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Insuffisance hpatique chronique (traitement, pronostique)

TRAITEMENT :
Traitement de la cause (tiologique) Traitement symtomatique, avec le dpistage et la prvention des complications

Traitement de la cause
Lorsque le diagnostic de lIHC est tabli, la premire tape consiste traiter la cause. Chez les malades qui ont une IHC compense, lobjectif est de maintenir ltat de compensation aussi longtemps que possible.

Chez les malades qui ont une IHC dcompense, lobjectif est de revenir une situation durable de IHC compense (objectif qui ne peut pas toujours tre atteint). Lorsque, malgr le traitement de la cause, la cirrhose reste dcompense, lobjectif est de prvenir une aggravation.

IHC secondaire une hpatite chronique B


Traitement anti-viral par linterfron et/ou la Lamivudine La rplication virale doit tre quantifie par une recherche dADN du virus B dans le srum. Un traitement antiviral doit tre dbut chez les malades dont la rplication virale est leve. En cas de lIHC dcompense, larrt de la rplication du virus B par les traitements antiviraux peut saccompagner dune rgression des complications et du retour au stade compense, mais lamlioration est lente.

IHC secondaire une hpatite chronique C


Traitement anti-viral par linterfron standard ou pgyl associ ventuellement la Ribavirine

Lintrt dun traitement antiviral est limit pour les raisons suivantes: lefficacit de cette association pour interrompre la rplication du virus C est plus faible chez les malades cirrhotiques que chez les non cirrhotiques ; - la tolrance du traitement est moins bonne; -en raison des effets secondaires frquents, il est souvent impossible dadministrer les doses optimales dinterfron pgyl et de ribavirine, ce qui contribue limiter lefficacit du traitement;
En cas de lIHC dcompense, ladministration dun traitement antiviral est dconseille en raison dun risque lev daggravation de linsuffisance hpatique. Au total, le traitement antiviral a peu de chances daboutir une amelioration des manifestations.

En cas de statohpatite non alcoolique, des mesures destines obtenir un contrle de la surcharge pondrale, du diabte et de la dyslipidmie sont recommandes. Il nexiste pas de traitement spcifique de la cirrhose biliaire primitive et de la cholangite sclrosante primitive. En cas de cirrhose biliaire primitive, ladministration dacides biliaires (acide urso-dsoxycholique) est recommande. Leffet des acides biliaires est cependant limit.

En cas dhpatite auto-immune, lassociation de corticodes et dazathioprine est recommande lorsque la maladie est active (ce dont tmoignent laugmentation des transaminases et labondance des infiltrats inflammatoires sur la biopsie hpatique). Au stade de cirrhose, ce traitement a une efficacit limite.

Le diagnostic dhmochromatose implique linitiation dune dpltion en fer par des saignes.
Le diagnostic de syndrome de Budd-Chiari (obstruction des veines hpatiques) justifie linitiation dun traitement anticoagulant. Le diagnostic de maladie de Wilson (exceptionnelle) impose ladministration de chlateurs du cuivre (D-pnicillamine) qui, dans ce cas prcis, peuvent saccompagner dune amlioration notable.

Dpistage et prvention des complications


Linsuffisance hpatocellulaire expose toujours risque A. des perturbations mtaboliques (rtention hydrosode, ascite, hypoglycmie) B. dinfection C. dhmorragie digestive D. de dnutrition E. dencphalopathie F. doedme crbral G. dinsuffisance rnale H. dinstabilit hmodynamique I. de dfaillance multiviscrale Ces complications peuvent survenir brutalement parfois en mme temps et aggraver ltat du patient en quelques heures.

