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Infarctus du myocarde

Rsidanat 2005- 2006


Dr ZAKHAMA L. H. FSI. La Marsa

13&20 Octobre 2005

1/ Parmi les propositions suivantes, la(es)quelle(s) est (sont) vraie(s) ?


Sur le plan anatomo-pathologique, linfarctus du myocarde: A. Intresse essentiellement la paroi latrale du VG. B. Le tissu myocardique est quasi-normal dans les 6 premires heures C. La cicatrisation est complte au bout de la 6me semaine D. La transformation des myocytes en un tissu conjonctif fibreux se fait ds la 1re semaine.

Ana-path
La ncrose touche:
Ncrose transmurale dans 2/3 cas Au bout 2me semaine: plage amincie et
fragile caramel > 3 semaines:cicatrice= plaque fibreuse
La paroi antrieur 43% La paroi infrieur 30% La paroi latrale 20%

scopie
Tissu quasi-normal dans les 6 1res h > 6h: dme interstitiel >24h: hyalinisation cellulaire 4me j: dbute en priphrie la disparition des
fibres ncroses + apparition infiltrat de lympho, macrophages, fibroblastes 8-10 j: tissu de granulation en priphrie > 6 semaines: cicatrisation complte: mus remplaces par tissu conjonctif fibreux.

3/ Parmi les propositions suivantes, la(es)quelle(s) est (sont) vraie(s) ?


Suite un infarctus du myocarde : A. Laltration de la fonction systolique VG est proportionnelle la masse myocardique ncrose B. Il existe une hypokinsie ou akinsie de la zone ncrose. C. Il existe une altration de la fonction diastolique du ventricule gauche. D. Il y a une hyperkinsie de la zone ncrose. E. A partir de 20% de myocarde ncros, apparat un tat de choc cardiognique

2/ Parmi les propositions suivantes, la(es)quelle(s) est (sont) vraie(s) ?


Le myocarde en hibernation : A. Est une zone de myocarde ne se contractant pas suite un dfaut de reperfusion dans leur territoire B.Correspond une zone de myocarde compltement ncrose, non rcuprable. C. Rcupre sa contractilit aprs revascularisation du territoire intress. D. Correspond la dilatation stendant aux territoires sains apparaissant dans les 6 semaines suivant un IDM et conduisant la cardiopathie dilate.

Sidration/ Hibernation
Myocarde viable: susceptible de rcuprer sa fonction contractile Sidration: zone de myocarde vascularis mais ne se contractant pas, rcupre en qq j (< 2 sem) aprs lischmie aigu Hibernation: myocyte non dtruit mais ne se contractant pas cause dune diminution du dbit coronaire (stnose), rcupre aprs lever de lobstacle.

4/ numrez 3 causes de linfarctus du myocarde en dehors de lathro-sclrose.

tiologies
1) Spasme coronaire prolong 2) Thrombose sur coronaires saines: prot S, C, thrombocytmie essentielle... 3) Dissection aortique 4) Embolies coronaires: vgtation 5) Artrite non athromateuse: Syphilis, Takayashu, Kawasaki, Lupus, PR, PAN 6) Traumatisme des artres coronaires 7) Anomalie congnitale des coronaires.

Cas clinique n 1
Monsieur Fayal, g de 41 ans, est hospitalis pour douleur thoracique qui a dbut 1 heure auparavant. Le patient se plaint d'une douleur thoracique rtrosternale constrictive qui irradie vers la mchoire, pas de signe d'insuffisance cardiaque, auscultation cardiaque : rythme rgulier et rapide (90 bats/min), TA 110/70 mmHg. Le reste de l'examen est normal. L'ECG montre un sus-dcalage du segment ST de 5 mm en D2, D3, VF avec une image en miroir type de sous-dcalage de ST de V1 V3. Le bilan biologique montre une glycmie 8,5 mmol/l, pas d'autres anomalies, en particulier les dosages de troponine et CPK sont normaux.

1/ Quel est le diagnostic le plus probable?

