NEUMONIA

R1MF Mara Yael Avalos Vizcano PEDIATRIA 16/11/12

EPIDEMIOLOGIA
Una de las principales causas de morbi-mortalidad en nios menores de 5 aos.

156 millones de nuevos episodios al ao en todo el mundo.

7-13% de los casos son graves como para poner en peligro la vida y requieren hospitalizacin. En Mxico ocupa la novena causa de muerte con una tasa de 23.4 /100,000 habitantes

CLASIFICACIONES
Grupos etreos
Estado inmunolgico Lugar de adquisicin Localizacin anatmica
Segn la etiologa.

Neumona del paciente inmunocompetente / inmunocomprometido

NAC: Es la que se presenta antes ,o en las primeras 72 hrs de ingresar a un hospital, o posterior a 10 das de egreso. Nosocomial: despus de 72 hrs de hospitalizacin o en los primeros 10 das de egreso

lobar multilobar

AGENTES ETIOLOGICOS
RN Streptococcus agalactie Enterobacterias gram negativas. Citomegalovirus Listeria monocytogenes 1-3 meses Virus respiratorios. Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aereus. Grmenes del RN 4 meses a 5 aos Virus respiratorios Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Mycoplasma pneumoniae Staphylococus aureus 5 aos a 15 aos Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Virus respiratorios
Chlamydia pneumoniae Mycobacterium tuberculosis Moraxella catarrhallis Haemophilus influenzae

Mycoplasma tuberculosis
Haemophilus influenzae

British Thoracic Society.

Bordetella pertusis

 Los agentes causantes de infeccin respiratoria baja, pueden llegar al pulmn por diversas vas: a) Primaria: va descendente (nasofaringe).

b) Secundaria: va ascendente + alteracin inmunolgica. O por va hematolinftica procedente de otros focos infecciosos.
c) Por aspiracin

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Infeccin aguda del parnquima pulmonar

Adquirida por exposicin a un microorganismo

Paciente inmunocompetente

Adquirida en la comunidad o que no haya sido hospitalizado en los ltimos 7 das

NO lactancia materna exclusiva

Asistencia a guarderas.

Desnutricin.

Falta de inmunizacin

FACTORES DE RIESGO

Contaminacin del aire en locales cerrados

Hacinamiento

Bajo peso al nacer.

PREVENCION PRIMARIA
Realizar lavado frecuente de manos. Fomentar lactancia materna exclusiva. Evitar acudir a sitios concurridos y llevar al nio infectado a la guardera. Evitar la exposicin al humo de tabaco. Aplicar inmunizaciones acordes a edad incluyendo neumona, pentavalente e influenza. No se recomienda el uso de vitaminas A y C para la prevencin de NAC

SIGNOS RESPIRATORIOS
De al menos 15 das de evolucin.

Tos. Rinorrea. Polipnea. Dificultad respiratoria

SINTOMAS GENERALES

Ataque al estado general. Fiebre. Hiporexia.

DIAGNOSTICO
Es fundamentalmente Clnico Rx trax, tiene gran utilidad en casos de difcil diagnostico, lo que ha causado el uso inadecuado de este recurso.

Ningn dato por si mismo es suficiente para establecer el diagnostico, la combinacin de diferentes sntomas respiratorios predice mejor la enfermedad .

El diagnostico tardo y el tratamiento inadecuado favorecen una letalidad y mortalidad elevadas.

DIAGNOSTICO CLINICO
Buscar intencionadamente la presencia de : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fiebre mas de 38.5 C Tos Taquipnea. Dificultad respiratoria en menores de 12 meses y uso de musculatura accesoria. Estertores bronquiales y broncoalveolares en nios de 12 a 36 meses. Aparicin de fiebre o dolor abdominal en forma aguda, aunque no existan sntomas respiratorios. Sat O2 menor a 94%

 Se recomienda investigar los sig. Criterios de gravedad de la enfermedad en nios con datos clnicos respiratorios: Aspecto general. Grado de alerta. Capacidad de aceptar el alimento.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
EXAMENES DE LABORATORIO: a. BH: Se recomienda en px hospitalizados con diagnostico de NAC. (Leucocitosis 15,000) No se recomienda: PCR, cultivo de exudado farngeo, ni estudios serolgicos y/o cultivos virales. Hemocultivo: SOLO antimicrobiano. en nios con falla al tratamiento

b.

c.

d.

Citolgico, citoqumico, tincin de Gram y cultivos de liquido pleural, en caso de que exista derrame pleural. (con ayuda de cirujano pediatra).

ESTUDIOS RADIOGRAFICOS
Solo se recomienda tomar Rx de trax en los siguientes casos:
Pacientes hospitalizados Cuando un nio presenta en forma aguda fiebre y dolor abdominal, aunque no existan sntomas respiratorios Sospecha de Neumonia complicada Presencia de estertores bronquiales y broncoalveolares en nios de 12 a 36 meses sin taquipnea

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Posicin en decbito prono bajo monitorizacin cardiorespiratoria continua. / Decbito supino.
No aumentar aporte de lquidos en pacientes bien hidratados con NAC. No utilizar terapias dirigidas a limpieza de vas areas ni las micronebulizaciones en nios con neumona no complicada.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO AMBULATORIO

2 meses a 5 aos Mayores a 5 aos
Azitromicina 1er da 10mg/Kg/una dosis y 2-7mo da 5mg/Kg/una dosis

Amoxicilina 8090mg/Kg/da 3 dosis por 7-10 das

Azitromicina: 1er da 10mg/Kg/una dosis. 2-7mo da 5mg/Kg/una dosis.