Prise en charge des complications repose sur 3 groupes de mesures:


I. un traitement symptomatique de base: - restriction hydrosode (2/3 des besoins de bases) - perfusion de srum glucos intraveineux ou nutrition entrale (maintenir une glycmie > 4 mmol/l) excluant fructose et galactose - restriction protidique - prvention des hmorragies (vit K, protection gastrique)

II. viter les erreurs:


- viter les mdicament qui peuvent aggraver linsuffisance hpatique

III. organiser une surveillance rigoureuse clinique et biologique pour valuer les facteurs pronostiques et dcider dune transplantation hpatique. Paramtres biologiques comme: - transaminases - bilirubine totale - bilirubine conjugue - paramtres de lhmostase
doivent tre prlevs rgulirement toutes les 6 heures car leur cintique volutive une valeur pronostique.

IDENTIFIER LES SITUATIONS DURGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE Les complications graves de lIHC qui constituent potentiellement une menace vitale et justifient une prise en charge dans un contexte durgence sont:

hmorragies digestives lies lhypertension portale encphalopathie infection du liquide dascite syndrome hpatornal

Hmorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes et/ou gastriques

a.Mesures gnrales
En cas dhypotension svre ou de choc, - effectuer un remplissage vasculaire pour obtenir une pression artrielle moyenne aux alentours de 80 mmHg. On peut utiliser soit des cristallodes, soit des collodes Un remplissage vasculaire excessif augmente la pression portale et favorise les rcidives hmorragiques. Une transfusion est justifie en cas de mauvaise tolrance de lanmie ou si lhmatocrite est infrieur 25 % et/ou si le taux dhmoglobine est infrieur 7 g/dL. Il est recommand de mettre en place une sonde nasogastrique. Elle a pour objectif de vrifier la prsence de sang dans lestomac lorsque les patients nont pas eu dhmatmse, de vider le contenu de lestomac pour prvenir le risqu dinhalation.

Hmorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes et/ou gastriques

b.Traitement vaso-actif
- destin rduire la pression portale - ce traitement repose sur ladministration intraveineuse soit de somatostatine ou danalogues de la somatostatine (octrotide) soit de drivs de la vasopressine (terlipressine). Les modalits dadministration sont les suivantes : somatostatine : bolus de 250 g suivi dune perfusion continue de 250 g/heure ; octrotide : bolus de 50 g suivi dune perfusion continue de 25 g/heure ; terlipressine : 1 mg toutes les 4 heures en injection intraveineuse lente.

Hmorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes et/ou gastriques

c. Antibioprophylaxie
Les pisodes dhmorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes chez les patients cirrhotiques se compliquent frquemment dune infection bactrienne. Les infections bactriennes aggravent le pronostic. Une antibioprophylaxie systmatique rduit significativement la mortalit. Elle repose sur une fluoroquinolone ou lamoxicillineacide clavulanique pour une dure de 7 jours.

Hmorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes et/ou gastriques


d. Hmostase Lhmostase peut tre obtenue par une geste endoscopique (ligature lastique de la varice qui saigne activement) en sachant que lendoscopie dans un contexte dhmorragie active est limite par une mauvaise visibilit et que le saignement peut tre difficile localiser. En cas dchec de lendoscopie, on peut avoir recours soit une sonde de tamponnement oesophagien (sonde de Blakemore), soit la mise en place en urgence dun shunt porto-cave intrahpatique par voie transjugulaire (TIPS pour transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

Prise en charge de lencphalopathie

Les facteurs dclenchants les plus frquents sont : les infections bactriennes; les hmorragies digestives; la prise de mdicaments sdatifs; linsuffisance rnale; lhyponatrmie profonde;
La prise en charge consiste chercher lun de ces facteurs dclenchants et le corriger. Lencphalopathie peut saccompagner de troubles de la vigilance allant jusquau coma profond. En cas de troubles de la conscience, la prise en charge consiste essentiellement prvenir linhalation du contenu gastrique par la mise en place dune sonde nasogastrique et la position demi-assise (intubation et la ventilation assiste peuvent tre ncessaires).

