SINDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Carlos Ivn Salinas Gonzlez

DEFINICIN
Sndrome metablico agudo caracterizado por:
Dficit de insulina Hiperglucemia

Hiperosmolaridad

Deshidratacin

Sin cetoacidosis significativa

EPIDEMIOLOGA
Frecuencia: 2-29% de las complicaciones agudas DM Principalmente DM tipo 2 (30 40% como la primera manifestacin de la enfermedad) Edad promedio de inicio : 7 dcada de la vida Prevalencia ligeramente M>H Mortalidad hospitalaria <1% en grupo etario de 20-49 aos/16% en mayores de 75 aos Alrededor del 50% de las muertes ocurren en las primeras 48-72 h de los primeros sntomas

FISIOPATOLOGA
Deficiencia de insulina
Gluconeognesis Glucogenlisis

Hormonas contrarreguladoras de la insulina

Glucagon, catecolaminas, cortisol y GH

Liplisis

DESHIDRATACIN

OSMOLARIDAD EFECTIVA NORMAL: 280 290 mosm/L

CUADRO CLNICO
El desarrollo del SHH ocurre de forma insidiosa durante das o semanas .

Poliuria

Polidipsia

Perdida de peso

Nauseas y vomito Alteraciones del estado de alerta

Ataque al estado general

Alteraciones del estado de alerta

Delirium Somnolencia Estupor Coma Signos neurolgicos de focalizacin (hemiparesias y hemianopsias) Dficit sensorial Convulsiones (focales o generalizadas)

SIGNOS Y SINTOMAS
Propios de deshidratacin/hipovolemia:

Extracelulares

Intracelulares

Hipotensin arterial Taquicardia Signo del pliegue

Sed Hipotona ocular Sequedad de mucosas

DIAGNSTICO

Clinico

Laboratorio

Criterios diagnsticos

Formulas empleadas:
Por cada 100 mg de elevacin de glucosa el Na disminuye 1.6 mEq/L
Clculo sodio corregido
Calcular primero el cambio de sodio= (Glucosa real umbral de glucosa) (1.6) / 100 = Sumar al sodio medido Na corregido = Cambio de Na + Na medido Osmolaridad plasmatica efectiva: 2 (Na+K) + (Glucosa/18) = Normal 280 290 mOsm/L

Anin gap Na+ - ([Cl-] [HCO3-]) = Normal 12.4 +-2

Clnico Interrogatorio intencionado en busca de sntomas relacionados con DM Estado mental (mini mental de Folstein) Ingesta de frmacos recientes Factores predisponentes Bsqueda de las 5 I : Infeccin, Infarto, Infante (embarazo), indiscrecin (cocana), insulina (apego a tratamiento)

Laboratorio y gabinete:
Biometra hemtica Qumica sangunea Electrlitos sricos (con calculo de anin gap) Examen general de orina Gasometra arterial Rx de Trax ECG Enzimas cardiacas (pacientes ancianos o de alta sospecha) TAC Tamizaje de drogas Niveles sricos de alcohol, AAS y acetaminofn

Criterios de diagnstico: Glucosa plsmatica > 600 mg/dL Osmolalidad srica efectiva >320 mosm/Kg H20 Deshidratacin grave (perdida de agua de 8-12 L) Gasometra arterial: PH > 7.3 Bicarbonato >15 mEq/L Cetonuria o cetonemia leve o ausente ndice de nitrogeno ureico/creatinina en sangre elevado Anin gap variable (usualmente < 12) Alguna alteracin del estado de conciencia

TRATAMIENTO
Medidas generales

Fluidoterapia

Terapia con insulina

Reposicin de potasio

Tromboprofilaxis

Medidas Mantener una va area permeable General

Canalizacin de 2 accesos venosos Monitoreo cardiaco y de PVC

Oximetra de pulso
Instalacin de catter urinario Sonda nasogstrica en presencia de distencin abdominal y evitar aspiracin por vomito