Eritromicina 50mg/Kg/d en 4 dosis por 7-10 das

Eritromicina 50mg/Kg/da en 4 dosis por 7-10 das

 Cuando hay rechazo a la VO, iniciar tratamiento ambulatorio con penicilina procanica:

Menores de 1 ao
50,000UI/Kg/da IM

De 1-6 aos
400,000 UI/da IM

Mayores de 6 aos

800,000UI/da IM

Ceftriaxona 50mg/Kg/da IM

Ceftriaxona 50 mg/kg/da IM

Ceftriaxona 50mg/Kg/da IM

Cuando tolere cambiar a VO

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO AMBULATORIO

Revalorar a las 24 y 72 hrs de iniciar tratamiento:
1. 2. 3. Persistencia de fiebre. Progresin de la enfermedad Sospecha de complicacin (derrame, empiema, absceso, atelectacia)

Valorar envo a 2do nivel

Informar al familiar datos de alarma

DATOS CLINICOS DE ALARMA PARA EL FAMILIAR

Llanto continuo o quejido. Rechazo al alimento. Disminucin del estado de alerta. Cambios en la coloracin de la piel ( palidez, piel moteada o cianosis). Disminucin del volumen de orina. Aumento del esfuerzo respiratorio.

CRITERIOS DE REFERENCIA A 2do NIVEL

Menor de 3 meses. Presencia de apnea. Dificultad para la alimentacin Deshidratacin grave. Deshidratacin moderada con imposibilidad para hidratarse oralmente Dificultad respiratoria moderada o severa. Falla en el tratamiento antibitico ambulatorio Cuando el medico o la familia consideran que el nio no va a estar seguro en casa

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
2 meses a 5 aos
Penicilina sdica cristalina 100,000UI/Kg/dia en 4 dosis por 3 dias

Mayores de 5 aos

Penicilina sdica cristalina 100,000UI/Kg/dia en 4 dosis por 3 dias + Azitromicina /Eritromicina

Ceftriaxona 50mg/Kg/dia IM

Ceftriaxona 50m/Kg/dia IM

Si la evolucin es adecuada (remisin de fiebre, desaparicin de dificultad respiratoria y mejora en la ingesta oral y de sus condiciones generales) a las 72 hrs sustituir por Amoxicilina.

FALLA AL TRATAMIENTO
Persista fiebre por mas de 72 hrs aun con antibitico adecuado con dosis adecuadas. En nios hospitalizados con NAC y falla al tratamiento con penicilina o con sospecha de infeccin por neumococo resistente, sta se puede sustituir por ceftriaxona 50mg/Kg/da IM o IV por 7-10 das. No se recomiendan los mucolticos

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO HOSPITALARIO

Valorar respuesta al tratamiento antibitico a las 72 hrs:
Remisin de la fiebre. Desaparicin de la dificultad respiratoria. Mejora de la ingesta oral y de sus condiciones generales. Seguridad de continuacin y conclusin del tratamiento en forma ambulatoria Falla al tratamiento. Presencia de complicaciones Cambio a tratamiento va oral y egresar.

Buena evolucin

Mala evolucin

BH Rx trax Hemocultivo Val. envi a 3er nivel

CRITERIOS E REFERENCIA A 3er NIVEL

Falla al tratamiento de segunda eleccin. Comorbilidades Necesidad de otros procedimientos diagnsticos. (obtencin de liq. Pleural o colocacin de pleurotoma cerrada e instalacin de sello de agua) En caso de derrame pleural Si no se cuenta con los recursos humanos y la infraestructura adecuada para continuar con diagnostico y tratamiento.

TRASLADO A LA UCI
Saturacin O2 92% con FiO2 60% Estado de choque. Dificultad respiratoria grave. Reparacin lenta e irregular. Apnea recurrente.

CLASIFICACIO DE LA GRAVEDAD DE LA NAC (BTS)

EDAD 2 meses a 5 aos MODERADA Temperatura 38.5 FR 50 Dificultad respiratoria leve Aceptacin completa de alimentos GRAVE Temperatura 38.5 FR 70 Dificultad respiratoria moderada a grave Aleteo nasa Cianosis Apnea intermitente No acepta alimentos Temperatura 38.5 FR 50 Dificultad respiratoria severa Aleteo nasal Cianosis Signos de deshidratacin.

Mayores a 5 aos

Temperatura 38.5 FR 30 Dificultad respiratoria leve Ausencia de vmito

CRITERIOS DE LA OMS TAQUIPNEA DE ACUERDO A LA EDAD (1995)

EDAD FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL TAQUIPNEA

2-12 meses
1 a 5 aos Mayor a 5 aos

25-40
20-30 15-25

50
40 20

GRACIAS!!