IDM infrieur transmural en cours de constitution. Terrain : - homme - FdrCV : diabte ? Glycmie non jeun donc peu contributive mais non exclu ... Clinique : douleur thoracique rtrosternale, constrictive, irradiant vers la mchoire. ECG : - Sus-dcalage du segment ST dans le territoire infrieur. - Image en miroir dans le territoire antro-septal. Bio : les tropo sont ngatives mais c'est normal aprs seulement 1h.

Clinique
Douleur retro sternale en barre Constriction, pesanteur, crasement, sensation
dtau, lourdeur, brlures. Irradiation: poignets, MS, cou, mchoire, dos, pigastre Facteur dclenchant: stress, effort, repos Dure prolonge: 20 30 mn, rsistante la TNT Signes daccompagnement: sueurs, agitation, nauses, vomissement, angoisse, sensation de mort imminente

ECG
Systmatique, complet, rpt, comparatif Confirme le diagnostic
Prcoce: onde T ample, pointue, symtrique : T gante / QRS: ischmie sous endo Lsion sous pi: sus-dcalage de ST dans au moins 2 drivations contigus dun mme territoire: > 1 mm drivation priphrique, > 2 mm drivation prcordiale, englobant T: onde de Pardee (si persistance au del de 3 semsuspecter un anvrisme ventriculaire) Image en miroir Q de ncrose (> 0,04 s, > 25% R): 4 6 h.: persiste indfiniment. Ngativation de T

ECG

Sige IDM
D2, D3, aVF : inf : CD D2, D3, aVF, V5, V6:infro-lat : Cx V3R, V4R: VD: CD V7, V8, V9: basal: Cx V1, V2, V3 : antro-septal : IVA V1, V2, V3, V4 : ASA : IVA V1- V6: antrieur: IVA V1- V6, D1, aVL: ant tendu: TC, IVA+Cx D2, D3, aVF, V1-V3: septal profond: IVA

Biologie
marqueur Myoglobine Tropo CPK total CK-MB LDH ASAT/SGOT spcificit 0 +++ 0 + 0 0 dlai 2-3 h 4-6 h 6h 3-8 h 8-12 h 12 h pic 6-9 h 10-24 h 24 h 10 24 h 3-4j 36 48h normalisation 1j 10-15 j 4-6 j 3-4 j 8-14 j 4-6 j

Dfinition de lIDM
Douleur thoracique infarctoide + sus dcalage de ST systmatis un territoire coronaire (au moins 2 drivations) > 2mm dans les prcordiales, > 1 mm dans les drivations priphriques ou BBG

2/ Schmatisez la physiopathologie d'un tel


accident?

3/ Quels sont les lments prciser l'interrogatoire?


La douleur: Heure de dbut de la douleur. Brutal / Progressif ? Au repos / A l'effort ? Facteur dclenchant ? Facteur apaisant ? Prise de trinitrine ? Contexte de stress ? vnement motionnel ? FdRCV ? ATCD personnels et familiaux (dont cardiovasculaires +++) Quels traitements en cours ? Prise de drogues ? Rechercher CI la thrombolyse

CI thrombolyse
AVC hmorragique AVC ischmique < 6 mois Noplasie crbrale Chirurgie rcente < 3 sem Hmorragie digestive < 1 mois Trouble de lhmostase Dissection aortique
AIT < 6 mois AVK Grossesse, post-partum, cirrhose, EI, UGD volutif Ponction de gros vx non comprimables Massage cardiaque HTA rfractaire: TA> 180-200 mmHg

4/ Quelles sont les grandes lignes de la prise en charge initiale?


Hospitalisation en USIC Perfusion, scope, dinamap, O2: 2-4l/min Soulager la douleur: chlorhydrate de morphine IV: 4-8 mg puis 2mg/5min

Revascularisation
Thrombolyse: < 12h
100 mg HSHC Streptase en 45

Ouverture de lartre dans 50-60% cas Risque hmorragique Risque dallergie (CI si streptase < 6 mois) Angioplastie primaire:

Dlai darrive < 90-120 min, centre expriment chec ou CI thrombolyse IDM avec CC IDM tendu chez un sujet jeune

Doute diagnostic (BBG)

