 segundos.

 Madurador cervical: Componente de la induccin empleado cuando el cuello es desfavorable para facilitar el borramiento y la dilatacin cuando se haya instalado el TDP. Conduccin del TDP: Intervencin designada para acelerar el TDP. Embarazo cronolgicamente prolongado (ECP): Aquellos embarazos que continan luego de 287 das (41 semanas) de la FUM.

Cuello favorable: Depende del score usado. Para el score de Bishop, cuello favorable es un score >8.
Hipercontractilidad uterina: Cambios que provocan taquisistolia (ms de 5 contracciones en 10 minutos por 20 minutos) o hipersistolia (intensidad aumentada) o hipertona (contraccin que dura ms de 2 minutos) sin modificaciones de la FCF.

Es una escala desarrollada para establecer el grado de maduracin cervical, principal factor determinante del desenlace de la induccin.

MATERNOS Preeclampsia Diabetes

FETALES Muerte fetal (bito) Malformacin incompatible con la vida

OVULARES Ruptura de membranas en embarazo a trmino Ruptura de membranas y signos de infeccin Ruptura de membranas en embarazos iguales o mayores a 34 semanas Corioamnionitis

Hipertensin crnica

Embarazo prolongado

Hipertensin gestacional

Pacientes con embarazo entre 41 a 42 semanas, para disminuir el riesgo de tener un embarazo prolongado

Enfermedad renal
Enfermedad pulmonar crnica

Restriccin del crecimiento intrauterino

Isoinmunizacin

Sufrimiento fetal, patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal Situacin transversa Presentacin de pelvis Hemorragia del tercer trimestre no controlada Placenta previa Cesrea anterior (absoluta si fue clsica o fndica) Debe tenerse especial precaucin en las siguientes condiciones, cuando se decide llevar a induccin del trabajo de parto: Gran multiparidad Vrtice no encajado en la pelvis Presentacin ceflica con modalidad de cara o frente Sobredistensin del tero (polihidramnios o embarazo multifetal)
Cicatriz en el segmento uterino inferior.

 Debe conrmar la presentacin fetal, el estado del cuello (Bishop), conrmar o descartar la presencia de contracciones uterinas y el estado fetal (monitoria fetal sin estrs)

PRIMER PASO: ES la evaluacin del estado del cuello usando el ndice de Bishop y denir el uso de medicamentos o mtodos mecnicos para dilatar el crvix sucientemente antes de iniciar un protocolo.

SEGUNDO PASO: El paso siguiente es la induccin propiamente dicha usando oxitocina o prostaglandinas, desprendimiento de las membranas, practicando amniotoma o con estimulacin del pezn.

Algunos estudios han reportado el uso del ultrasonido transvaginal para valorar la longitud del cuello, y preinduccin como predictor de xito (6, 9). Una longitud menor de 30 mm segn unos estudios, y segn otros, menores a 25 mm, se asocian con alta incidencia de parto vaginal tras la maduracin cervical e induccin, al compararla con cuellos ms largos

 Maduracin cervical es el resultado de una serie de procesos bioqumicos complejos que nalizan en un realineamiento de las molculas de colgeno, lo que permite el acortamiento y la dilatacin cervical. Al nal del embarazo el contenido de cido hialurnico se incrementa en el cuello. Esto lleva a un incremento en la cantidad de molculas de agua, las cuales se intercalan entre las bras de colgeno. Las concentraciones de dermatn sulfato y condroitn sulfato decrecen y esto reduce las uniones entre la bras de colgeno, disminuyendo la rmeza cervical, de manera que con las contracciones uterinas un cuello que ha madurado pasivamente se dilata, llevando a una reorientacin de las bras tisulares en direccin al estrs.

 Si la paciente es de bajo riesgo obsttrico, se ofrecer como primera opcin la posibilidad de realizar maduracin cervical mediante mtodo no farmacolgico, Sonda de Foley.

Dilatadores mecnicos.
Dilatadores higroscpicos o dilatadores osmticos. Infusin extraamnitica de solucin salina. Amniorrexis. Amniotoma

 Inadas con un volumen hasta sentir la resistencia del baln de 30 a 80 ml (mtodo de Krause). Dicho baln es colocado en el canal endocervical por encima del oricio cervical interno, insuado con agua secuencialmente a razn de 10 ml cada 30 minutos. Cuando el cuello est dilatado deja salir el baln inado, indicando una mejora en la puntuacin de Bishop y la necesidad de iniciar la induccin propiamente dicha. Es particularmente til en los casos en que urge desembarazar la paciente en presencia de un cuello muy inmaduro. Por dos vas este mtodo es efectivo: dilatacin mecnica y separacin de la decidua del amnios

 Actualmente se trata de un compuesto sinttico que al ser colocado en el canal endocervical e hidratarse produce dilatacin mecnica del crvix.

Orgnicos como laminaria japonicum o sintticos como lamicel y Dilapan

Las pacientes tambin deben recibir antibiticos de amplio espectro, pues este mtodo se ha asociado a infeccin periparto.

 Usando tasas de infusin de 30 a 40 ml/hora

 Se trata de desprender las membranas del segmento uterino inferior digitalmente, insertando un dedo a travs del oricio cervical interno y rotndolo. Esta maniobra estimula la produccin de prostaglandinas, principalmente F2. No se ha documentado infeccin ni ruptura de membranas con este mtodo.