Fluidoterapia
La piedra angular del tratamiento del SHH es corregir la rehidratacin:

a) Reponer la mitad del dficit de lquidos en las primeras 8h y el resto en las prximas 1624 h, o bien reponer la mitad del dficit de lquidos en las primeras 12-24 h y el resto en los das subsecuentes.

b) Los cambios inducidos en la osmolalidad srica NO deben exceder de

3 mOsm/Kg H2O/h

Considerar factores como la edad, el grado de deshidratacin y las comorbilidades (cardiopatas, insuficiencia renal)

c) HIPOVOLEMIA SEVERA Y AUSENCIA DE COMPROMISO CARDIACO: Iniciar reposicin inicial (durante la 1era hora) con NaCl 0.9% una velocidad de 1520 ml/kg/h HIPOVOLEMIA LEVE A MODERADA: 7 mL/Kg/h

Posterior a la reposicin dela hora, continuar con solucin NaCl 0.9%; si el Na+ corregido es < 145 mEq/L, continuar con NaCL al 0.9% pero de 4-14 mL/kg/h

Al corregir hipotensin arterial, cambiar a soluciones de NaCL al 0.45%, si el sodio corregido es >=145 mEq/L, a una infusin de 4-14 mL/Kg/h

Cambio a solucin glucosada o mixta cuando la glucosa se encuentra en nivel de 250 mg/dL

Se recomienda vigilancia constante del estado mental, monitoreo cardiaco y renal, para evitar la sobrecarga de lquidos.

Terapia con insulina

Administrar la insulina (insulina rpida) IV en infusin continua de primera intensin; de no ser posible, se puede administrar en forma subcutnea o intramuscular Administrar la infusin a una dosis de 0.14 U/Kg/h para disminuir los niveles de glucosa a una velocidad de 50-75 mg/dL/h, o el 10% del valor inicial. Si no se logra esta meta, administrar un bolo de 0.14 U/kg, o incrementar la dosis cada hora hasta alcanzar el valor objetivo.

Reposicin de potasio
Para prevenir la hipopotasiemia el reemplazo de potasio srico se inicia despus de que los niveles se encuentran debajo del limite superior normal 5.0-5.2 mEq/L. No se recomienda el uso rutinario de fosfato de potasio, solo esta indicado si el fsforo srico es <1mg/dL y el paciente tiene disfuncin cardiaca, anemia o depresin respiratoria

Iniciar la reposicin de K+ cuando la concentracin sea <3.3 mEq/L, antes de iniciar la terapia de insulina, siempre y cuando la diuresis sea >50 mL/h

Si los niveles de potasio srico > 5.5 mEq/L NO se debe omitir el aporte de potasio

Se recomienda apotrar de 20-30 mEq/L de K+ por litro de solucin, para mantener los niveles sricos dentro de su nivel normal

En paciente con niveles iniciales <3.3 mEq/L, infundir K+ IV, a una velocidad q NO rebase los 40 mEq/L/h

En caso de hiperpotasiemia severa (>6 mEq/L) al momento de la admisin, tomar ECG, y si hay cambios electrocardiogrficos compatibles con hiperpotasiemia se deber administrar HCO3

COMPLICACIONES
EDEMA CEREBRAL
TROMBOSIS EDEMA AGUDO PULMONAR HIPOGLUCEMIA SEPSIS

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Tromboprofilaxis
Dosis teraputicas aprox.
Enoxaparina : 1mg/Kg/12 h Dalteparina: 150-200 UI/Kg/12 h Nadroparina: 100 UI/Kg/12 h
Para la profilaxis, la dosis en general es la mitad de la dosis terapeutica si es un paciente de alto riesgo (p. ej., >60 aos, EPOC), y un cuarto si es bajo riesgo (p. ej., obeso, 40 aos). La administracin profilctica se hace cada 24 h.