Traitement de lIDM rcent


BB: IV / per os:Tenormine 5 mg, Hypoten50 1cp Aspirine 250-500 mg IV Hparine: perfusion IV 500 ui/kg/j pdt 24-48 h TCK 3-6-12-24 h, 50-70 ms DN: dinitrate disosorbide(Risordan) 2mg/h. CI si TA<100 mmHg ou extension VD IEC: J1, Ramipril=Triatec 1.25 mg, Statine: en post IDM: Pravastatine=Elisor 20 mg/j Clopidogrel= Plavix 75 si angioplastie avec stent Anxiolytique:Tranxne

Le patient na pas prsent de complication lors de son hospitalisation, il a eu une angioplastie avec stent de la coronaire droite J 8. 6/ Rdigez une ordonnance de sortie type.

Ordonnance de sortie type


B: BB: Atnolol=Hypoten 100 1cp/j A: anti-aggrgant: Aspgic 100 mg/J Plavix 75 1 cp/j S: statine: Simvastatine=Zocor: 20mg/j I : IEC: Prindopril=Coversyl 4 1 cp/j C: contrle FDR: diabte.. Natispray: en cas de douleur.

Cas clinique 2
Mr Kamel, g de 66 ans, est hospitalis pour une douleur pigastrique sans irradiation particulire, de survenue spontane, voluant depuis 2 heures. Les ATCD de ce patient sont marqus par une insuffisance veineuse chronique et une HTA traite depuis plusieurs annes, une notion dhmiparsie droite rgressant au bout de 9 heures il y a 3 ans, explore en Neuro, mis sous Aspgic ; et par une insuffisance coronarienne paternelle Examen clinique : TA=150/90, pouls 80 bpm, pas de signes dinsuffisance cardiaque. Biologie/ CPK= 180ui/l, Troponine= 0.02 ng/ml, Myoglobine= 200, crat =102 mol/l, Glycmie= 9 mmol/l.

Cas clinique 2
1/ Interprter lECG 2/ Quel est votre diagnostic ? 4/ Quels sont les facteurs de risque coronarien chez ce patient ? 3/ Expliquer la discordance dans le bilan enzymatique. 4/ Y a t-il une contre-indication la thrombolyse chez ce patient ?

Cas clinique 3 :
Mme D, ge de 63 ans, ayant comme facteur de risque coronarien un diabte, une hypertension artrielle et une obsit, est hospitalise pour un infarctus du myocarde infro-basal inaugural, non compliqu, thrombolys H3. Aucours de la thrombolyse, les douleurs se sont accentues avec exagration du sus dcalage de ST puis rgression au bout d1/4 heure, quelques extrasystoles auriculaires sont apparues. Le pic de CPK est apparu H12. 1/ Quels sont les signes de reperfusion chez cette patiente ?

Signes de reperfusion au cours dune thrombolyse


Clinique: sdation douleur, aprs majoration, malaise vagal lectrique: rgression sus dcalage, ESV, TV, RIVA, trouble conductif Biologique: pic prcoce enzyme < 12h

Cas clinique 3
Une premire ETT faite J2 a montr une hypokinsie marque de tout le territoire infro-basal avec une fonction systolique VG abaisse : FE=40%. La patiente a eu une coronarographie qui a montr une stnose non significative de 40% sur la coronaire droite. Elle na pas eu de geste de revascularisation. Une 2me ETT faite J10 (aprs sa sortie de lhpital) montre une hypokinsie modre localise la paroi infrieure avec une fraction djection estime 54% 2/ Comment expliquez-vous cette amlioration de la cintique segmentaire et de la fonction VG ?

5/ Parmi les propositions suivantes, la(es)quelle(s) est (sont) vraie(s) ?


Aucours de linfarctus du myocarde, le syndrome vagal : A.Est plus frquent en cas d'infarctus infrieur B.Comporte une bradycardie importante C.Est amlior par l'atropine D.Est plus frquent en cas dinfarctus antrieur E.Est amlior par la Lidocaine

5/ Parmi les propositions suivantes, la(es)quelle(s) est (sont) vraie(s) ?


