Definicin:

Herida:
Solucin de continuidad en un tejido. Ya sea causada por traumatismo o intervencin quirrgica.

Cicatrizacin:
Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo, fibrosis o por regeneracin de los propios tejidos afectados. Proceso curativo y de reparacin de una herida que da como resultado una cicatriz.

Importancia:
Conocer su tratamiento es fundamental para cualquier cirujano. Existen en todo acto quirrgico. Frecuente consulta de emergencia. Cosmtica. Funcional. Evitar complicaciones.

Delimitacin del tema:

Definicin. Importancia. Resea histolgica. Fuerzas de tensin en los tejidos. Respuesta del tejido a la lesin y su FSP. Objetivo del cirujano. Clasificacin de heridas. Factores que influyen en la cicatrizacin. Tipos de cicatrizacin. Complicaciones.

Resea histolgica
LA PIEL:
Est formada por tres capas: epidermis dermis tejido celular subcutneo.

Fuerza del tejido

Tejido:
grupo o capa de clulas con grado de especializacin similar. Los diferentes tejidos del cuerpo tienen diferentes caractersticas. Fuerza de tensin.
(carga x rea)

Fuerza de ruptura.
(carga , que produce una herida)

 A diferencia de los organismos inferiores en la escala filogentica que cicatrizan por regeneracin, en el hombre la cicatrizacin se lleva a cabo mediante una sucesin organizada y compleja de procesos celulares y bioqumicos: Inflamacin, Epitelizacin, Granulacin y Fibroplasia

Respuesta del tejido a la lesin.

Respuesta inflamatoria.

Fase proliferativa. Angiognesis Fibroplastia. Contraccin de la herida.

Remodelacin.

Fase inflamatoria
1 a 5 das.
Aflujo de clular. Fibroblastos, leucocitos. Extravasacin de clulas sanguneas. Liberacin de citoquinas y mediadores
(IL1,2 6; TGF beta, etc).

Secrecin de factores de crecimiento

(PDGF, VEGF, TNF, INF alfa y beta):

Mitognesis. Quimiotaxis. Activacin de la cascada de coagulacin.

Fase inflamatoria.
Formacin de cogulo de fibrina.

Plaquetas:
Activacin, adhesin y agregacin . Liberacin de fibrinogeno, fibronectina y F. WV, ADP, Txa2,etc. Formacin de tapn plaquetario. Uso de AAS y la trombocitopenia altera estos procesos.

Fase inflamatoria.
Aflujo de leucocitos.
Rol principal de los neutrfilos.(pocos das) La contaminacin prolonga su presencia. Neutropenia= prolongacin de cicatrizacin.

Monocitos, macrfagos:
Secrecin de factores de crecimiento. Fagocitosis. Induccin a la Angiognesis. Formacin de tejido de granulacin.

Fase proliferativa.
5 a 14 das. Reepitelizacin. Angiognesis. Fibroplastia. Contraccin de la herida.

Reepitelizacin
Existe en los epitelios. Migraciones celulares. Colgeno tipo 3 y 4. laminina. Rol de los fibroblastos. Rol de factores de crecimiento.(TGF b). En vez de reepitelizacin, se puede producir fibrosis, cuando existe excesiva produccin del colgeno.

Angiognesis
Proceso de neovascularizacin. Migracin de clulas endoteliales. Mltiples factores de crecimiento y quimiotacticos. TGF y , VEGF, PDGF. Proliferacin de nuevos vasos. Aumento del aporte de oxgeno y nutrientes. Hipoxia: estmulo para sntesis de colgeno. TGF B.

Fibroplastia
Formacin de tejido de granulacin.
Constituido por vasos neoformados y fibroblastos.

Formacin de una matriz de fibronectina (soporte). Rol principal del fibroblasto:

Produccin de colgeno. Secrecin de sustancias de la matriz. Contraccin de la herida (transformacin a miofibroblastos)..

Anoxia y falta de vit c, altera la sntesis de colgeno y formacin de la matriz.

Contraccin de la herida
Depsito de suficiente colgena para poder resistir la tensin normal. Existen fuerzas contrctiles en el tejido de cicatrizacin. Protenas contrctiles de los miofibroblastos. Se alinean siguiendo las lneas de tensin. Duracin de esta fase varia segn el tejido (a partir de los 14 das). Rol de la Fibronectina y el colgeno. Su magnitud, depende del numero de fibras de colgeno y del tamao de la herida.

Contraccin de la herida
En esta fase el tamao de la herida puede disminuir hasta en un 40%.
En algunas heridas, por su extensin o su localizacin anatmica, la contractura cicatrizal no es deseable.

Se evita colocando injertos (de piel), o con tcnicas quirrgicas adecuadas para evitar la prdida de funcin del tejido (estenosis).

Fase de modelado
Degradacin de sustancias en exceso de la matriz. Cambios en la matriz del tejido. La cantidad de fibras de colgeno llegan a su mximo (3sem). Al mes de la injuria la resistencia del tejido es de un 40%. Su mximo de recuperacin : 70 al 90% aprox. dependiendo del tejido.(resistencia del tejido).

Fase de modelado
El colgeno tipo 3 es substituido por el tipo 1. Colagenasas Duracin de 1 ao o mas. Cambios en la orientacin de las fibras de la cicatriz. Quedando paralelas a las lneas de tensin. Disminuyen las molculas de agua y glicosaminoglucanos. Todas las colagenasas necesitan del ion calcio para funcionar.

Rol del macrfago en la cicatrizacin.

Objetivo del cirujano

Mantener los tejidos lesionados en aposicin. Utilizacin medios mecnicos de ser necesario. Seleccin de materiales adecuados. Decidir si cerrar o dejar abierta una herida. Evitar complicaciones.