Se han reportado tasas de inicio del trabajo de parto de 36%, espontneo en las siguientes 48 horas despus de practicar procedimiento vs. 17% sin l.

 Ruptura articial de las membranas. Se postula que la manipulacin del cuello y la vagina durante la amniotoma provoca secrecin de oxitocina va reejo de Ferguson, esto es, seguido varios minutos despus por secrecin de prostaglandinas, y de esta manera se estimulara la contraccin uterina.

 Oxitocina.

Prostaglandinas (PGE2, dinoprostona, misoprostol),

Mifepristone. Estrgenos.

Relaxina.

 Uso de dosis bajas de oxitocina en infusin continua no ms de 4 mU por minuto. o ms de 4 mU por minuto). Este mtodo es efectivo para madurar el cuello con relativamente pocos efectos adversos. Las pacientes generalmente progresan a un trabajo de parto espontneo en 8 a 12 horas.

 Con el uso de stas se increment la posibilidad de parto vaginal en las siguientes 24 horas, sin embargo se asociaron a riesgo aumentado de ruptura uterina en pacientes con cicatriz uterina previa.

 La presentacin en gel (prepidil), es el agente farmacolgico ms ampliamente usado para la maduracin cervical.
Su presentacin en gel es de 0,5 mg para uso intracervical, aplicado bajo visin directa usando un espculo. Es un anlogo funcional de la prostaglandina E2, con particular actividad sobre la matriz cervical, en la cual produce ruptura de las cadenas colgenas y aumento del contenido acuoso, lo que se traduce en cambios de maduracin.

 Anlogo de la prostaglandina E1 Es ampliamente usado para la maduracin cervical preinduccin e induccin. PGE1 potencia el transporte del in calcio a travs de la membrana celular, regula el AMPc en las clulas del msculo liso para provocar su contraccin y adems facilita la maduracin cervical por estimulacin de la activacin de las colagenasas, que a su vez actan rompiendo el colgeno cervical, llevando a su acortamiento y adelgazamiento. Puede ser administrado por va vaginal, oral o sublingual. Se han realizado estudios para determinar la dosis y va de administracin ptimas: por va oral se han postulado 20 a 25 microgramos cada 2 horas, por va vaginal 25 microgramos cada 4 horas (1-13).

 Homeopata Relaciones sexuales Estimulacin del pezn acupuntura

 Como principio general las inducciones ms simples son aquellas realizadas cuando el crvix est maduro y probablemente preceden durante unas pocas horas, por 1 2 das al parto, y una tcnica nica es requerida. Es muy importante resaltar que la infusin de oxitocina no debe iniciarse menos de 2 horas despus de la ltima dosis de la administracin de PGE2 en gel o 30 minutos luego de retirar el pesario.

 Vida media: 2-3 min. Su accin se ejerce sobre clulas musculares del tero y mioepiteliales de la mama, donde causa contraccin. La infusin de una dilucin de oxitocina es capaz de originar contracciones uterinas de suciente intensidad, duracin y frecuencia como para lograr la modicacin del crvix y la expulsin del feto.

 Es ms eciente una vez que la maduracin cervical ha ocurrido, adems permite una combinacin con la amniotoma, por ejemplo, para mejorar el resultado de la induccin Han mostrado buenos resultados los esquemas propuestos con bajas dosis:
iniciando con dosis tan bajas como 0,5 mU/minuto y a intervalos tan largos como 60 minutos entre cada incremento.

El intervalo de 20 a 40 minutos se ha mostrado seguro y eciente cuando se usan dosis altas, denidas con inicio de 6 mU/minuto e incrementos de 6 mU/minuto.

 La induccin del trabajo de parto en una paciente con cuello maduro no es difcil, pero las complicaciones aumentan signicativamente cuando el crvix no est maduro.

 Hiperdinamia uterina: es la ms frecuente. Puede aparecer como taquisistolia(ms de 5 contracciones en 10 minutos) o hipertona (tonomayor a 10 mm de mercurio o contracciones mayores a 120 segundos)
Intoxicacin hdrica: esta complicacin es caracterstica de la infusin de oxitocina y se debe a su efecto antidiurtico, debido a su similitud estructural con la hormona antidiurtica. Sufrimiento fetal: generalmente secundario a la hiperdinamia uterina, se maniesta por Desaceleraciones tardas o prolongadas. El abordaje teraputico se hace con la suspensin de la infusin del oxitcico, el decbito lateral, administracin de cristaloides y el uso rara vez necesariode tocolticos (terbutalina, sulfato de magnesio).

 Hiperbilirrubinemia neonatal: se ha reportado que los neonatos producto de partos inducidos ms frecuentemente presentan ictericia precoz, que generalmente es leve.

Induccin fallida: los criterios para calicar una induccin como fallida no estn, en general, unicados. Se estima que en presencia de un cuello desfavorable para induccin, sta falla en un 15% de los casos.
Prolapso del cordn: es un riesgo potencial cuando se realiza amniotoma. Para reducir este riesgo deben tomarse algunas precauciones: asegurarse del encajamiento de la presentacin; examen obsttrico cuidadoso previo para detectar o palpar el cordn por delante de la presentacin fetal; posponerse la amniotoma si la cabeza fetal se encuentra alta. Ruptura uterina: puede resultar de un hiperdinamia uterina no tratada; con el uso de oxitocina es rara, s se han reportado casos con el empleo de misoprostol en pacientes con cesrea anterior.