Au cours dun infarctus du myocarde, le bloc auriculo-ventriculaire : A.Est nodal dans les IDM antrieurs B.Ncessite rarement un entranement lectrosystolique dans les IDM infrieurs C. Lchappement ventriculaire est lent dans les BAV compliquant un IDM antrieur D.Ncessite toujours un entranement lctrosystolique dans les IDM antrieurs E. Est trait par Lidocaine.

Indications de la SEES la phase aigu de lIDM


BAV > Mobitz II sur ncrose antrieure BBGC rcent sur ncrose antrieure Bloc bi-fasciculaire: BBDC+ HBAG ou HBPG Alternance de BBD/ BBG BAVC sur IDM inf, si mal tolr.

Cas clinique 4
Mr C., g de 48 ans, sans atcds particuliers, se prsente aux urgences pour une douleur de lpaule gauche isole voluant depuis 4 jours pour laquelle il a eu des AINS sans amlioration. Depuis 24 heures, Mr C. est essouffl au moindre effort et mme au repos. Lexamen trouve : une polypne 28 c/min, TA=120/80, pouls= 104 bpm, un souffle holosystolique au foyer mitral, des rles crpitants aux 2 champs pulmonaires.

Cas clinique 4
La biologie : GB= 12000/mm3, Crat= 106 mol/l, gly=6.2 mmol/l, CPK=440 ui/l et Troponine=7ng/ml. 1/ Interprtez lECG 2/ Quel est votre diagnostic devant ce tableau ? 3/ Quel est le premier examen demander pour tayer votre diagnostic ?

Diagnostic diffrentiel des ondes Q


BBG: Cabrra, sous dcalage ST en V1-2 et sus dcalage ST en V5-6, Q en V5-6 Onde Q dHVG. HBAG Syndrome de prexcitation

ETT
Cintique segmentaire Fonction VG systolique et diastolique Complications mcaniques:
Rupture septale/ paroi libre/pilier (IM) Pricardite/tamponnade Anvrisme/dyskinsie/thrombus Extension VD

Cas clinique 5
Mme F., ge de 57 ans, ayant comme facteur de risque coronarien un diabte ancien et une surcharge pondrale, est hospitalise en USIC depuis 6 heures pour un IDM apico-latral inaugural, non compliqu, non thrombolys (notion dulcre volutif). Brutalement, la patiente prsente un grand malaise avec dyspne. Examen : TA=70/45 mmHg, pouls faible trs rapide, ECG : tachycardie rgulire complexes larges avec dissociation auriculo-ventriculaire, battant 140/min. 1/ Quel est le diagnostic voquer devant ce tableau ? 2/ Quelle est votre conduite tenir ?

CAT devant TV
TVNS: xylocaine 1.5 mg/kg en bolus puis 20 mg/kg/j en continu TVS mal tolre:
CEE: 300j sous AG si patient conscient Xylocaine Amiodarone: 2 amp/30-60min puis 9001200mg/24h

Corriger hypoK

Cas clinique QCM 7 :


Mr S., g de 84 ans, tabagique, est hospitalis pour un IDM infrieur en cours de constitution, non compliqu, non thrombolys. A H3 de son hospitalisation, le patient chute sa pression artrielle 70/40 mmHg avec apparition de signes dinsuffisance ventriculaire droite. Quels sont les diagnostics voquer devant ce tableau ? A.Un anvrisme du VG B.Extension de la ncrose au ventricule droit C.Rupture septale (CIV) D.Tamponnade E. Insuffisance mitrale aigu par rupture de pilier

Complications
1) Mort subite 2) Trouble du rythme et de la conduction 3) Angor rsiduel, menace dextension 4) IVG - OAP/ IVD (extension VD) 5) Choc cardiognique 6) Complication mcanique: IM, CIV, rupture paroi 7) panchement pricardique 8) Anvrisme VG 9) Thrombus intra-VG 10) Phlbite/EP 11) Sd de dressler/ Sd neuro-algo-dystrophique

Choc Cardiognique
Essentiellement IDM ant Clinique: pleur, polypne, tachycardie, marbrures, oligurie, chute TA, OAP. ETT: Fonction VG, complication ? Swan-Ganz: PCP> 18 mmHg, IC< 2l/min, DAV largie Inotropes + BCPIA Coro ++++/ angioplastie en urgence