Ya sea en una ciruga electiva o en un procedimiento de urgencia, el objetivo es el mismo: Cerrar la herida.

Tipos de heridas
Heridas limpias(75%). Heridas limpias-contaminadas. Heridas contaminadas. Heridas sucias e infectadas.

Heridas limpias
75% En general electivas. No tiene propensin a infectarse. Se cierran por unin primaria. Tcnica asptica. No se deja drenaje. No se llega a cavidad orofarngea, tractos respiratorio, digestivo, genitourinario.

Heridas limpias contaminadas

En estas heridas existe contacto con la flora habitual normal de los tractos. Riesgo de infeccin. Apendicectoma , cirugas vaginales . Tracto orofarngeo, respiratorio, digestivo, genitourinario o biliar ,etc.

Heridas contaminadas
Heridas traumticas. Laceraciones. Fracturas expuestas. Heridas penetrantes. Existe salida de contenido ,de algn tracto: gastrointestinal, biliar, genitourinario (orina).

Heridas sucias e infectadas

Son heridas muy contaminadas o infectadas por traumatismos, cirugas o lesiones previas. Vsceras perforadas. Abscesos. Heridas traumticas, con tejidos desvitalizados, o material extrao. Una herida contaminada se puede infectar en menos de 6 horas.

Factores que influyen en la cicatrizacin de las heridas

Edad del paciente. Obesidad. Estado nutricional del paciente. Deshidratacin y trastornos electrolticos. Aporte sanguneo al sitio de la herida. Respuesta inmunolgica del paciente.

Factores que influyen en la cicatrizacin de las heridas

Presencia de enfermedades crnicas. Presencia de neoplasias . Presencia de infecciones localizadas. Corticosteroides. Inmunosupresores. Quimioterapia, radioterapia Uso de determinadas hormonas.

Principios quirrgicos
Mantener tcnica asptica y estril para prevenir la infeccin. Manipular con suavidad los tejidos favorece una cicatrizacin mas rpida. Mantener una buena hemostasia, para evitar hematomas. Mantener los tejidos hmedos.

Principios quirrgicos
Eliminacin de tejidos desvitalizados y cuerpos extraos. Utilizar material de sutura que produzca menos injuria y menor reaccin tisular en el tejido. Eliminacin del espacio muerto en la herida. Cierre con suficiente tensin. Inmovilizacin de la herida (reposo).

Tipos de cicatrizacin

Tipos de cicatrizacin
Por Primera Intencin.- Es una forma de
cicatrizacin primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas. Este proceso requiere de las siguientes condiciones:

Ausencia de infeccin de la herida, Hemostasis, Afrontamiento correcto de sus bordes, Ajuste por planos anatmicos de la herida durante la sutura.

Tipos de cicatrizacin
Por Segunda Intencin.sta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulacin bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retrada y antiesttica. Por lo general ocurre cuando hay prdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o tambin cuando existe un compromiso infeccioso en la herida.

Tipos de cicatrizacin
Cicatrizacin por Tercera Intencin.
As denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulacin, con una sutura secundaria.

Tipos de cicatrizacin
Cicatrizacin por Cuarta Intencin.Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de

injertos cutneos.

Manejo inicial de una herida

Todo depende de la herida, Detener la hemorragia Lavar muy bien el sitio de la lesin con SF y jabn. Aplicar un antisptico local, tipo ISODINE o tipo clorhexidina. Jams se debe aplicar alcohol.

Cundo se debe suturar o dejar abierta una herida?

Suturar:
Cuando la herida es muy profunda y cuando esta se encuentre en condiciones aspticas .

Dejar abierta :
Cuando se encuentra algn tipo de contaminacin. Cuando existe una gran brecha.

Como es una curacin ideal de la herida?

Tcnica asptica estricta Remover el tejido muerto. NO USAR CITOLITICOS ( OH - YODO). Curaciones peridicas.

Complicaciones
Formacin deficiente de cicatriz Formacin excesiva de componentes de la reparacin Aparicin de contracturas.

Complicaciones
Formacin insuficiente de tejido de granulacin: 2 complicaciones: Dehiscencia de la herida (por aumento de la tensin). Ulceracin ( falta de vascularizacin).

Complicaciones
Formacin excesiva de elementos que intervienen en la reparacin:
Queloides o cicatrices hipertrficas.
Por acumulo excesivo de colgeno. Predisposicin individual. Mas frecuente en la raza negra. Los mecanismos no estn bien aclarados.

Complicaciones
Formacin excesiva de elementos que intervienen en la reparacin:
Granulacin exuberante:
Formacin excesiva de tejido de granulacin. Impide reepitelizacin.

Complicaciones
Formacin excesiva de elementos que intervienen en la reparacin:
Desmoides o fibromatosis agresivas:
Proliferacin exuberante de fibroblastos y de tejido conjuntivo.

Complicaciones
Contractura:
Es una retraccin exagerada de la herida y los tejidos circundantes. Dan compromiso funcional y esttico. Frecuente en : palmas de manos , planta de pie, regin anterior del trax. Quemaduras graves.

Complicaciones
Infeccin:
Complicacin severa. No cerrar una herida contaminada. Origen bacteriano mixto, en gral. Se debe realizar cultivos. Debridamiento e higiene de la herida. Tratamiento antibitico adecuado

 Infeccin.
1. Cavidad cerrada. 2. Agente infeccioso. 3. Husped susceptible. El tratamiento debe ser dirigido al agente, segn contexto de la herida.

 Bibliografa:
Patologa funcional y estructural, Robbins. Ciruga general, Sabiston. Ciruga, Michans. Procedimientos quirrgicos de Marfan. Manual de cierre de heridas de Ethicon. Sciencephoto library.

 Muchas gracias