Traitement de lascite: - Repos au lit - Traitement diurtique: Spironolactone : 75 mg/j (augmentation progressive des doses jusqu 300 mg/j en fonction de la rponse mesure par la perte de poids) Furosmide avec doses initiales de 40 80 mg/j augmenter jusqu 120 mg/j (dans un second temps si pas de rponse la spironolactone) CI : insuffisance rnale, hyponatrmie svre < 125 mmol/l, hyperkalimie, sepsis, encphalopathie, hmorragie Rgime : rgime hyposod (2 3 g de sel par jour). restriction hydrique : 1000 ml par jour, voire plus stricte si hyponatrmie.

Prise en charge de linfection du liquide dascite Linfection du liquide dascite survient chez 10 30 % des malades hospitalizes avec une ascite cirrhotique. Elle peut se manifester par : une fivre ; des douleurs abdominales ; une diarrhe ; une hyperleucocytose ; une encphalopathie; Le diagnostic repose sur la ponction exploratrice dascite qui montre un taux de polynuclaires neutrophiles suprieur 250/mm3. Les germes le plus souvent en cause sont des entrobactries. Linfection du liquide dascite risque dinduire une encphalopathie, une insuffisance rnale ou un sepsis grave avec une hypotension.

Prise en charge de linfection du liquide dascite Le traitement repose sur ladministration dantibiotiques et une perfusion dalbumine. Les schmas suivants sont recommands : cfotaxime, 1 g 4/j IV ; amoxicilline-acide clavulanique, 1 g 0,125 g 3/j; ofloxacine, 200 mg/j per os ou intraveineux; La dure du traitement est de 5 7 jours. Il est indispensable de vrifier lefficacit du traitement par une seconde ponction exploratrice 48 heures. Cette ponction doit montrer une diminution dau moins 50 % du taux de polynuclaires neutrophiles. Lalbumine doit tre administre la dose de 1,5 g/kg le premier jour, puis 1 g/kg le troisime jour.

Prise en charge du syndrome hpatornal


Le syndrome hpatornal correspond une insuffisance rnale de type fonctionnel. Le syndrome hpatornal sobserve le plus souvent chez des malades qui ont une insuffisance hpatique svre (taux de prothrombine < 50 %) et une ascite rfractaire.

Il se manifeste par: - oligurie - augmentation de la cratininmie - augmentation de lure -natriurse effondre


Le pronostic du syndrome hpatornal est mauvais avec une esprance de vie de quelques semaines. Les drivs de la vasopressine (terlipressine) et la noradrnaline sont le seul traitement pharmacologique dont lefficacit soit dmontre au cours du syndrome hpatornal(benefice). La transplantation hpatique est le seul traitement durablement efficace.

Orientation vers la transplantation La transplantation hpatique reste le seul traitement radical et durable en cas de IHC et sans possibilit damlioration des fonctions hpatiques par un traitement spcifique.
Les principales complications qui doivent conduire envisager une transplantation sont : une insuffisance hpatique svre avec une diminution du taux de prothrombine au-dessous de 50 % un ictre ; une ascite rfractaire ; une infection du liquide dascite ; des pisodes rpts dencphalopathie ; une encphalopathie chronique ; des pisodes rpts dhmorragie digestive malgr un traitement adapt;

Orientation vers la transplantation Le principales contre-indications la transplantation sont laffection extrahpatique grave, non traitable et qui constitue un risque opratoire notable, des troubles psychologiques ou psychiatriques qui compromettraient le suivi.

Les principaux lments indiquant un mauvais pronostique sont :


TP infrieur 10 % diminution des transaminases une bilirubine totale suprieure 300 mol/l diminution du volume du foie un pH sanguin infrieur 7,3 une hypoglycmie infrieure 4 mmol/l ncessitant des apports croissants en glucose une insuffisance rnale ne rpondant pas au remplissage coma hpatique de grade 2 ou 3

Facteurs pronostiques
# En labsence de traitement et/ou de transplantation hpatique, lIHC est greve dune mortalit de 70 % chez lenfant # la diffrence de ladulte, tous les enfants en IHC ne font pas obligatoirement une encphalopathie mais peuvent cependant dcder # Les risques de dcs sont toutefois plus levs chez les enfants qui dveloppent une encphalopathie hpatique.